A que devo prestar atenção em relação à escolha do local de incisão para um abcesso na fossa colorrectal?
I. Abcesso perirectal do canal anal
(i) Visão geral.
Os abcessos peri-retal e perirectal referem-se a infecções purulentas agudas dentro dos tecidos moles que rodeiam o canal anal e o recto ou nos interstícios que os rodeiam, e à formação de abcessos. É um processo infeccioso agudo, geralmente uma manifestação de uma fístula anal subjacente, e os abcessos podem ser causados por etiologias específicas e não específicas.
1. as etiologias específicas incluem o seguinte.
(1) Invasão por bactérias estranhas.
(2) trauma.
(3) tumores malignos.
(4) radiação.
(5) Estados hipoimunes.
(6) dermatite infecciosa.
(7) a tuberculose.
(8) Actinomicose.
(9) A doença de Crohn.
(10) Fístula anal.
(11) Cirurgia.
2. pensa-se que o canal anal não específico, abcessos anorretais e fístulas anais são causados pelo bloqueio dos canais do seio anal
(ii) Apresentação clínica.
1. abcesso perianal
Caracterizado por uma massa superficial/tender fora do ânus, toxicidade sistémica ligeira, inchaço localizado, vermelhidão, ternura e sensação de flutuação. Este é o tipo mais comum de abcesso anorretal, representando cerca de 40-48% dos casos, com apenas uma pequena proporção associada a uma fístula anal subjacente.
Tratamento: Os abscessos devem ser drenados rapidamente, a falta de inchaço não é motivo para atrasar o tratamento, e a punção do local do abscesso com uma agulha hipodérmica é um simples teste de diagnóstico. Em casos excepcionais, os antibióticos podem ser utilizados como tratamento adjuvante.
2. abcessos da fossa ciática rectal
Pode apresentar-se como uma massa grande, vermelha, inchada/durosa/tensível na nádega ou pode não ser óbvia, com o paciente a sentir apenas dores intensas, agravadas pelo movimento e defecação, e pode estar associada a sintomas generalizados de toxicidade, tais como desconforto, febre e arrepios, e aumento da temperatura. Este tipo de abcesso é responsável por 20-25% dos casos.
Tratamento: A drenagem adequada do abcesso cientorrectal requer uma incisão o mais perto possível do interior, a 2,5 cm de distância do ânus, não no ponto onde a sensação de flutuação é mais pronunciada, para evitar o próximo passo da fistulotomia, a cavidade do abcesso precisa de ser lavada e uma vez administrados antibióticos, estes devem durar 48 horas.
3. abscesso rectal pélvico
Raro mas importante, o paciente tem poucos sintomas locais de auto-consciência e sintomas sistémicos significativos. Exame: a palpação rectal revela infiltração, pressão, elevação e mesmo flutuação fora da parede anterolateral do recto superior. O diagnóstico baseia-se principalmente na punção para extrair pus e, se necessário, uma ecografia do canal anal para ajudar no diagnóstico.
Tratamento: a incisão é a mesma que para um abscesso de fossa ciática rectal, posicionamento dos dedos indicadores, dilatação adequada da cavidade do pus e do septo, e drenagem.
4. abscesso retrorrecto
Os mesmos sintomas que o abcesso pélvico rectal, o mesmo tratamento que o abcesso pélvico rectal, mas a sua incisão é mais orientada para posterior.
5.High abscesso intermuscular
Localizado na parte superior do espaço do esfíncter, entre o laço rectal e os músculos longitudinais, acima do músculo elevador, é relativamente raro, menos de 2,5% na maioria dos relatórios e 9,1% nos outros, um dos sintomas é descarga de pus do canal anal e dores ocasionais no recto.
Tratamento: Um tratamento eficaz requer uma compreensão do curso da infecção e, mais importante, a identificação de uma abertura interna comprovada ao nível da fossa safena sob anestesia, que deve ser drenada externamente se for encontrada, ou internamente se não for possível. É importante notar que a drenagem externa quando o orifício interno está acima do músculo elevador pode levar a uma elevada fístula anal extra-esfincteriana, uma consequência que pode ser bastante complicada de gerir. Um abcesso perirectal, um processo infeccioso agudo, é geralmente um sinal de uma fístula anal subjacente.
II. fístula anal
Uma fístula perianal é um canal granulomatoso que se liga à pele do períneo, com a abertura interna localizada perto da linha dentada e a abertura externa localizada no períneo e na pele. Toda a parede da fístula consiste em tecido fibroso espesso, com uma camada de tecido de granulação no interior, que não cicatriza com o tempo. É o segundo lugar apenas em incidência de hemorróidas e é mais frequentemente visto em jovens adultos do sexo masculino, provavelmente devido à alta secreção das glândulas sebáceas, um dos órgãos-alvo da hormona sexual masculina.
(i) Etiologia
A maioria das fístulas anais são o resultado de infecções purulentas gerais e são as sequelas de abcessos perianorretais, pelo que os abcessos perianorretais são a causa subjacente das fístulas anais. O abcesso quebra-se ou não cicatriza após a incisão, eventualmente formando uma fístula. Algumas são infecções específicas, tais como tuberculose, clonorquíase e, mais raramente, colite ulcerosa. As fístulas podem também formar-se como resultado de uma infecção secundária a trauma no recto e canal anal, e tumores malignos do recto e canal anal podem também ulcerar em fístulas, mas estas são raras e distinguem-se claramente das fístulas sépticas gerais.
(ii) Patologia
As fístulas anais têm uma abertura interna primária, uma fístula, um canal ramificado e uma abertura externa secundária. O orifício interno, a entrada para a fonte da infecção, situa-se principalmente no seio anal e em torno do mesmo e é mais comum em ambos os lados da linha mediana posterior, mas também pode estar no recto inferior ou em qualquer parte do canal anal. A fístula pode ser direita ou curva e, em alguns casos, ramificada. A abertura externa, onde o abcesso se rompe ou é incisado e drenado, localiza-se principalmente fora da pele em torno do canal anal, e é persistente porque a lesão primária entra constantemente no canal através da abertura interna, e porque o canal viaja de forma tortuosa em torno dos esfíncteres internos e externos, com uma parede de tecido fibroso e tecido de granulação no interior do canal.
O tipo mais comum de fístula é uma fístula anal simples com apenas uma abertura interna e uma externa. Se a abertura externa for temporariamente fechada e a drenagem local for deficiente, o vermelhidão e o inchaço irão gradualmente ocorrer e então formar-se-á um abcesso, e a abertura externa fechada poderá então ser perfurada ou outra abertura externa formada noutro local. A isto chama-se uma fístula anal complexa, onde há uma abertura interna e múltiplas aberturas externas.
(iii) Classificação
Há muitas formas de classificar as fístulas anais, mas são classificadas de acordo com a localização do abcesso perianal e a relação entre a fístula e o esfíncter anal. Actualmente, as fístulas são classificadas em quatro categorias de acordo com a relação entre o canal anal e o esfíncter.
1. fístulas inter-esfincteres
A maioria das fístulas de baixo grau são as mais comuns, representando cerca de 70% de todas as fístulas, e são a consequência de abcessos perianais. Algumas fístulas sobem, formando uma extremidade cega entre o cricotiróide rectal e os músculos longitudinais ou penetrando no recto para formar uma elevada fístula interesfincteriana.
2. fístula transesfincteriana
Esta pode ser uma fístula anal baixa ou alta, representando cerca de 25% dos casos, e é uma consequência de um abcesso na fossa ciática rectal. A fístula passa entre o esfíncter interno, o esfíncter externo superficial e a parte mais profunda, e há frequentemente várias aberturas externas com ramos que comunicam entre si. A abertura externa está perto da extremidade anal, cerca de 5 cm, e algumas fístulas passam para cima através do Rafa anal para o tecido conjuntivo rectal, formando uma fístula rectal pélvica.
3. fístula supra-esfincteriana
Esta é uma fístula anal alta, rara, representando 5% dos casos. A fístula passa para cima através do músculo elevador e depois para baixo até à fossa colorrectal onde penetra a pele. Como a fístula envolve frequentemente o anel rectal, é difícil de tratar e muitas vezes requer uma cirurgia faseada.
4. fístula extra-esfincteriana
O menos comum, responsável por 1% dos casos, é uma consequência de um inchaço rectal pélvico combinado com um abcesso na fossa rectal ciática. A fístula passa através do músculo elevador e comunica directamente com o recto. Este tipo de fístula é frequentemente devido à clonorquíase, cancro do intestino ou trauma, e o tratamento deve prestar atenção à sua lesão primária. A classificação acima é mais matizada em termos de níveis altos e baixos, o que facilita a escolha da abordagem cirúrgica.
Marks e Ritchie (1977) tabularam e compararam as características das quatro fístulas anais principais acima referidas, mostrando que as fístulas interesfinctéricas têm uma apresentação clínica simples; enquanto que as três últimas têm uma longa história, com um elevado número de cirurgias e drenagem de abcesso, é comum uma forma de ferradura ou propagação, assim como as aberturas laterais e múltiplas aberturas externas.
(iv) Manifestações clínicas e diagnóstico
O principal sintoma é o fluxo repetido de uma pequena quantidade de pus da abertura externa, que polui a roupa interior; por vezes o pus irrita a pele perianal e há comichão. Se a fístula drenar livremente, não há dor local e apenas ligeiro inchaço e desconforto, o que muitas vezes o paciente não se importa. A maioria dos pacientes não tem sintomas sistémicos; quando a fístula é mais extensa e profunda ou ramificada, infecções inflamatórias repetidas podem levar a sintomas sistémicos tais como desperdício, anemia, obstipação e dificuldade na defecação.
Se a fístula for superficial, uma tira dura de fístula pode ser sentida debaixo da pele, enquanto que as fístulas anais altas são frequentemente mais profundas e não é fácil sentir a fístula. A pele perianal é frequentemente espessada e avermelhada devido à estimulação das secreções.
Se houver uma abertura externa tanto no lado esquerdo como no direito do canal anal, esta deve ser considerada uma fístula do tipo “casco e ferro”. Trata-se de um tipo especial de fístula que penetra no esfíncter e é também uma fístula curva alta que envolve o canal anal e passa de um lado da fossa ciática rectal para o lado oposto, tornando-se um tipo de semi-anel, como um casco. Há uma abertura interna perto da linha dentada e múltiplas aberturas externas, espalhadas à esquerda e à direita do ânus, com muitos ramos que se espalham à volta. A fístula anal em forma de casco está dividida em dois tipos: anterior e posterior. Esta última é mais comum, uma vez que a parte posterior do canal anal é mais frouxa do que a parte anterior e a infecção espalha-se facilmente.
Palpação rectal: há uma ligeira ternura na abertura interna e raramente se pode palpar um nódulo duro. As radiografias, nas quais se injecta entre 30%-40% de óleo de iodo no orifício externo e se pode ver a distribuição da fístula, são principalmente utilizadas para fístulas anais altas e fístulas de casco e ferro.