Bócio Massivo Tóxico Refractário Difuso com Hipertiroidismo Grave A cirurgia da tiróide é um dos procedimentos básicos da cirurgia geral, mas devido aos muitos vasos sanguíneos e nervos envolvidos na cirurgia do pescoço, alguns procedimentos não convencionais, complexos e difíceis da tiróide podem ser extremamente desafiantes para as capacidades cirúrgicas do cirurgião. Aqui partilharemos o tratamento de um paciente raro com um bócio gigante tóxico difuso refractário com hipertiroidismo grave. A paciente, uma mulher de 19 anos com uma história de dez anos de hipertiroidismo e uma história de dez anos de alargamento bilateral progressivo da região cervical anterior, foi diagnosticada com bócio gigante tóxico difuso com hipertiroidismo grave. A paciente tinha sido tratada com medicamentos no departamento de endocrinologia. Embora os medicamentos anti-hipertiróides tivessem atingido o seu limite de dose clínica e ela tivesse desenvolvido lesões hepáticas farmacológicas, o seu hipertiroidismo ainda não estava totalmente controlado e a sua condição continuava a progredir, com espessamento progressivo do pescoço e proptose crescente. Na altura da visita, a área bilateral do pescoço anterior tinha aumentado significativamente e o pescoço tinha mesmo excedido o diâmetro da cabeça. O doente procurou tratamento no Hospital Ruijin. Ao ser examinado, o doente descobriu que as glândulas tiróides bilaterais estavam significativamente aumentadas, com a parte superior a atingir o maxilar inferior e a fundir-se com a clavícula inferior, os músculos cervicais anteriores não podiam ser recuperados, o movimento do pescoço estava restrito e todos os sinais ósseos do pescoço estavam ausentes. Devido à complexidade do estado do paciente, o departamento de endocrinologia organizou uma consulta MDT (tratamento multidisciplinar) a nível hospitalar incluindo endocrinologia, medicina nuclear, radiologia e cirurgia geral. Os endocrinologistas concluíram que o paciente tinha uma história de 10 anos de hipertiroidismo e que os medicamentos anti-hipertiroidianos tinham atingido o seu limite de dose clínica e ainda eram incapazes de controlar o hipertiroidismo, e que o paciente tinha desenvolvido graves perturbações da função farmacológica hepática devido ao uso prolongado de grandes quantidades de medicamentos para o tratamento do hipertiroidismo, o que exigiu a procura de um tratamento eficaz que não fosse medicação. O especialista em medicina nuclear concluiu que: devido à glândula tiróide sobredimensionada do paciente, o tratamento com 131 iodo exigiria a administração repetida de grandes quantidades de iodo, o que seria demasiado arriscado e de eficácia incerta e, crucialmente, a possibilidade de crise de tiróide com risco de vida durante o tratamento, pelo que o tratamento com iodo não era recomendado. Os radiologistas concluíram que a paciente tinha uma enorme glândula tiróide bilateral, empurrando as artérias, veias e nervos no pescoço, falta de pontos anatómicos normais no pescoço, compressão significativa da traqueia de redonda para estreita, e que toda a glândula tiróide estava rodeada por um grande número de vasos varicosos devido ao hipertiroidismo e à enorme glândula, fazendo da cirurgia um enorme risco. Após uma consulta a nível hospitalar com especialistas no Hospital Ruijin, foi acordado que o tratamento cirúrgico era o único meio eficaz para este paciente. Este paciente era uma cirurgia complexa e difícil da tiróide com riscos cirúrgicos significativos. O risco do doente reflecte-se principalmente no seguinte: 1. a glândula tiróide do doente é significativamente aumentada bilateralmente, e a glândula tiróide unilateral tem 15-20 cm de diâmetro. A paciente tinha uma história de 10 anos de hipertiroidismo e tinha sido tratada com medicação de hipertiroidismo repetida, resultando em graves aderências entre a glândula tiróide e os tecidos circundantes, com demarcação e compressão pouco claras dos tecidos normais pela enorme glândula tiróide, especialmente a veia jugular interna, artéria carótida comum, nervo vago, nervo frênico e nervo laríngeo recorrente. A própria parede da veia jugular interna era apenas a espessura de um pedaço de papel, o que tornava a operação extremamente difícil. A traqueia do doente estava claramente comprimida, e na TC a traqueia estava comprimida pela enorme glândula tiróide, e o doente já se encontrava em sofrimento respiratório. Excisão. 4. devido ao hipertiroidismo de longo prazo que não pode ser totalmente controlado, o TSH pré-operatório do paciente de 0,0017umol/ml é muito inferior ao valor normal de 0,35-4,94umol/ml, o que pode levar a uma crise grave e mesmo fatal da tiróide se não for tratado cuidadosamente durante a operação e o período perioperatório. 5. graves danos hepáticos relacionados com drogas, com uma ALT pré-operatória de 217 U/L e AST de 105 U/L. A estimulação da glândula tiróide por cirurgia poderia facilmente levar a uma insuficiência hepática. Embora os riscos de cirurgia sejam enormes, a cirurgia é o único meio eficaz para o bócio difuso refratário tóxico com hipertiroidismo grave que não tem respondido à medicação. Após várias comunicações com a família sobre a doença, o Dr Qiu, com o apoio técnico de especialistas em anestesiologia, medicina de cuidados críticos e endocrinologia, decidiu desafiar os riscos e realizar uma tiroidectomia bilateral gigante total. Em Julho de 2013, foi realizada uma tiroidectomia bilateral gigante total no Hospital Geral do hospital. Na investigação intra-operatória, a glândula tiróide foi anormalmente aumentada bilateralmente, com o lado esquerdo da glândula tiróide medindo aproximadamente 18x8x7cm e o lado direito da glândula tiróide medindo aproximadamente 17x7x6cm. A glândula tiróide estava a empurrar contra o nervo laríngeo recorrente bilateral, artéria carótida comum, veia carótida interna e nervo vago, e havia uma compressão traqueal significativa. Após uma operação de três horas, ambas as glândulas tiróides foram completamente removidas e todos os vasos sanguíneos e nervos do pescoço foram protegidos com sucesso. O paciente recuperou rapidamente após a operação com cuidado por todo o pessoal médico e teve alta três dias após a operação sem quaisquer complicações relacionadas com rouquidão ou tremores hipocalcémicos das mãos e pés. Na revisão pós-operatória ambulatória, os sintomas do hipertiroidismo tinham melhorado significativamente e a pressão no pescoço tinha sido levantada, e o paciente estava a recuperar bem. A glândula tiróide está localizada na “garganta” do corpo e tem uma importante função endócrina. Requer excisão precisa do tecido da tiróide, preservação completa do nervo laríngeo recorrente, nervo laríngeo superior e glândulas paratiróides, e quando é necessária a dissecção dos gânglios linfáticos regionais, protecção completa do Requer também protecção completa da artéria carótida comum, veia jugular interna, nervo vago, nervo paramédico e nervo frênico quando é necessária a dissecção do gânglio linfático regional. O desafio neste caso foi a combinação de uma glândula tiróide tão grande com um hipertiroidismo incontrolável e danos hepáticos induzidos por drogas.