Observar os resultados clínicos do tratamento de fístulas anais altas sob a orientação da teoria das colaterais em três fases. Métodos Os pacientes com fístulas anais altas que foram hospitalizados de 2007 a 2010 foram recolhidos e tratados, e os resultados clínicos foram resumidos para proporcionar uma discussão aprofundada sobre o diagnóstico e tratamento das fístulas anais altas. Os resultados foram resumidos e os resultados clínicos foram discutidos em profundidade. Resultados Dos 139 pacientes tratados, 132 (95,0%) foram curados de uma só vez. 7 pacientes (5%) foram tratados com dilatação e drenagem devido a uma drenagem deficiente da ferida numa fase posterior.
O tempo médio de cicatrização foi de 52 dias. Todos os pacientes não tiveram nenhuma alteração na função anal antes e depois da cirurgia, e não houve fugas de ar ou fluidos. Conclusão O tratamento de fístulas anais elevadas sob a orientação da teoria das garantias a três níveis foi eficaz.
A fístula anal alta é uma das doenças difíceis na anorectologia. É responsável por cerca de 1,67%-3,6% das doenças anorretais na China e cerca de 8%-25% em países estrangeiros [1]. Os seus métodos de tratamento são numerosos e a sua eficácia é incerta. O nosso departamento tratou 139 pacientes com resultados positivos, utilizando a doutrina das garantias em três fases como guia. Resume-se como se segue.
1. dados e métodos
1.1 Informação geral
Cento e trinta e nove pacientes, 92 homens e 47 mulheres, sendo o mais velho de 75 anos e o mais novo de 16 anos, com uma idade média de 43 anos. 5 anos, com a história mais longa de 30 anos e o mais curto de 1 semana, com uma média de 45 dias, foram seleccionados para frequentar a nossa ala anorectal de 1 de Janeiro de 2007 a 31 de Dezembro de 2010 para fístula anal alta. A história mais longa foi de 30 anos e a mais curta foi de 1 semana, com uma média de 45 dias. 35 casos de fístulas simples altas (invadindo apenas o canal anal anterior profundo ou posterior profundo) (nenhum caso neste grupo invadiu o canal anal anterior profundo).
Houve 94 casos de fístulas complexas de alto grau (invadindo dois ou mais do canal anal anterior profundo, canal anal posterior profundo, puborectalis lateral, recto posterior e recto pélvico). Em alguns pacientes, as lesões invadiram o espaço cirorrectal, o espaço superficial posterior do canal anal, o espaço superficial anterior do canal anal, e mesmo a área perineal anterior ao mesmo tempo que os espaços acima mencionados. Foram excluídos os pacientes com invasão do espaço colorrectal apenas.
1.2 Métodos
1.21 Abordagem cirúrgica
Após anestesia bem sucedida (anestesia lombar ou geral), o campo cirúrgico é exposto numa posição de litotomia, a área local é rotineiramente desinfectada, são colocadas toalhas esterilizadas, e o canal anal e o recto inferior são desinfectados. Depois, a fenda e a extensão da invasão da fístula e a abertura interna primária são cuidadosamente examinadas pela palpação dos dedos. Se o orifício interno primário estiver na posição mediana posterior, é feita uma incisão radial no lado mediano posterior do ânus, ou no lado mais severo se a lesão invadir ambos os lados da área perianal.
É feita uma incisão gradual ao longo do esfíncter anal externo para alcançar a fístula, abrindo todos os espaços intersticiais invadidos pela fístula e removendo o tecido necrótico. Se a fístula invadir o espaço pélvico-rectal, o músculo pubococcígeo é cortado para facilitar a drenagem. É importante notar que a fístula invade o espaço pélvico-rectal a partir do espaço posterior profundo do canal anal de duas maneiras: primeiro, através do espaço entre o músculo pubococcígeo e o músculo iliococcígeo, e segundo, entre o músculo puborrectal e o músculo pubococcígeo. Ao cortar o músculo pubococcígeo, o primeiro é cortado de fora para dentro, quando se deve ter cuidado especial para não ferir o músculo puborectalis, e o segundo é cortado de dentro para fora.
Se a fístula invadir os espaços laterais do músculo puborectalis de ambos os lados e se espalhar atrás da sínfise púbica, deve ser feita uma incisão apropriada às 10 e/ou 2 horas para drenar a fístula. Se a conduta da fístula se espalhar para além do espaço perirectal, também deve ser feita uma incisão apropriada para drenar a conduta no local apropriado. A incisão é então alargada fora do ânus para permitir uma drenagem adequada.
A fístula é então sondada através da abertura interna primária entre o músculo puborectalis e o esfíncter anal superficial (ou profundo) externo, o músculo esfíncter superficial (ou profundo) é cortado, o ligamento caudal é cortado, o espaço do canal anal posterior profundo é totalmente exposto, a parte inferior da pele do esfíncter externo e o esfíncter interno são preservados, uma tira de borracha é introduzida com a sonda e é aplicado um fio de suspensão solto. Se houver uma abertura interna ulcerada (abertura interna secundária) na parede do espaço rectal pélvico ou espaço rectal posterior, a fístula é então suturada de forma solta, ou seja, suturada em secções.
Se a fístula estiver localizada no canal anal anterior profundo, é feita uma incisão radial centrada no ânus para expor completamente o canal anal anterior profundo, e depois o canal ao ânus é explorado e tratado com um fio suspenso solto. Se houver fístulas que se estendam através da linha média anterior até ao lado oposto, deve ser feita uma incisão para as drenar. Após a operação, a ferida foi preenchida com gaze de óleo em pó vermelho e enfaixada com pressão.
1.22 Gestão pós-operatória
Após a operação, as fezes podem ser passadas 24 horas mais tarde. Depois das fezes, usar 1 pacote de pasta de fumigação de hemorróidas Jin Xuan num banho sitz com água, 2 vezes/dia, e gaze de óleo vermelho em pó (auto-preparada) com creme de hemorróidas Ma Ying Long para mudar de penso, 2 vezes/dia. Diosmin 1,5g/dose, 2 vezes/dia, por via oral, após 3 dias mudar para 1g/dose, 2 vezes/dia. Combinar com antibióticos ocidentais para prevenir e controlar a infecção. Para a dor, é dada uma analgesia imediata.
Em caso de retenção urinária, acupressão (Zhongji, Guanyuan) ou compressas quentes ou injecção de Neostigmine 1mg no ponto de Sanli ou cateterização do pé. Se houver hemorragia, parar imediatamente a hemorragia ou aplicar o pó de Panax notoginseng no exterior. Se a obstipação estiver presente, usar Shan Zhu Yun Yin Wan 9g 3 vezes/dia por via oral, ou usar ervas chinesas internamente, conforme indicado. 1.23 Precauções
O esfíncter anal, ou seja o separador apical, deve ser protegido o mais possível durante a operação, e o músculo puborrectal não deve ser danificado enquanto não houver úlcera na parede intestinal do espaço rectal pélvico ou no espaço rectal posterior (abertura interna secundária). Se a fístula estiver profundamente atrás do canal anal, é importante identificar quaisquer cavidades de pus ao longo do músculo puborrectal lateral, do espaço rectal posterior, ou do espaço rectal pélvico de cada lado, e se assim for, é importante fazer uma incisão e drenagem adequadas.
Se houver cavidades de pus a invadir o espaço rectal posterior e o espaço rectal pélvico de ambos os lados, a parede intestinal também deve ser cuidadosamente explorada para as úlceras e, em caso afirmativo, devem ser costuradas. Se a fístula estiver no canal anal anterior profundo, é importante notar se existe uma cavidade de pus que se estende através do canal anal anterior superficial até ao lado oposto e, em caso afirmativo, drená-la através da contraparte. Ao mudar o penso após a cirurgia, não se esqueça de prevenir a pseudo-cura por menos de uma semana, e se assim for, trate-o prontamente. Ao mudar o penso, não se esqueça de prestar atenção ao crescimento profundo da incisão.
O tecido do qual a tira de borracha é pendurada deve ser incisado cerca de duas semanas após a cirurgia para facilitar a drenagem. Durante o processo de cura, devem ser tomadas medidas para abrandar o crescimento da incisão extra-anal tanto quanto possível, a fim de evitar uma drenagem deficiente da incisão profunda.
1.3 Critérios para julgar a eficácia
Cicatrização: encerramento completo das aberturas internas e externas da fístula, reparação completa das feridas abertas, bom crescimento da pele, nenhuma recorrência durante o seguimento de seis meses; ineficaz: nenhum encerramento das aberturas internas e externas, feridas dolorosas, ainda descarga do canal ou recorrência dentro de 3 meses[2].
2. resultados
139 pacientes foram curados de uma só vez em 132 casos, representando 95,0%. 7 pacientes, representando 5%, foram tratados com dilatação e drenagem devido a uma drenagem deficiente da ferida numa fase posterior, e a taxa de cura secundária foi de 100%. A maior permanência hospitalar foi de 52 dias e a mais curta de 14 dias, com uma média de 24,5 dias; o maior tempo de cicatrização foi de 206 dias e a mais curta de 45 dias, com uma média de 58,65 dias; três casos de prurido anal pós-operatório estavam provavelmente relacionados com a formação de cicatrizes pós-operatórias. Todos os pacientes não tiveram qualquer alteração na função anal antes e depois da cirurgia, e não houve fuga de ar ou fluidos.
3. discussão
3.1 Questões de diagnóstico
O diagnóstico da fístula anal é actualmente confuso. O Professor Zhang Dongming [3] no seu Pavimento Pélvico e Patologia Anal discute em detalhe tanto o espaço perirectal como os músculos do canal anal. De acordo com a edição de 1994 do Diagnóstico e Critérios Terapêuticos para Medicina Chinesa do Ministério da Saúde (ZY/T001.7-94)[4] e os Critérios de Diagnóstico para Fístula Anal da Sociedade Chinesa de Medicina, Ramo Anal e Intestinal (edição de 2006), são analisadas as fístulas que viajam acima do anel rectal ou acima das camadas mais profundas do esfíncter anal, e os espaços rectal perianal invadidos por fístulas anais altas devem ser o espaço profundo posterior do canal anal, o espaço profundo anterior do canal anal, o espaço rectal profundo, e o espaço perianal mais profundo. O espaço do canal anal anterior profundo, o espaço rectal posterior, e o espaço rectal pélvico.
Uma fístula que invade um destes hiatos é uma fístula simples de alto grau, enquanto uma fístula que invade dois ou mais destes hiatos é uma fístula complexa de alto grau. Em termos de gestão clínica, todas as fístulas nos espaços intersticiais acima mencionados envolvem a intervenção cirúrgica ou a ruptura dos músculos que compõem o anel anorectal – o músculo puborectal, os colaterais cuspidor, e a parte superficial ou profunda do esfíncter anal externo, os colaterais intermediários. Assim, todos envolvem a protecção da função anal.
É portanto cientificamente válido diagnosticar uma fístula em cada um destes interstícios como uma fístula anal alta. Contudo, no caso de uma infecção no espaço cientorrectal, a borda superior da cavidade pus também pode alcançar acima do anel rectal, mas a fístula é formada na parte inferior do esfíncter anal, entre os colaterais basais e a parte superficial, ou seja, os colaterais intermédios, e a fístula é removida sem envolver os músculos que compõem o anel rectal do canal anal.
3.2 Protecção da função do canal anal
A função de contenção do canal anal é conseguida principalmente através dos músculos que rodeiam o canal anal. A teoria dos colaterais triplos de Shafik afirma que o músculo em torno do canal anal está dividido em três colaterais de cima para baixo, nomeadamente a cúspide, os colaterais intermediários e basais, cada um dos quais tem o seu próprio ponto de fixação, orientação do feixe muscular e inervação, e está encerrado na sua própria bainha fascial.
A cúspide e os colaterais intermediários são mais contracteis devido à sua ligação óssea. Os colaterais basais não têm fixação óssea, mas estão localizados directamente debaixo da pele do ânus, sem a intervenção do esfíncter interno, e podem efectivamente fechar o ânus para fins de auto-controlo. Portanto, cada aba pode ser considerada como um esfíncter separado e a auto-regulação anal pode ser mantida por uma única contracção da aba. No entanto, o Prof. Zhang Dongming é também muito céptico quanto à falta de efeito dos danos nos colaterais cuspidor sobre a autoregulação anal. Temos também ampla experiência para provar que o músculo puborrectal dos colaterais cuspidorais não pode ser ferido casualmente.
A função normal do esfíncter anal interno e externo é fundamental para a geração de pressão no recto do canal anal do ponto de vista da pressão no recto do canal anal. “No estado de repouso, aproximadamente 80% da pressão do canal anal é criada pela contracção do tom do esfíncter interno e os restantes 20% pela contracção do tom do esfíncter externo. No caso de contracção activa do esfíncter anal, a pressão do canal anal aumenta significativamente e a pressão gerada é criada principalmente pela contracção do esfíncter externo”.
”O músculo puborectalis desempenha um papel importante no auto-controlo intestinal, e este papel é exercido principalmente através da sua manutenção do ângulo rectal e dos receptores de defecação localizados dentro de si, que são agora geralmente considerados como o centro sensorial do auto-controlo intestinal [8]”. O comprimento da zona de alta pressão do canal anal é também moldado pela tensão do esfíncter anal interno e externo, que é também um reflexo da função normal ou irregular do auto-controlo anal.
A abordagem cirúrgica que concebemos para abcessos perianais elevados protege completamente o músculo puborrectal, e a parte inferior da pele do esfíncter anal externo e o esfíncter interno são tratados com fios pendurados, o que também assegura em grande parte a sua integridade. O que é cortado é a parte superficial e/ou profunda do esfíncter externo que afecta a drenagem da ferida (em alguns casos, a parte profunda do esfíncter externo está ausente [9]). Desta forma, o músculo puborectalis dos colaterais cuspidais é protegido intacto, o ângulo rectal é mantido no seu estado original, e a porção subcutânea do esfíncter anal externo dos colaterais basais e o esfíncter interno são em grande parte preservados intactos devido ao tratamento suspenso.
O comprimento da zona hipertensiva do canal anal e a pressão de repouso do canal anal estavam assim bem protegidos, como evidenciado pelo facto de nenhum dos 139 pacientes ter tido qualquer problema com a função anal após tratamento cirúrgico. Se o abscesso estiver no espaço rectal pélvico, o espaço rectal posterior, uma vez que tenha colapsado no recto, forma uma abertura interna secundária, altura em que o fio suspenso tem de passar através do músculo puborrectal, que é protegido cortando lentamente através do músculo puborrectal utilizando uma técnica de fio suspenso de direcção lenta, e a função de contenção do canal anal do paciente também pode ser bem protegida.
3.3 Questões de concepção da incisão
O desenho da incisão é importante para a drenagem adequada do abcesso, a integridade do canal anal e a estética pós-operatória. É essencial fazer uma incisão radial centrada no canal anal, com menos tecido cutâneo removido e mais tecido adiposo subcutâneo removido, e os canais que levam aos interstícios devem ser desobstruídos de modo a não criar uma tensão incisional excessiva que pode interferir com a drenagem.
Deve-se ter o cuidado de não ferir ou expor o osso caudal ao remover a parte proximal do osso caudal após o corte do ligamento caudal, uma vez que isto pode causar infecção do osso. Ao cortar o músculo pubococcígeo para revelar o espaço pélvico-rectal, é aconselhável cortá-lo de acordo com o tamanho do canal invasor, mais se for grande e menos se for pequeno, sempre em forma de funil, sendo toda a incisão grande por fora e estreita por dentro. Uma incisão cruciforme sem perda de pele é preferível para a drenagem contra-oral.
O tecido adiposo subcutâneo pode ser removido, conforme apropriado, para permitir uma drenagem desobstruída. Além disso, por vezes a fístula estende-se através do espaço submucoso em direcção à submucosa e deve ter-se o cuidado de proteger o músculo puborrectal ao fazer a incisão, e é aconselhável tratar o tecido mucoso por ligação incisional para evitar hemorragias; o método de arame suspenso também pode ser usado quando a cavidade submucosa do pus é evidente, o que também pode evitar hemorragias mucosas. A tensão da pele da incisão principal deve ser dirigida para o exterior para evitar o fechamento interno da ferida durante o crescimento. O método consiste em fazer uma incisão de descompressão na borda da incisão.
3.4 Tratamento pós-cirúrgico
As trocas de curativos pós-operatórios para fístulas anais altas são essenciais para a cura da condição. A primeira questão a notar é a prevenção e eliminação da pseudo-curatrização precoce da ferida, uma vez que é mais provável que o exsudado precoce adira à ferida, e o banho incompleto de doentes dolorosos torna a ferida precoce propensa à pseudo-curatrização, geralmente no prazo de uma semana. Neste momento, deve ser dada especial atenção à verificação com os dedos e, se forem encontradas aderências, estas devem ser abertas no tempo.
Após a ferida ter sido limpa, secar a ferida com uma tira de gaze seca e colocar a tira de drenagem de forma solta para facilitar a drenagem. O exterior da ferida deve ser pressurizado para que o exterior da ferida não cresça demasiado depressa e afecte a drenagem da parte mais profunda da ferida, tornando a operação infrutífera. No passado, costumávamos cortar o tecido ao qual a tira de borracha era presa apertando o fio várias vezes, o que era extremamente doloroso para o paciente. Duas semanas após a operação, o tecido pendurado do elástico foi mecanizado e a incisão directa não tem qualquer efeito sobre a função do músculo incisado.
Neste grupo, utilizámos o método de incisão directa para tratar todo o tecido pendurado no elástico e o doente não mostrou sinais de redução da função anal. A administração oral de Diosmin após a cirurgia melhora a microcirculação local da ferida, reduz a exsudação, elimina o edema do tecido e tem o efeito de promover o crescimento normal da ferida. Jin Xuan Hemorrhoid Fumigation San tem o efeito de limpar o calor e a desintoxicação, aliviando a dor e o inchaço. Após lavagem externa, não só limpa a ferida, como também tem um efeito anti-inflamatório, anti-edema e aliviador da dor. Isto também promove a cura da ferida.