【Concept】.
A doença de Alzheimer (AD) é uma doença degenerativa do sistema nervoso central que ocorre na velhice e no envelhecimento pré-maduro, e é o tipo mais comum de demência na velhice. Começa clinicamente de forma insidiosa, com manifestações precoces de perda de memória, e progride com o declínio cognitivo global e progressivo das actividades da vida diária, que pode ser acompanhado por vários sintomas psiquiátricos e distúrbios comportamentais. A etiologia e patogénese da doença continuam a ser pouco claras. A patologia é caracterizada por placas neuroinflamatórias, emaranhados de fibras neurogénicas, perda neuronal e angiopatia amilóide. Zhou Aihong, Departamento de Neurologia, Hospital Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
[Epidemiologia
A DC é o tipo mais comum de demência na velhice, representando 50-60% de todos os pacientes com demência na velhice. a prevalência da DC em pessoas com 65 anos ou mais é de cerca de 4%, e aumenta cerca de 1 vez por cada aumento de 5 anos na idade entre 65 e 90 anos, aumentando para 23% no grupo com 85 anos ou mais.
Os principais factores de risco para a AD são a idade avançada, o sexo feminino e factores genéticos. Nos últimos anos, muitos estudos têm sugerido que factores de risco vascular, tais como dieta rica em gordura, obesidade mórbida, hipertensão, diabetes, e hiperlipidemia também aumentam o risco de AD. O elevado nível educacional, as actividades sociais activas e o exercício regular podem ser factores protectores.
Patogénese].
A patogénese exacta da doença de Alzheimer não é clara e pensa-se que seja o resultado de uma combinação de factores de envelhecimento, genéticos e ambientais. Existem várias teorias, entre as quais a hipótese da cascata amilóide é a mais influente.
A hipótese da cascata amilóide é que o β peptídeo amilóide é um produto normal no cérebro, e existem três tipos principais de Aβ: Aβ1-40, Aβ1-42 e Aβ1-43. Uma série de processos patológicos conduzem eventualmente a uma diminuição dos neurónios e transmissores anormais, resultando em sintomas clínicos cognitivos e comportamentais.
2. hipótese de fosforilação anormal da proteína tau A proteína tau é uma proteína associada a microtubos que mantém a estabilidade do citoesqueleto através da ligação a microtubos. a proteína tau é anormalmente hiperfosforilada no cérebro de pacientes com AD, e os agregados hiperfosforilados da proteína tau formam filamentos helicoidais de dupla cadeia, que formam o componente principal dos emaranhados de fibras neurogénicas e produzem neurotoxicidade. Por outro lado, a redução da proteína tau normal leva ao colapso dos microtubos, o que aborta ou perturba o transporte axoplasmático, levando à degeneração axonal e à morte neuronal.
3. Hipótese genética Com base na idade de início, a doença de Alzheimer pode ser dividida em AD (<65 anos) (doença de Alzheimer precoce, EOAD) e AD tardia (≥65 anos) (a doença de Alzheimer tardia é maioritariamente AD precoce, sendo responsável por cerca de 10% de todos os casos de AD. O DEA é maioritariamente precoce, sendo responsável por cerca de 10% de todos os casos de AD, e é herdado de forma autossómica dominante. Foram identificadas três mutações que podem causar DAF: o gene APP, o gene da presenilina 1 (PS1) e o gene da presenilina 2 (PS2). O gene apolipoproteína E (ApoE) ε4 genótipo (ApoEε4) é um gene de predisposição para a DDA familiar de início tardio e disseminou a DDA.
4. Hipótese de neurotransmissor Existem anormalidades de vários neurotransmissores no cérebro de pacientes com AD, tais como aminoácidos excitatórios, norepinefrina, 5-hidroxitriptamina, e dopamina.
5. Outros factores e hipóteses Sobre a patogénese da DA, existem outras hipóteses, tais como a hipótese de stress oxidativo e a hipótese de doença microcirculatória, mas todos estes factores estão relacionados com Aβ, ou levam ao aumento de Aβ, ou participam na reacção em cascata Aβ, que apoiam a hipótese da cascata amilóide de diferentes lados.
Clínica presentation】
A DA desenvolve-se frequentemente entre os 40 e 90 anos de idade, especialmente na velhice (após os 65 anos de idade), com algum início no período pré-geriátrico (início da DA). O início clínico é insidioso e continua a progredir, com uma diminuição da memória situacional como uma manifestação precoce e proeminente. Na fase avançada da doença, podem ocorrer anomalias de marcha e convulsões. Eventualmente, o paciente fica acamado.
1. Disfunção cognitiva A disfunção cognitiva é o sintoma central da doença de Alzheimer.
(1) Diminuição da memória O sintoma principal na fase inicial dos pacientes com AD é a diminuição da memória situacional. Os doentes não se conseguem lembrar dos acontecimentos recentes, esquecem muitas vezes onde as coisas foram colocadas, ou até esquecem a última refeição que comeram.
(2) Desorientação Desordem No início da doença, os pacientes podem desenvolver desorientação temporal, não sabem o ano, a estação do ano, o mês e o dia da semana actuais. Na fase ligeira a moderada, o paciente tem desorientação no local e pode facilmente perder-se. Na fase severa, o paciente perde-se dentro de casa e não consegue reconhecer os seus entes queridos ou mesmo ele próprio.
(3) Disfunção executiva Os pacientes com AD têm uma função executiva anormal numa fase inicial, com motivação reduzida, pensamento rígido e estereotipado, incapacidade de adaptação a novos ambientes, e capacidade reduzida de resolução de problemas.
(4) Afasia Os pacientes com AD precoce podem desenvolver perturbações da linguagem, linguagem oca, e dificuldades óbvias de escrita. À medida que a doença progride, a capacidade de leitura e escrita diminui ainda mais, e a linguagem falada carece de substância e lógica. Em casos graves, aparece uma linguagem estereotipada, e na fase final, os pacientes ficam em silêncio.
2. Diminuição da capacidade de realizar actividades diárias A disfunção cognitiva acima descrita leva a uma diminuição da capacidade do paciente de realizar actividades diárias. Na DA ligeira, os pacientes têm dificuldades em actividades diárias complexas, tais como trabalho, compras independentes, viagens independentes, cozinhar, etc. Na DA moderada, as actividades diárias básicas dos pacientes deterioram-se e estes são incapazes de cuidar completamente de si próprios. Em casos graves, os pacientes precisam de ajuda na alimentação e nos movimentos intestinais.
Os sintomas comportamentais e psiquiátricos são comuns nos pacientes com DA, entre os quais a apatia, depressão, agitação e anomalias do sono são os mais comuns. Mudanças de humor e indiferença emocional ocorrem geralmente no início da doença. Nas fases média e tardia da doença, são também comuns outros sintomas psiquiátricos, tais como anormalidades do sono, alucinações e delírios, e sintomas comportamentais, tais como hiperactividade, vagabundagem e agressão.
4. Sinais neurológicos Não existem sinais neurológicos focais na fase inicial da DA, mas se estiverem presentes sinais focais, o diagnóstico da DA deve ser suspeito. Os sinais neurológicos aparecem frequentemente na fase tardia da doença, que são desordem de equilíbrio, anormalidade de marcha, aumento do tónus muscular, mioclonus e assim por diante. Os doentes acabam por perder a capacidade de ficar de pé e andar completamente e ficar acamados durante muito tempo.
Testes auxiliares
1. Sangue de rotina, urina e exame bioquímico Os doentes com AD têm sangue, urina e exame bioquímico de rotina normal. O sangue, a urina e os exames bioquímicos têm dois objectivos: (1) excluir outras causas de demência, tais como insuficiência hepática e renal, deficiência de VB12, etc.; (2) determinar se o doente tem complicações e orientar o tratamento, tais como anemia, distúrbios electrolíticos, infecção, etc.
2. Exame do líquido cerebrospinal O exame de rotina do líquido cerebrospinal é normal em doentes com AD. Índices bioquímicos específicos podem detectar a diminuição de Aβ42, aumento da proteína tau total e proteína tau fosforilada anormal, que têm valor de diagnóstico auxiliar.
3. exame de imagem estrutural Atrofia cerebral em fase inicial principalmente no hipocampo e lobo temporal medial, e atrofia cerebral em fase tardia extensiva principalmente no lobo temporal, lobo parietal e atrofia da matéria cinzenta do lobo frontal anterior. o exame ct é económico e conveniente, mas a ressonância magnética é mais sensível.
4. Testes genéticos O exame genético deve ser realizado para identificar genes mutantes em famílias AD com herança autossómica dominante. O exame dos genes mutantes nos membros da família não falecidos pode ajudar a prever o desenvolvimento futuro da doença.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico de AD pode ser feito com um diagnóstico clinicamente provável de descompensação cognitiva causada por outras doenças, excluindo a atrofia hipocampal e do lóbulo temporal.
A DA deve ser diferenciada de outras causas de demência, e a DA com alucinações combinadas, depressão, e sintomas comportamentais psicóticos deve ser diferenciada do delírio, evidência depressiva, e esquizofrenia. A doença de Alzheimer deve também ser diferenciada da amnésia benigna.
A DC leve deve ser diferenciada da amnésia benigna, e a amnésia benigna deve ser distinguida da DC precoce para aliviar os idosos do fardo do pensamento.
Quadro 1 Diferenciação entre o AD suave e a amnésia benigna
AD suave
Amnésia benigna
Diminuição da memória
Grave, sugerindo nenhuma ajuda
É provável que se lembre depois, sugerindo ajuda
As verificações da memória são mais normais do que o normal ou significativamente menos do que antes
As verificações de memória são frequentemente normais
A perda de memória tem um impacto definitivo na vida
Geralmente não afecta a vida
Outras funções cognitivas
Ter outras deficiências cognitivas, tais como orientação, função visu-espacial, etc.
Outras funções cognitivas são normais
Capacidade diária
Diminuído do que antes
Pode viver normalmente e independentemente
Personalidade emotiva
Pode mudar significativamente
Nenhuma alteração significativa
Progressão
Progressão continuada ao longo de vários anos
Muitas vezes permanece estável
2. Diferenciação da DA de outras causas de demência A demência é uma síndrome com múltiplas causas que podem levar à demência, e diferentes tipos de demência devem ser diferenciados devido a diferentes tratamentos e prognósticos.
(1) A demência vascular começa frequentemente de forma relativamente súbita (em dias a semanas), tem um curso flutuante, é frequentemente acompanhada por sinais de AVC, como hemiparesia dos membros, e tem frequentemente uma lesão clara de AVC na TC ou RM da cabeça. No entanto, é importante notar que a demência subcortical de pequenos vasos é relativamente insidiosa e progride lentamente, tornando por vezes difícil distinguir-se da doença de Alzheimer.
(2) Degeneração lobar frontotemporal A degeneração lobar frontotemporal é uma doença cerebral degenerativa relativamente pouco comum que ocorre frequentemente nas fases iniciais do envelhecimento, com alterações de personalidade comportamentais (demência frontotemporal) ou de linguagem (afasia progressiva não fluente e demência semântica) como manifestações precoces e proeminentes, enquanto a memória, orientação e função visuoespacial são relativamente preservadas nas fases iniciais.
(3) Demência de corpo lascivo Os 3 sintomas centrais da demência de corpo lascivo são: défice cognitivo flutuante, síndrome de Parkinson, e alucinações visuais distintas. Além disso, os pacientes são hipersensíveis aos medicamentos antipsicóticos. Em contraste, os pacientes com AD têm um défice cognitivo persistente, e as alucinações e os sintomas de Parkinson aparecem tardiamente na doença e podem ser diferenciados.
A AD deve também ser diferenciada de outras demências subcorticais (por exemplo, doença de Parkinson, doença de Huntington, hepatomegalia e paralisia supranuclear progressiva), e deve ter-se o cuidado de excluir a doença priónica e outras encefalopatias infecciosas, hidrocefalia de pressão craniana normal, demências metabólicas e tóxicas.
Tratamento
O objectivo do tratamento de AD é retardar o progresso da doença, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir o fardo dos membros da família. Os princípios do tratamento são: ① prevenção e tratamento precoces Identificação precoce da AD e tratamento na fase inicial da doença; ② tratamento a longo prazo A AD é uma doença crónica e continuamente progressiva, que requer medicação regular a longo prazo; ③ acompanhamento regular Avaliação da eficácia dos medicamentos e efeitos secundários, avaliação da progressão da doença, e ajustamento dos medicamentos e planos de tratamento; ④ reforço dos cuidados Os pacientes morrem na sua maioria de complicações, pelo que é importante reforçar os cuidados diários e prevenir e tratar as complicações. O tratamento da DA inclui os seguintes aspectos.
1. Melhoria da cognição e da capacidade de vida Incluindo tanto os aspectos farmacológicos como não farmacológicos.
(1) Medidas não farmacológicas Alguns estudos sugerem que a actividade cerebral e o exercício cognitivo podem ser capazes de melhorar a função cognitiva dos pacientes ou retardar o declínio da função cognitiva. Os pacientes devem ser autorizados a realizar certas actividades tanto quanto possível, tais como ler livros, jornais, puzzles, etc. A capacidade de existência dos pacientes deve ser mantida tanto quanto possível, e os prestadores de cuidados não devem fazer tudo em seu nome.
(2) Terapia com medicamentos Actualmente, existem 2 tipos de medicamentos para o tratamento da AD: inibidores da colinesterase (donepezil, carboplatina, e a droga doméstica Shisanina A) e antagonistas excitatórios dos receptores de aminoácidos (cloridrato de memantina). O princípio geral de selecção é: ① os pacientes com AD suave preferem inibidores de colinesterase, se um não for eficaz, podem mudar para outro, se ambos forem ineficazes, podem mudar para ou adicionar antagonistas dos receptores de aminoácidos excitatórios; ② os pacientes moderados podem ser preferidos a um dos dois tipos de drogas, se um inibidor de colinesterase não for eficaz, pode mudar para outros inibidores de colinesterase ou adicionar antagonistas dos receptores de aminoácidos excitatórios; ③ os pacientes graves preferem os antagonistas dos receptores de aminoácidos excitatórios (3) os antagonistas dos receptores de aminoácidos excitatórios são preferidos nos pacientes graves. ④ Também devem ser notadas as contra-indicações de ambas as classes de medicamentos, e os pacientes com contra-indicações ou contra-indicações relativas a um medicamento podem preferir o outro medicamento. Além disso, o cloridrato de meperidina tem um certo efeito ameliorativo na agitação em pacientes com AD, e pode ser considerado preferível para pacientes idosos e frágeis e com sintomas psico-comportamentais significativos.
Outros medicamentos incluem: ① Estimulantes mentais Drogas pirrolidonas como piracetam, aniracetam (também conhecido como aniracetam) e olacetam; ② Alcalóides Ergot Alcalóides Dihydroergot, bromelaína ergot; ③ Extracto de Ginkgo biloba. Estes medicamentos podem ser eficazes e podem ser experimentados clinicamente, mas os resultados dos estudos são inconsistentes.
2. Controlo dos sintomas psiquiátricos e comportamentais Inclui 2 meios, farmacológicos e não farmacológicos
Os sintomas psiquiátricos e comportamentais são comuns em pacientes com demência, aumentando a taxa de mortalidade dos pacientes e o peso dos prestadores de cuidados. O controlo oportuno e eficaz dos sintomas psiquiátricos e comportamentais pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e das suas famílias. Actualmente, existem duas abordagens principais para melhorar o tratamento psico-comportamental, não-farmacológico e farmacológico.
(1) O tratamento não-farmacológico inclui principalmente intervenções psicológicas para pacientes e cuidadores, e é o método de tratamento preferido para melhorar o comportamento psiquiátrico. O prestador de cuidados deve respeitar o paciente e falar amavelmente, mantendo um ambiente seguro e relativamente silencioso para evitar a indução de sintomas psico-comportamentais no paciente. Antes do tratamento não farmacológico, as mudanças comportamentais e emocionais do paciente precisam de ser analisadas para determinar as causas ou os estímulos para um tratamento correcto e direccionado. Após o tratamento, os efeitos do tratamento devem ser examinados e os sintomas reavaliados para orientar a etapa seguinte do tratamento.
(2) Tratamento farmacológico
Os inibidores de recaptação da 5-hidroxitriptamina selectiva de depressão são actualmente utilizados com mais frequência nos idosos. Tais drogas incluem fluoxetina (Prozac), paroxetina (Sertralina), citalopram, sertralina, etc.
A ansiedade Benzodiazepinas são eficazes para melhorar a ansiedade (por exemplo, Valium, Lola, etc.), mas como a utilização a longo prazo destes fármacos pode levar à resistência aos fármacos e à dependência, a aplicação clínica destes fármacos para tratamento da ansiedade deve escolher preparações de acção curta, e o curso de tratamento mais longo não deve exceder 4 semanas ou a aplicação intermitente. Depois disso, suspender o uso de tranquilizantes. Para distúrbios de pânico ou pânico, podem ser experimentados inibidores selectivos de recaptação 5HT.
Sintomas psicóticos tais como alucinações, delírios, agitação, e agressão
O cloridrato de meperidina demonstrou melhorar os sintomas de agitação, agressão e inquietação e pode ser adicionado primeiro. Os inibidores selectivos de recaptação do receptor de 5-HT são úteis para melhorar o humor. Quando os medicamentos acima mencionados são ineficazes, podem ser utilizados novos antipsicóticos atípicos como a quetiapina, olanzapina e risperidona, mas os efeitos secundários dos medicamentos devem ser explicados à família. Os seguintes princípios devem ser observados: (1) começar com doses baixas; (2) aumentar a dose lentamente; (3) aumentar a dose em intervalos ligeiramente maiores; (4) usar a dose efectiva mais pequena possível; (5) aliviar a doença, mas não procurar controlo completo; (6) prestar atenção às interacções medicamentosas; (7) individualizar o tratamento.
3. Tratamento de complicações Na fase tardia da DA, os pacientes não se podem alimentar, têm uma marcha instável e acabam na cama. Desnutrição, quedas, fracturas, infecções pulmonares ou urinárias, e úlceras de decúbito ocorrem frequentemente nesta fase, e devem ser reforçados os cuidados para prevenir a ocorrência destas complicações, e devem ser tomadas medidas de tratamento específicas caso ocorram complicações.