Condições necessárias para o tratamento de conservação dos seios
Colaboração estreita entre cirurgia, patologia, imagiologia diagnóstica, radioterapia e medicina interna. (Cada um destes departamentos pode estar localizado numa unidade médica diferente)
A paciente tem o desejo subjectivo de ter um tratamento de conservação dos seios depois de compreender plenamente as características e diferenças entre mastectomia e tratamento de conservação dos seios.
A paciente está objectivamente em condições de ser submetida a uma cirurgia de conservação da mama seguida de radioterapia, tratamento sistémico e acompanhamento por imagem relevante, tais como mamografias ou exames de ressonância magnética. (Deve ser dada plena consideração à situação financeira do doente, acesso aos cuidados médicos onde vive, estado geral de saúde, etc.)
A unidade médica deve estar equipada com a tecnologia e o equipamento relevantes
Grupos adequados para o tratamento de conservação dos seios
As pacientes com cancro da mama de fase I ou II podem ser consideradas após a quimioterapia pré-operatória ou após a desabituação. (Ver Apêndice VIII para detalhes sobre a encenação do cancro da mama)
Volume mamário adequado e capacidade de manter os resultados cosméticos após a cirurgia
Contra-indicações absolutas ao tratamento de conservação dos seios
radioterapia prévia à mama ou à parede torácica afectada
Doença activa do tecido conjuntivo, com particular atenção ao risco de escleroderma e lúpus eritematoso sistémico
Grávidas, doentes lactantes (mas a lactação pode ser considerada após o fim da amamentação)
Lesões multicêntricas ou multifocais distribuídas em mais de dois quadrantes.
Margens de corte positivas após extensa excisão local do tumor, sem garantia de margens patológicas negativas após re-excisão
Contra-indicações relativas ao tratamento de conservação dos seios
Tumores localizados na região central do peito, ou seja, dentro de um anel de 2cm em torno da aréola e da aréola, incluindo o mamilo da doença de Paget.
Diâmetro >3cm (mas recomenda-se que este seja medido pela proporção do seio que o tumor ocupa; algumas pacientes com seios grandes com tumores ≤5cm podem ainda ter a oportunidade de se submeter a um tratamento de conservação dos seios; aquelas com massas >5cm que diminuíram para menos de 3cm após a quimioterapia pré-operatória podem também ser consideradas com cautela)
Mamograma mostrando malignidade difusa ou microcalcificações de suspeita de malignidade
Conversa antes do tratamento de conservação dos seios
As taxas de sobrevivência e a hipótese de metástases distantes são comparáveis em doentes com cancro da mama em fase inicial tratados com terapia de conservação da mama e mastectomia total, como confirmado por numerosos ensaios clínicos (mais de 10.000 doentes).
O tratamento de conservação dos seios envolve extensa excisão local do cancro mais dissecção dos gânglios linfáticos axilares, seguida de radioterapia de peito inteiro e qualquer terapia sistémica necessária, tal como quimioterapia ou terapia endócrina.
O tratamento pós-operatório é essencialmente o mesmo que a mastectomia, mas com a adição de radioterapia de peito inteiro, que pode acarretar custos adicionais
A probabilidade de recorrência na mama afectada após o tratamento de conservação da mama é baixa, com uma taxa de recorrência de 5 anos de 3-5% para a cirurgia radical e 5-7% para o tratamento de conservação da mama (incluindo a segunda primária). As pacientes que apresentam uma recorrência na mama afectada podem ser submetidas a uma mastectomia total complementar e ainda ter um bom resultado.
O tratamento de conservação dos seios pode afectar o aspecto do peito original, mas o grau de impacto varia em função do tamanho e da localização da massa.
Embora a cirurgia de conservação dos seios tenha sido escolhida, pode ser possível mudar para uma abordagem de mastectomia total intra-operatória para assegurar a eficácia.
Cirurgia de conservação dos seios
Preparação pré-operatória
Avaliação por imagem da mama: mamografias bilaterais, ultra-som da mama afectada (MRI da mama afectada, se disponível)
Assinar o termo de consentimento informado.
O diagnóstico histológico pré-operatório do caroço mamário por biopsia com agulha de núcleo oco ajudará a remover uma área suficiente de uma só vez e permitirá uma melhor conversa pré-operatória.
Recomenda-se a anestesia geral ou epidural.
O resto da preparação pré-operatória é o mesmo que para a cirurgia convencional.
Procedimento cirúrgico
Incisões recomendadas: Geralmente, recomenda-se uma incisão no seio e outra na axila, mas se o tumor estiver localizado na parte caudal do seio, pode ser utilizada uma incisão. A direcção e tamanho da incisão pode ser curva ou radial, dependendo da conveniência da operação e do resultado cosmético pós-operatório. A excisão da pele não é recomendada.
O local primário do peito deve ser excisado para incluir o tumor, 1-2 cm de tecido em redor do tumor e a fáscia principal do peitoral no interior do tumor. A punção pré-operatória ou biopsia cirúrgica deve incluir o tracto da agulha de punção, a cavidade residual da biopsia e cicatrizes de pele na superfície do peito.
Marcar o espécime para a excisão cirúrgica do seio primário numa direcção ascendente e descendente, inside-out, e anterior-posterior.
Recomenda-se a secção rápida intra-operatória congelada ou a citologia de impressão dos bordos cortados do espécime, e são necessários relatórios de secção de patologia de parafina pós-operatória para verificação.
A cavidade residual da cirurgia da mama é hemostática, limpa e são colocadas 4-6 pinças de titânio como marcadores de posicionamento para irradiação adicional do leito de tumores da radioterapia. O tecido subcutâneo e a pele são suturados camada por camada.
Dissecção dos gânglios linfáticos axilares, ou biópsia dos gânglios linfáticos anteriores.
Se a patologia intra ou pós-operatória relatar margens positivas, é possível a re-extensão da ressecção para alcançar margens negativas. Embora não haja limite para o número de reexcisões, é aconselhável mudar para mastectomia total quando uma excisão prolongada não alcança um resultado cosmético.
Exame anatomopatológico pós-operatório
Exame das margens de lesão e medição microscópica da distância da margem.
Outros exames patológicos são os mesmos que para a patologia de rotina.
Radioterapia mamária integral
Indicações: Excepto para pacientes com mais de 70 anos de idade com receptores hormonais positivos, gânglios linfáticos axilares negativos, massa local T1 e margens de incisão negativas que podem ser tratadas apenas com terapia endócrina adjuvante, todas as pacientes submetidas a cirurgia de conservação da mama devem ser tratadas com radioterapia da mama inteira.
Tempo com terapia combinada: a radioterapia pós-operatória deve ser iniciada dentro de 2-4 semanas após a conclusão da quimioterapia adjuvante em pacientes com margens de corte negativas, e deve ser iniciada dentro de 24 semanas. Os regimes de quimioterapia contendo antraciclina e paclitaxel não são recomendados para serem utilizados em simultâneo com a radioterapia. Os pacientes sem indicação de quimioterapia adjuvante iniciam a radioterapia no prazo de 8 semanas após a cirurgia. A terapia endócrina adjuvante e a terapia orientada podem ser iniciadas durante a radioterapia ou depois de esta ter sido concluída. O uso simultâneo de Herceptina em pacientes do lado esquerdo requer uma monitorização apertada da fracção de ejecção do coração esquerdo.
Técnica de radioterapia: A área alvo para irradiação mamária inclui tecido mamário pós-operatório intacto e tecido de drenagem linfática da parede torácica. A área de drenagem linfática supraclavicular ± interna da mama precisa de ser irradiada se o número de metástases dos gânglios linfáticos axilares for ≥4 ou se a proporção for ≥20% (consulte os peritos em radioterapia, tais como o Prof. Yu Jinming e o Prof. Chen Jiayi para informações adicionais sobre o nível de evidência). Os raios X de 4-6 MV são geralmente utilizados. Os pacientes com estruturas corporais excessivamente largas e áreas de dose elevada em ambos os lados da incidência do campo tangencial podem ser considerados para radiografias de 8-10 MV.
A técnica básica é um campo tangencial bilateral com uma borda interna no bordo interior do tecido mamário e uma borda externa no bordo exterior do tecido mamário de 1 cm. a borda superior está aproximadamente a 1-2 cm do bordo superior do tecido mamário (ou do campo supraclavicular se presente), a borda inferior está 1-2 cm abaixo do sulco mamário, a borda posterior inclui 1-2 cm de tecido pulmonar, e a borda anterior está aberta, deixando um espaço de 1,5-2 cm para evitar o inchaço do peito durante a irradiação que faria o campo parecer Deixa-se um espaço de 1-5-2cm para evitar que o campo pareça restrito devido ao inchaço do peito durante a irradiação. Verificar se a cicatriz cirúrgica está dentro da cobertura do campo.
Dose: 50 Gy para toda a zona de drenagem mamária e linfática, 1,8-2 Gy em fracções, 5 vezes por semana. O leito tumoral é adicionado a 60Gy para margens negativas e 65Gy ou mais para margens positivas. A técnica de adição do leito tumoral é executada por feixe de electrões ou pelo estreitamento do campo tangencial com referência a marcadores metálicos intra-operatórios.
Terapia sistémica adjuvante
Isto inclui quimioterapia adjuvante pós-operatória, terapia endócrina e terapia molecular orientada, ver directrizes clínicas para a terapia sistémica adjuvante pós-operatória do cancro da mama.
Monitorização e gestão da recorrência na mama afectada após o tratamento de conservação da mama
Exame clínico: a cada 3-4 meses durante 1-2 anos após a cirurgia; pelo menos a cada 6 meses durante 3-5 anos; e pelo menos anualmente durante mais de 5 anos.
Imagens mamográficas: recomenda-se a mamografia bilateral anual, combinada com ultra-sons se necessário, com início dentro de 6 meses após o fim da radioterapia/chemoterapia adjuvante. Ressonância magnética mamária, se disponível.
Em caso de suspeita de recidiva ou segunda lesão primária, pode ser realizada uma biopsia com agulha de núcleo oco ou biopsia cirúrgica para esclarecer o diagnóstico.
A mastectomia total continua a ser o remédio padrão para as recidivas locais após a cirurgia de conservação dos seios.