I. Grandes vasos sanguíneos e nervos
O exterior da glândula tiróide tem duas camadas de peritélio do tecido conjuntivo, a camada interior é a verdadeira cápsula com uma rica rede vascular e a pseudocápsula exterior faz parte da fáscia pré-traqueal, com uma ligação solta entre as duas camadas de peritélio. Portanto, a exposição cirúrgica da tiróide deve ser realizada entre o peritoneu com menos hemorragia. O ligamento suspensório da tiróide é formado pelo espessamento da bainha da tiróide sobre o istmo e lóbulos laterais, que ancora a tiróide à cartilagem laríngea e à cartilagem traqueal. A bainha posterior da tiróide do lobo lateral está ligada à fáscia da traqueia e do esófago e à bainha carótida, onde o nervo laríngeo recorrente e a artéria tiróide inferior se cruzam.
O nervo vago sai do crânio e desce posteriormente entre as artérias e veias da bainha carotídea para se ramificar nos nervos supraglóticos e retroglóticos da laringe. O nervo laríngeo superior desce diagonalmente para dentro através do aspecto posterior da artéria carótida e divide-se num ramo interno e externo à medida que se aproxima da laringe. O ramo interno corre com o ramo laríngeo da artéria tiroide superior e inerva a sensação da mucosa laríngea acima das cordas vocais. O ramo externo corre com a artéria tiroide superior e os seus ramos para o músculo cricotiroidiano e inerva este músculo: a lesão do ramo interno resulta na perda da sensação da mucosa laríngea acima das cordas vocais ipsilaterais, enquanto a lesão do ramo externo resulta na paralisia do músculo cricotiroidiano e fraqueza da articulação e fadiga fácil.
O nervo laríngeo não é bilateralmente simétrico. O nervo vago emana do lado esquerdo na borda inferior do arco aórtico e do lado direito na borda inferior da artéria subclávia direita, e após a emanação, serpenteia até à parte inferior da artéria correspondente, depois gira posterior e medialmente e entra na laringe ao longo da ranhura entre a traqueia e o esófago. O nervo laríngeo recorrente direito ocasionalmente não passa por baixo da artéria subclávia e vai directamente para a laringe no pescoço, que é chamado de “nervo laríngeo recorrente não retornável”. Esta é uma complicação comum e grave da cirurgia da tiróide. Há mais variações nas veias da tiróide, mas com um pouco de cuidado durante a cirurgia, normalmente não há grandes problemas.
II. considerações cirúrgicas
A posição correcta do corpo é de grande importância. Na posição supina, o pescoço está suficientemente exposto para utilização, mas o rosto do paciente deve ser evitado para apresentar uma contusão desagradável. Deve ser possível fechar a ferida com a cabeça do paciente flexionada para a frente.
Em geral, a cabeça e o pescoço do paciente não devem ser desviados para um lado, de modo a que certas estruturas anatómicas importantes sejam claramente marcadas na superfície do corpo e possam ser evitadas lesões intra-operatórias inadvertidas. Kocher: A incisão deve ser feita a partir da borda lateral do músculo esternocleidomastóide de ambos os lados.
O músculo latissimus dorsi deve ser cortado ao mesmo nível que a incisão na pele. A hemostasia subcutânea deve ser adequada.
Há muito debate sobre a correcta ruptura dos músculos cervicais (esternocleidomastoideo, esternocleidomastoideo). Deve ser feito caso a caso e não deve haver regras de princípio. O corte deste músculo é sem dúvida de grande ajuda para o operador não qualificado e pode ser menos perigoso. Há também alguns goiters que, mesmo em mãos experientes, devem ser removidos, cortando o músculo. A cura do músculo após a excisão é geralmente suave, e a deglutição dolorosa pós-operatória não deve ser considerada uma desvantagem. Pelo contrário, especialmente nos pequenos bócios, estes músculos devem ser preservados sem hesitação.
Para proteger o nervo, se for cortado transversalmente, deve ser a um nível superior. Um erro comum é despir extensivamente a pele e o amplo músculo cervical acima e abaixo do músculo. Parece que a decisão de cortar o músculo deve depender de interferir ou não com a operação. Para evitar as complicações descritas abaixo e para facilitar a operação, a dissecação do bócio deve ser realizada entre as cápsulas internas e externas, pois o tecido fibroso solto entre as duas cápsulas facilita a dissecação e reduz a hemorragia e os danos colaterais.
As complicações mais comuns que podem ocorrer ao dissecar e virar um bócio são
1. hemorragia.
2. embolia de gás ocorre.
3, Devolver N lesão.
4, Lesão da glândula paratiróide com convulsões pós-operatórias.
5, enfisema mediastinal.
6, lesão do canal torácico com fuga linfática, esta complicação é menos frequente e mais grave e deve ser evitada.
Ao virar o poste inferior da tiróide, também se deve ter em atenção se a pleura cribriforme foi acidentalmente ferida, o que é raro.
Se a traqueia for danificada, existem dois grandes riscos devido à interoperabilidade das vias aéreas e do campo operatório.
(1) contaminação do campo operatório pela via aérea, resultando em infecção pós-operatória, que pode ser tratada com drenagem e tratamento anti-inflamatório, e sutura em uma fase da ferida traqueal.
(2) Aspiração de sangue por engano resultando em asfixia ou atelectasia limitada. Portanto, se a traqueia for inadvertidamente ferida, é aconselhável ocluir imediatamente a ferida com os dedos, remover o sangue circundante e suturá-lo imediatamente, ou inserir um cateter se a sutura falhar.
A drenagem pós-operatória é normalmente removida em 24-48 horas, na sua maioria com escorregamentos cutâneos. Se a massa é enorme e pode produzir uma grande cavidade, a drenagem da cânula de pressão negativa é apropriada. Profilaxia intra-operatória: hemostasia rigorosa e eliminação do espaço morto.
Pós-operatório: kit de traqueotomia de cabeceira. Um paciente com uma grande massa da tiróide foi tratado com uma traqueotomia de emergência e reoperação porque a parede traqueal amolecida existente foi empurrada para suportar a subsidência após a remoção da massa. A vida do paciente foi salva devido a uma ressuscitação oportuna.
Período de risco pós-operatório: dentro de quatro horas, espasmo intra-operatório ou hemorragia por reabertura de vasos sanguíneos que tinham sido parados por electrocoagulação produz compressão hematoma. Dentro de três dias, isto pode ser causado pela tosse ou pela ingestão de alimentos secos ou fibrosos. Dado que a área é relativamente pequena e tem muitas estruturas importantes, uma pequena quantidade de hemorragia em comparação com o abdómen pode impedir a respiração ou comprimir a bainha A do pescoço e causar lesões com risco de vida, pelo que deve ser efectuada uma monitorização de perto durante três dias após a cirurgia, especialmente durante seis horas. A utilização de ligaduras para comprimir o campo operatório não pára a hemorragia e pode impedir o doente de respirar e comer e o cirurgião de observar a exsudação, pelo que não se recomenda a utilização de ligaduras espessas.
A ligação da artéria tiróide inferior não deve ser feita dentro do espaço cirúrgico, mas fora dele, ou seja, fora da cápsula (extra-fascial). A operação dentro do espaço da cápsula muscular é quase sempre possível para evitar lesões no N de retorno laríngeo. A ligação deve ser o mais longe possível do lado, o mais próximo possível da artéria carótida, e não deve ser permitida aqui qualquer hemorragia. A maior dificuldade é, evidentemente, que esta artéria não pode ser detectada.
Na prática moderna, a artéria tiroideia é frequentemente ligada antes de o bócio se destacar.
Vantagens.
Antes de separar a massa, a visualização directa do campo operatório é mais clara e a ligadura do A evita lesões acidentais ao N.
2. após a ligação do A, a glândula é reduzida em tamanho e pode ser deslocada, tornando mais fácil a sua separação.
3. a veia colapsa e a glândula pode ser pinçada com uma pinça hemostática sem risco de hemorragia, reduzindo assim o risco de embolia aérea.
Durante a operação, se houver deslizamento após a ligação de A, o corte será uma grande quantidade de hemorragia, que é difícil de parar, e se a pinça estiver cega numa poça de sangue, pode causar mais danos.
Prevenção: Ao remover o adenoma, um pequeno pedaço de tecido da tiróide pode ser retido no pólo superior juntamente com o coto arterial. Há um debate considerável sobre se os vasos devem ser ligados após uma separação completa e uma ligação clara ou com uma pequena quantidade de tecido.