I. Base anatómica O recto acima da prega peritoneal é coberto por peritoneu, enquanto que o recto abaixo da prega não é coberto por peritoneu, mas pela fáscia pélvica. A fáscia pélvica é dividida em uma camada suja e uma camada de parede. A camada suja da fáscia pélvica é formada pela fáscia subperitoneal que entra abaixo da dobra peritoneal e pelo seu lóbulo superficial que envolve os órgãos internos da cavidade pélvica, tais como a bexiga, útero e recto, etc. A camada da parede da fáscia pélvica corresponde à camada suja e é formada pelo lóbulo profundo da fáscia subperitoneal entrando na cavidade pélvica e cobrindo a parede pélvica circundante. Em frente do cone S4, a camada suja e a fáscia da parede convergem para formar um fasciculus fibroso denso, a fáscia rectosacral (ou ligamento). A gordura perirectal rodeada pela fáscia visceral é o mesorectum, que é rico em tecidos linfáticos e vasculares, e o tumor rectal primário invade e metástase para esta área primeiro. Entre as duas camadas da fáscia está preenchido com tecido conjuntivo avascular solto (COTON-CANDY, tipo marshmallow). Os ductos genitais pélvicos, vasos ilíacos internos, nervos autonómicos pélvicos e músculos da parede pélvica lateral são cobertos pela fáscia mural.
Base teórica Desde que a TME foi proposta por heald em 1982, provou-se ser uma melhor operação cirúrgica radical para o cancro rectal inferior e médio após quase 20 anos de prática clínica, o que pode efectivamente reduzir a taxa de recidiva local para 3-7% e melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo. Está agora a tornar-se um procedimento cirúrgico radical padrão para o cancro rectal aceite por um número cada vez maior de clínicos. A base teórica baseia-se na teoria de que existe um plano cirúrgico entre as camadas visceral e mural da pélvis, que estabelece o intervalo de ressecção para a ressecção completa do cancro rectal e a infiltração do cancro rectal está normalmente confinada a este intervalo.
TME é principalmente aplicável ao estádio T1-3 do cancro rectal na parte média e inferior do recto sem metástase distante, e o cancro não invade a camada visceral da fáscia, e a maioria dos pacientes adequados para uma ressecção anterior baixa são basicamente adequados para TME; para pacientes cujo cancro invade a fáscia da parede ou órgãos circundantes ou sacro, a TME perdeu o seu significado original. Para o cancro rectal na junção do recto superior e recto-b, o próprio recto é coberto pelo reflexo peritoneal, e parte do mesentério rectal distal pode ser preservada, pelo que não é necessária uma ressecção rectal mesorectal completa.
Os princípios da cirurgia: (1) separação nítida no espaço sacral anterior sob visão directa; (2) manter a fáscia pélvica intacta e intacta; (3) a ressecção do mesentério rectal distal do tumor não deve ser inferior a 5 cm. Durante a operação, o cólon sigmóide é primeiro libertado do lado esquerdo, a veia submesentérica é dissecada, e a artéria submesentérica é ligada a 1 cm da aorta e da veia esplénica respectivamente para completar a dissecção do gânglio linfático. Subsequentemente, a fáscia visceral, tumor maligno e mesentério perirectal dos nervos abdominais inferior esquerdo e direito foram completamente libertados ao longo da fáscia pélvica visceral e mural com tesoura ou faca eléctrica sob visão directa até ao plano do ráquis anal, mantendo a integridade da fáscia visceral. Isto pode evitar danos na fáscia pélvica e proteger o plexo autonómico. Se o nível de separação estiver correcto, não existem vasos grandes para além dos vasos do lado rectal, o que não conduzirá a hemorragias graves.
É muito diferente do método cirúrgico tradicional. Em primeiro lugar, a separação do mesentério rectal é realizada com tesoura ou faca eléctrica ao longo da área não vascular entre a fáscia pélvica da camada suja da parede em redor do mesentério rectal até que todo o mesentério rectal e o recto estejam livres. A cirurgia tradicional geralmente separa o recto de forma romba com níveis anatómicos pouco claros, o que pode facilmente rasgar o mesentério ou tumor levando a um mesentério rectal residual e à disseminação do tumor. Esta é a maior diferença entre a TME e a cirurgia tradicional. Em segundo lugar, é enfatizado que o mesentério rectal, incluindo o recto e o tumor, deve ser destacado em torno do recto, e o mesentério rectal distal do tumor deve ser removido até 5 cm ou todo o mesentério rectal, o que é diferente da cirurgia tradicional que se centra apenas na distância do bordo de corte do tumor.