Uma fístula anal é uma fístula formada pela redução gradual da cavidade do pus após um abcesso perirectal ter sido quebrado ou incisado e drenado. É também conhecida como fístula anal e fístula hemorroidária. É geralmente composto por uma abertura interna primária, uma fístula e uma abertura externa secundária. Caracteriza-se principalmente por pus localizado, caroços, dor e prurido, mas na fase inflamatória aguda e em fístulas crónicas complexas, podem ocorrer sintomas sistémicos tais como febre, anemia, emaciação e perda de apetite.
Patogénese
A fuga anal é causada por humidade, calor, estagnação e toxicidade, e mau fluxo sanguíneo.
Manifestações clínicas
1) Sintomas Repetidos episódios de inchaço e dor perianal, fluxo de pus e febre durante a inflamação aguda.
2. exame local Exame visual revela a forma, posição e descarga da abertura externa. Uma fístula anal superficial pode ser apalpada à volta do ânus com um nódulo duro em forma de corda e o seu percurso. Os orifícios internos, depressões e nódulos podem ser palpados na palpação rectal; a função do esfíncter anal pode ser avaliada em geral.
Testes complementares
1. exame da sonda Exploração preliminar da fístula.
2. anorectoscopia Utilizada em conjunto com peróxido de hidrogénio ou cloreto de metileno para determinar inicialmente a localização da abertura interna.
3. fistulografia Um agente de contraste como a pantopamina pode ser utilizado e é particularmente útil para o diagnóstico de fístulas anais complexas.
4. ultra-sons endorretais Para observar o curso da fístula, a abertura interna e para determinar a relação entre a fístula e o esfíncter.
5. a TC ou RM é utilizada para o diagnóstico de fístulas anais complexas e pode mostrar melhor a relação entre a fístula e o esfíncter.
Classificação das fístulas anais
1. classificação doméstica
(1) Fístula anal baixa
Fístula anal simples baixa: a abertura interna é na fossa de safena anal e apenas uma fístula passa pela parte subcutânea ou superficial do esfíncter externo e comunica com a pele.
Fístula anal de baixa complexidade: duas ou mais aberturas internas ou externas, com uma passagem da fístula pela parte inferior ou superficial da pele do esfíncter externo.
(2) Fístula anal alta
Fístula anal alta simples: orifício interno na fossa de safena anal, com apenas um tracto de fístula, que viaja acima da camada mais profunda do esfíncter externo.
Fístula anal de alta complexidade: dois ou mais orifícios externos, ligados ao orifício interno por uma fístula ou com uma cavidade ramificada, com o tubo principal passando por cima da camada mais profunda do esfíncter externo.
2. classificação dos paks
A classificação das fístulas anais depende da relação entre a fístula e o esfíncter anal e está dividida em tipos interesfinctéricos, transesfinctéricos, supraesfinctéricos e extraesfinctéricos. Uma fístula é considerada complexa quando atravessa mais de 30% a 50% do esfíncter externo (alto interesfincter, supraesfincter, esfíncter externo), uma fístula anterior feminina, fístulas múltiplas, fístulas recorrentes, ou uma fístula com incontinência anal que pode causar incontinência anal após o tratamento.
Diagnóstico diferencial
As fístulas anais precisam de ser diferenciadas das vias sacrais anteriores, abcessos sacrais rompidos, osteomielite sacrococcígea rompida, teratomas sacrococcígeos e quistos sacrococcígeos com ulceração externa secundária à infecção, fístulas uretrais perineais, tuberculose óssea sacrococcígea e glândulas sudoríparas purulentas. Fístula anal e abcesso perianal são duas fases no desenvolvimento de uma única doença, uma fase crónica de inflamação. Portanto, o diagnóstico diferencial da fístula anal pode ser feito com referência aos abcessos perianais.
Tratamento
1. tratamento interno
(1) Tipo de infusão de calor húmido
Sintomas: fluxo de pus perianal, pus grosso, inchaço e dor anal, vermelhidão e ardor locais, sede, dispareunia, urina vermelha curta, corpo pesado. A língua é vermelha com um revestimento amarelado e o pulso é rigoroso.
Tratamento: Eliminação de calor e toxinas desintoxicantes, remoção de humidades e diminuição do inchaço
Radix Dioscorea Z e Wu Wei Desinfectant Drink plus redução
Dioscorea Z 15 g Coix Seed 30 g Poria 15 g Slippery Rock 30 g Dan Pi 15 g Ze Di 15 g Tong Cao 6 g Huang Bai 12 g Jin Yin Hua 15 g Wild Chrysanthemum 15 g Dandelion 15 g Zi Hua Di Ding 15 g
Medicina herbácea chinesa comummente utilizada: cápsulas Yi Qing
(2) Fogo e veneno
Sintomas: Inchaço repentino e dor à volta do ânus, aumentando continuamente; acompanhada de frio cruel, febre, obstipação, urina curta, vermelha e inchada, dor evidente ao toque, textura dura e superfície ardente. A língua é vermelha, o pêlo é fino e amarelo, e o pulso é contado.
Tratamento: Limpar o fogo e desintoxicar a toxina, dispersar a estase sanguínea e dispersar os nós.
Fórmula: Wu Wei Disinfectant Drink combinado com Xian Fang Livestrong Drink, mais redução
Jin Yin Hua 10 g Crisântemo selvagem 10 g Dente-de-leão 10 g Zi Hua Di Ding 10 g Dahurica 10 g Boswellia 10 g Myrrh 10 g Soapberry 10 g Andrographis 10 g Gui Wei 10 g Red Peony 6 g
Medicina herbácea chinesa comummente utilizada: Rhizoma Huang Wan
(3) Evidência de deficiência do direito e do mal
Sintomas: Fluxo intermitente de pus à volta do ânus, pus fino, pele baça na abertura externa, fístula a apodrecer e a sarar, dor vaga no ânus; pode ser acompanhada de fadiga e fraqueza. A língua é pálida com revestimento fino e o pulso é húmido.
Tratamento: Tonificar o Qi e Sangue, tonificar o revestimento do forro, e desinfectar o veneno.
Radicals: Tuoli Desinfecção San Plus Redução
Ginseng 15 g Chuanxiong 10 g Radix Angelicae Sinensis 10 g Radix Paeoniae Alba 15 g Atractylodes Macrocephalae 15 g Yinhua 10 g Poria 15 g Angelicae Dahuricae 10 g Soapberry 15 g Licorice 6 g Radix Platycodon 6 g Radix Astragali 10 g
Medicina herbal chinesa comummente utilizada: Dez comprimidos perfeitos de Tónico Óptimo
(4) Evidência de deficiência de líquido Yin
Sintomas: ulceração perianal, depressão da abertura externa, fístula subterrânea, muitas vezes sem cordas duras a serem recuperadas, pus fino; pode ser acompanhado de fluxos quentes e suores nocturnos, coração irritável e boca seca. A língua é vermelha, com pouco revestimento e um pulso fino.
Tratamento: Yin nutritivo e calor de limpeza
Radix: Artemisia annua e sopa de unhas de tartaruga com redução
Artemisia annua 6 g de prego de tartaruga 15 g de terra bruta fina 12 g Zhi Mu 6 g Dan Pi 9 g
Medicina tradicional chinesa comummente utilizada: Zuo Gui Wan
2. tratamento externo
(1) Método de fumigação: um método simples e fácil após cirurgia de fístula anal. O facto real é que poderá obter muito mais do que apenas alguns destes. Depois de curada a ferida, 10% de água salgada com uma pequena quantidade de água com pimenta pode ser utilizada num banho de sitz.
(2) Método de curativo: os medicamentos utilizados dependem todos da situação cirúrgica, utilizando Jiu Yi Dan, creme de óleo vermelho, Qing Dai San, e Sheng Jiuxiang San e outras linhas de medicina embutidas nas várias fases da ferida, para desempenhar um papel no levantamento do pus e na remoção da podridão, limpando o calor e desintoxicando, e gerando músculo e fechando a ferida para ajudar a cicatrização da ferida.
3.Surgery
A cirurgia é o principal tratamento para a fístula anal. Devem ser utilizados diferentes métodos cirúrgicos, dependendo do tipo e gravidade da fístula.
Princípios cirúrgicos
(1) O tratamento correcto da abertura interna infectada é a chave para uma cirurgia bem sucedida.
(2) Para condutas localizadas abaixo do anel rectal do canal anal ou passando 1/3 do caminho abaixo do anel rectal, é utilizada uma incisão.
(3) O método de pendurar para a rede localizada acima do anel anorectal ou através dos 2/3 superiores do anel rectal.
(4) Tratamento adequado da ferida para permitir uma drenagem desobstruída e prevenir a pseudo-cura.
(5) Se a fístula profunda passar acima do anel anorrectal e o anel anorrectal não for fibrótico, a fístula nunca deve ser cortada de uma só vez, e também é proibido cortar o esfíncter em dois lugares todos de uma só vez abaixo do anel anorrectal para evitar a incontinência anal.
(1) Terapia com fio suspenso: Actualmente, são utilizadas bandas de borracha em vez de fios de seda, o que pode encurtar o curso do tratamento e reduzir a dor pós-operatória. Selecção racional dos fios de corte e drenagem.
Primeira fase de corte e suspensão: adequado para fístulas anais altas envolvendo a maior parte do esfíncter anal externo acima da parte superficial.
Linha de corte de segunda fase: para fístulas com cavidades residuais difíceis, ou onde são necessárias cirurgias secundárias e drenagem pós-operatória.
Conexões de drenagem a longo prazo: para pacientes com fístulas transesfinctéricas elevadas de Crohn para prevenir a formação de abscessos recorrentes e manter a função anal.
Drenagem a curto prazo: Embora a drenagem a curto prazo tenha sido clinicamente relatada como sendo eficaz no tratamento de fístulas anais, com preservação completa do músculo do esfíncter e sem causar incontinência anal, deve ser utilizada com precaução devido à sua elevada taxa de recorrência.
(2) Terapia incisional: para fístulas anais simples e fugas anais complexas de baixo grau. A incisão é preferível à fistulotomia, enquanto que a fistulotomia é mais invasiva e demora mais tempo a sarar; para fístulas anais altas, a incisão deve ser combinada com terapia com fios para evitar a incontinência anal.
(3) Punção da aba mucosa: para pacientes com fístulas anais altas com orifícios internos claros e sem infecção grave, e para mulheres com fístulas anais anterolaterais.
Uma combinação orgânica de incisão, colocação aberta, suspensão e sutura também pode ser utilizada clinicamente para reduzir o trauma.
(4) Mudanças de penso pós-operatórias: a ferida deve ser cuidadosamente observada durante as mudanças diárias de penso para verificar a existência de cavidades sinusais mortas, a natureza das secreções, a permeabilidade da drenagem e o crescimento da granulação. Para condutas estreitas a drenagem deve ser bloqueada até à base para permitir que a granulação cresça a partir da base. Quando há muita descarga da ferida com tecido necrótico, é aconselhável aplicar um penso húmido com gaze antibacteriana e mudar para tiras de gaze vaselina para proteger a ferida quando a granulação se torna fresca. Se a ferida for profunda, enxaguar com peróxido de hidrogénio para evitar infecção anaeróbia. As feridas com aderências existentes devem ser separadas rapidamente; as feridas com um aumento súbito da descarga devem ser alertadas para a presença de um tubo brônquico e exploradas se necessário. As feridas pós-operatórias para fístulas anais de alta complexidade são normalmente muito profundas e grandes. A gaze que enche a cavidade durante a primeira mudança seca frequentemente e agarra-se ao trauma, causando dores fortes quando é removida. Os pacientes devem manter o intestino aberto após a cirurgia. Se ficar constipado após a cirurgia, causa frequentemente hemorragia da ferida e agrava a dor. Para prevenir a obstipação, podem ser tomados laxantes como as cápsulas moles de sementes de cânhamo.
4.Other terapias
(1) Método de entupimento adesivo: Para fístula anal simples não-inflamatória, o método de entupimento com cola de fibrina é viável, que tem a vantagem de não danificar os esfíncteres, não afecta a função anal e é fácil de operar, mas a taxa de recorrência é elevada.
(2) Gestão de pacientes especiais
Fístula da doença de Crohn: tentar tratá-la de forma conservadora em paralelo com o tratamento sistémico. As fístulas de Crohn assintomáticas não requerem tratamento; as fístulas de Crohn de baixo nível são tratadas por fistulotomia; as fístulas de Crohn complexas podem ser tratadas paliativamente com drenagem a longo prazo através de fios pendurados, e a abertura interna pode ser fechada empurrando uma aba de mucosa se a mucosa rectal for em grande parte normal.
Fístula anal tuberculosa: tratamento sistémico anti-tuberculose (isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, etc.) combinado com o uso local de fitoterapia chinesa (incluindo cremes de ervas e banhos de sitz), os principais medicamentos são: cipreste, comfrey, cavalinha, ginseng amargo, dahurica, angélica, alúmen ku. As fístulas superficiais são o pilar principal e têm o potencial de curar espontaneamente, sem o que a incisão é uma opção.
Princípios de encaminhamento
1. se o diagnóstico for desconhecido e for necessária mais fistulografia, ultra-som endoretal, TAC ou ressonância magnética num hospital de nível superior.
2. se a cirurgia for o principal tratamento da fístula anal, ou se tal não for possível devido às condições, o encaminhamento deve ser feito em tempo útil.
A maioria das fístulas anais são sequelas de feridas de cancro anal e devem ser tratadas com cirurgia precoce e medicamentos anti-inflamatórios e antibacterianos normalmente utilizados, tais como antibióticos de largo espectro, metronidazol e sulfonamidas.