Definição
“Acidente vascular intestinal”, também conhecido como acidente vascular intestinal, é causado por perturbações dos vasos sanguíneos no intestino, resultando em danos isquémicos agudos e crónicos no tracto intestinal correspondente, que podem levar a hematomas, edema ou ulceração da parede intestinal. Em casos graves, pode levar a perfuração intestinal, necrose intestinal, peritonite secundária e choque infeccioso. A incidência desta doença está a aumentar na população de meia-idade e idosa nos últimos anos, e vale a pena estar alerta e prestar mais atenção se for combinada com doenças cardiovasculares e diabetes.
Tipologia
Correntemente, a doença é classificada em acidente vascular cerebral isquémico arterial e acidente vascular cerebral de estase venosa, de acordo com a causa da doença.
Etiologia e manifestações clínicas
Acidente vascular cerebral cerebral arterial ocorre principalmente devido ao embolismo da artéria mesentérica superior, que é fácil de entrar devido ao grande diâmetro do tronco principal da artéria mesentérica e ao ângulo inclinado com a aorta abdominal, e a embolia vem geralmente do trombo da parede do coração. Além disso, as embolias também podem provir de placas ateroscleróticas e, ocasionalmente, de embolias bacterianas. Portanto, estas doenças são mais frequentes nos idosos, especialmente com antecedentes de doença cardíaca reumática, fibrilação atrial, endocardite, enfarte do miocárdio, aterosclerose, doença valvular e substituição de válvulas.
Em contraste, os AVC venosos ocorrem principalmente na veia mesentérica superior e são mais frequentemente causados por estados hipercoaguláveis resultantes de doenças hereditárias ou adquiridas, tais como doenças mieloproliferativas, tumores, inflamação abdominal, pós-operatório, cirrose hepática e hipertensão portal. As que utilizam contraceptivos orais representam 9% a 18% das mulheres jovens com embolia venosa mesentérica superior.
>br />Independentemente da causa do AVC intestinal, as manifestações clínicas são semelhantes, e embora a maioria dos sinais e sintomas não sejam específicos, ainda têm características que são de algum valor para o diagnóstico.
Existem sobretudo sintomas pródromos como dor abdominal, desconforto abdominal, e alteração do padrão intestinal (diarreia ou obstipação). Os pacientes nesta fase apresentam sintomas atípicos e não apresentam sinais claros no exame físico, apenas dor de pressão abdominal profunda indeterminada, e nenhuma alteração específica em vários testes laboratoriais e exames auxiliares, pelo que é difícil diagnosticar um AVC intestinal neste momento. medida que a doença entra na fase progressiva, o desenvolvimento da doença é significativamente acelerado, e os sintomas do doente são subitamente agravados, a dor abdominal é grave e persistente, mas a localização não é exacta. Os medicamentos gerais para a dor são ineficazes, e analgésicos fortes como prednisolona ou dulcolax são frequentemente necessários para alívio temporário, que pode ser acompanhado por distensão abdominal, náuseas e vómitos. Na fase inicial da progressão, os sintomas do doente são obviamente agravados mas os sinais são poucos, e não há sinais óbvios de irritação peritoneal, tais como tensão muscular, dor de pressão e dor de ricochete. Posteriormente, a isquemia do canal intestinal agrava-se gradualmente, com edema e exsudação da parede intestinal e peritonite secundária, aparecendo então os sinais correspondentes. Nesta fase, podem ocorrer anomalias na rotina sanguínea e amilase do sangue e da urina devido à isquemia dos órgãos abdominais e infecção secundária.
Examinação
Testes laboratoriais mostram um aumento acentuado na contagem de glóbulos brancos, mesmo até 20×109/L ou mais. A acidose metabólica e níveis elevados de lactato sérico podem ser utilizados para determinar a presença de necrose intestinal, mas são frequentemente um sinal de doença avançada.
1. Exame de película abdominal lisa
>br />Sinais específicos de isquemia intestinal e obstrução intestinal podem ser demonstrados: sinais de pressão dos dedos na luz intestinal sugerem isquemia da mucosa intestinal, e enfisema da parede intestinal ou gás livre na veia portal são sinais característicos de enfarte intestinal causado por trombose venosa mesentérica.
2. Ultra-sonografia Doppler a cores abdominais
>br />Trombose venosa mesentérica pode ser detectada, mas o exame CT deve ser utilizado para casos suspeitos de trombose da artéria mesentérica e das veias.
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3.O exame CT pode fazer o diagnóstico em 90% dos pacientes
>br />Em casos de trombose venosa mesentérica superior, a angiografia por TC é o melhor teste, não só para mostrar os vasos mesentéricos e determinar a extensão dos vasos intestinais envolvidos, mas também para excluir outras doenças que causam dor abdominal. A TC também pode observar a gravidade da necrose isquémica no intestino delgado.
4. Angiografia selectiva das artérias mesentéricas
>br /> Pode mostrar estenose ou oclusão à saída da artéria celíaca e artéria mesentérica superior. Pode mostrar trombose em veias grandes ou visualização atrasada das veias mesentéricas superiores.
5. Exame de ressonância magnética
>>br /> Também tem uma elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, mas está gradualmente a ser substituído pela angiografia CT devido ao longo tempo de operação.
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6.Outros
>br />Patientes com trombose venosa mesentérica podem ter hemoperitoneu plasmático, quando a laparotomia diagnóstica pode ser útil para o diagnóstico. A manipulação do pneumoperitôneo durante a laparoscopia pode aumentar a pressão intra-abdominal e diminuir o fluxo sanguíneo mesentérico e deve ser evitada. A colonoscopia e a gastroduodenoscopia são de valor limitado porque o cólon e o duodeno raramente estão envolvidos. A ecografia endoscópica pode detectar trombose venosa mesentérica, mas é melhor utilizada em doentes sem sintomas agudos devido à dilatação do canal intestinal causada durante o exame.
Diagnóstico
>br />O diagnóstico desta doença depende da imagiologia, para além de sintomas e sinais.
Tratamento
>br />Acidentes intestinais aéreos são classificados como agudos e crónicos.
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1. Oclusão aguda superior da artéria mesentérica
Tratamento inclui cirurgia e terapia trombolítica e anticoagulante. A cirurgia pode clarificar o diagnóstico, restaurar a patência da artéria mesentérica superior, e determinar a viabilidade do intestino delgado. A cirurgia precoce pode prevenir e reduzir a necrose do intestino delgado. A terapia trombolítica e anticoagulante não é apenas aplicada a doentes idosos em estado crítico, mas também aplicada ao processo perioperatório para promover a dissolução de pequenos trombos e prevenir a extensão de trombos, o que pode ajudar a recuperação do intestino isquémico.
(1) O tratamento não cirúrgico trata activamente a doença primária e observa a presença de necrose intestinal.
(2) Anticoagulação e terapia trombolítica: Actualmente, os agentes trombolíticos normalmente utilizados incluem uroquinase, estreptoquinase, t-PA, etc. Entre eles, o t-PA pode ligar-se especificamente ao trombo e dissolver a fibrina em monómero, com bom efeito trombolítico e baixa incidência de complicações hemorrágicas. Os anticoagulantes comummente utilizados incluem a heparina e a heparina de baixa molecularidade. As vias de trombólise e uso de anticoagulantes são a administração sistémica intravenosa e a administração directa de cateteres. A eficácia clínica da administração de cateter via artéria mesentérica superior é significativamente mais elevada do que a da administração venosa periférica. Para além dos agentes trombolíticos e anticoagulantes, a aplicação de vasodilatadores é também importante. Os medicamentos vasodilatadores normalmente utilizados incluem a poppersina, que pode dilatar os vasos sanguíneos, melhorar a circulação sanguínea, lateralizar a formação de vasos colaterais e ajudar na recuperação do intestino isquémico antes e depois da cateterização da artéria transseptal. Diferentes modalidades como a embolização mecânica, dilatação por balão e implante de stent podem ser realizadas em combinação para resolver a estenose ou oclusão dos vasos sanguíneos.
(3) O tratamento cirúrgico ① embolia está localizado num ramo, envolvendo necrose intestinal local, ressecção intestinal e anastomose do intestino delgado. Se a embolia estiver localizada no tronco principal da artéria mesentérica superior e todo o intestino delgado e hemicolectomia direita forem necróticos, então será realizado um intestino delgado total e uma hemicolectomia direita, e será fornecido apoio nutricional parenteral pós-operatório. Se a embolia estiver localizada no tronco principal da artéria mesentérica superior e o canal intestinal não for necrótico, a embolia será removida por veinotomia ou recuperação de balão. ④If não há sangue ou há menos saída de sangue da artéria mesentérica superior após a embolização, então uma veia safena autóloga ou vaso artificial deve ser realizada para bypass e anastomose entre a aorta abdominal ou artéria esquelética comum e artéria mesentérica superior. Quando a vascularização intestinal intra-operatória não pode ser determinada, o método de estoma intestinal delgado e dissecção secundária pode evitar a ressecção de ressecções desnecessárias e prevenir a ocorrência de síndrome do intestino curto; ao mesmo tempo, previne eficazmente a fístula anastomótica e a estenose da anastomose.
2. Oclusão vascular mesentérica crónica
(1) Terapia não cirúrgica com pequenas quantidades e muitas refeições, vitamina C, E e medicamentos vasodilatadores orais, e dextrano estático.
(2) Terapia intervencionista minimamente invasiva Após arteriografia de acção, o implante intra-arterial de stents é viável para melhorar a oclusão vascular.
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(3) Terapia cirúrgica ①Thrombus desbridamento endotelial. (2) Cirurgia de bypass venoso autólogo através do segmento estenótico. (③Superior segmento da estenose da artéria mesentérica é removido, e depois esta artéria é reimplantada na aorta. (iv) Estenose da artéria abdominal e cirurgia de bypass venoso autólogo entre a aorta abdominal e a artéria esplénica; ou anastomose término-terminal da artéria esplénica e da aorta abdominal. ⑤ estenose na saída da artéria mesentérica superior, cirurgia de bypass de veia autóloga entre a artéria cólica média abaixo da abertura e a aorta abdominal abaixo do nível da artéria renal.
Venosa AVC intestinal
1. Tratamento cirúrgico
>br />Tratamento da trombose venosa mesentérica inclui tanto a anticoagulação como a anticoagulação combinada com o tratamento cirúrgico. Em pacientes com isquemia mesentérica aguda ou subaguda, a terapia com heparina deve ser iniciada assim que o diagnóstico for feito. Nem todos os pacientes com trombose venosa mesentérica superior requerem exploração cirúrgica; actualmente, para pacientes que ainda não desenvolveram peritonite, é preferível a colocação de um tubo trombolítico em condições minimamente invasivas. Os medicamentos trombolíticos incluem estreptoquinase, uroquinase, e rt-PA, e as opções de tratamento incluem a trombólise via canulação SMA, canulação percutânea hepática das veias portal, e a trombólise por via TIPS. Podem ser realizadas aspiração de cateteres intraluminal, embolização, dilatação de balão e implante de stent. A aspiração transcateter, o mashing do trombo e a trombólise local são métodos seguros e eficazes para o tratamento da trombose sintomática PV-SMV. A eficácia é melhor para doentes com doenças precoces e sem peritonite definida.
>br />No entanto, é necessária cirurgia urgente para doentes com sinais definitivos de peritonite, necrose intestinal transmural, e punção abdominal mostrando líquido ensanguentado. Intra-operatoriamente, se o diagnóstico de trombose venosa mesentérica for estabelecido, a anticoagulação deve ser iniciada. Devido à falta de uma fronteira clara entre os vasos isquémicos e intestinais normais, a ênfase na obtenção de segmentos intestinais normais para a ressecção intestinal pode resultar na remoção de demasiados vasos intestinais viáveis, levando à síndrome do intestino curto. Por conseguinte, devemos ser mais cautelosos na realização da ressecção intestinal para esta doença, com o princípio de preservar o mais possível o canal intestinal viável.
Para evitar remover demasiado intestino potencialmente viável, é melhor uma filosofia cirúrgica de controlo de danos: remoção de emergência do intestino necrótico, nenhuma tentativa de restaurar a continuidade intestinal, cavidade abdominal aberta, e exploração reoperatória planeada. Fase 1: ressecção rápida do intestino delgado necrótico, remoção paralela do bolus intra-operatório, preservação do intestino suspeitosamente viável, estoma em ambas as extremidades do intestino utilizando o estoma como janela para observar a viabilidade do intestino pode salvar alguns pacientes com más condições de exploração secundária e laparotomia, se necessário. Fase 2: Ressuscitação na UCI, observação da viabilidade do tubo intestinal, e continuação da terapia de anticoagulação para prevenir a recorrência de trombose. Observar o fornecimento de sangue intestinal através de estoma e cavidade abdominal aberta, e tratamento de reabilitação intestinal activa. Etapa 3: Restauração definitiva da continuidade intestinal e redução do estoma intestinal com anastomose intestinal.
>br />2. Tratamento com fármacos
Se não houver necrose intestinal, a trombose venosa mesentérica pode ser tratada com medicação em vez de cirurgia. No entanto, não existem indicadores que possam indicar com precisão o risco de necrose intestinal nos pacientes. Em doentes sem peritonite ou perfuração, não é necessária terapia antibiótica intravenosa. Contudo, a administração imediata de anticoagulação da heparina no início da doença pode melhorar significativamente a sobrevivência dos pacientes e reduzir a taxa de recidiva, mesmo quando aplicada durante a cirurgia. A terapia sistémica com heparina pode ser iniciada administrando a heparina 5000 U por via intravenosa, seguida de uma infusão contínua para manter o tempo de tromboplastina parcial activada a mais do dobro do normal. A anticoagulação pode ser administrada mesmo na presença de hemorragia gastrointestinal se o risco de necrose intestinal for maior do que o risco de hemorragia gastrointestinal.
3. Outros tratamentos
Outros tratamentos de apoio incluem descompressão gastrointestinal, ressuscitação de fluidos, e jejum. Os anticoagulantes orais podem ser administrados após ficar claro que não há mais isquemia no canal intestinal. Embora possam ocorrer varizes esofágicas e hemorragias, os benefícios da terapia de anticoagulação a longo prazo ainda compensam o risco de hemorragia. Em doentes sem nova trombose, a anticoagulação deve ser mantida por um período de 6 meses a 1 ano.