Resumir e analisar a eficácia clínica a médio prazo de uma barra de unhas de segmento curto reposicionada “lift-and-cap” fusão 360° no tratamento da espondilolistese lombar isotérmica. MÉTODOS: De Outubro de 2004 a Março de 2008, 44 pacientes com espondilolistese isotérmica de grau II e III com espondilolistese lombar foram tratados com descompressão lombar posterior “lift-off”, fixação interna com hastes de unhas de segmento curto e fusão 360° com retracção laminar. Havia 15 machos e 29 fêmeas, com 28-45 anos de idade, em média 38,4 anos, com a classificação de Meyerding: 28 casos de deslizamento de Grau II e 16 casos de deslizamento de Grau III.
Houve 18 casos de deslizamento L4/5 e 26 casos de deslizamento L5/S1. Os escores pré-operatórios, pós-operatórios e de seguimento da EVA, escores ODI, SF-36, taxa de escorregamento, taxa de reposicionamento, espaço intervertebral e altura do forame, taxa de fusão dos enxertos ósseos e complicações foram analisados estatisticamente para avaliar os resultados clínicos e de imagem de todos os pacientes. Resultados: Todos os casos foram acompanhados durante 20-60 meses, com uma média de 42 meses, e o resultado clínico foi avaliado como excelente em 32 casos, bom em 9 casos, aceitável em 3 casos e mau em 0 casos, com uma taxa excelente de 95,3%.
Em 36 pacientes, o reposicionamento anatómico foi alcançado e nos restantes 8 pacientes, 90-95% de reposicionamento foi alcançado, com uma taxa média de reposicionamento de 97,4%, e a fusão óssea foi alcançada em todos os pacientes, com uma taxa de fusão de 100%. Houve 4 casos (9%) de dor na área de extracção ilíaca, 2 casos (4,5%) de infecção superficial, 1 caso (2,3%) de laceração dural, 2 casos (4,5%) de degeneração na fase adjacente de fusão, e nenhuma lesão nervosa em nenhum dos casos.
Conclusão: A fusão a 360° de “lift-the-flap” para espondilolistese isotérmica é um tratamento fiável para LSL, com resultados clínicos satisfatórios, altas taxas de fusão e poucas complicações no seguimento a médio prazo.
O tratamento da espondilolistese istámica é uma causa comum de dor lombar em adultos, e existem várias opções de tratamento, incluindo reparação istámica directa, laminectomia de Gill, fusão póstero-lateral posterior, reposicionamento posterior instrumentado com fusão póstero-lateral posterior e fusão intercorpo. De Outubro de 2004 a Março de 2008, os autores aplicaram uma espondilolistese lombar de segmento curto reposicionada “lift-the-flap” de fusão 360° para espondilolistese lombar de fenda istámica para tratar 44 casos de espondilolistese lombar de fenda istámica adulta com resultados clínicos satisfatórios no seguimento a médio prazo.
1.Data e métodos
1.1 Dados clínicos:
Houve 44 casos neste grupo, incluindo 15 homens e 29 mulheres; a idade variou entre os 28 e 45 anos, a média de 38,4 anos, a maior duração da doença foi de 7 anos, a mais curta de 14 meses, a média de 38 meses. Todos os doentes tinham graus variáveis de dor lombar, incluindo 17 casos de dor bilateral combinada nos membros inferiores e 27 casos de dor unilateral nos membros inferiores; a dor nas costas foi agravada depois de estar de pé e caminhar e aliviada depois de se deitarem, e outros 15 doentes tiveram claudicação intermitente.
Todos os pacientes não tinham sido submetidos a tratamento conservador durante pelo menos 6 meses antes da cirurgia. Foram realizadas radiografias pré-operatórias de radiografia lombar frontal e lateral, dupla oblíqua, hiperextensão e hiperflexão. Foram detectados 44 casos de deslizamento da coluna lombar com fissura do istmo, incluindo 18 casos de deslizamento L4/5 e 26 casos de deslizamento L5/S1, de acordo com a classificação de Meyerding[1]: 28 casos de deslizamento de II grau e 16 casos de deslizamento de III grau, com uma taxa média de deslizamento de 47,5% (25%-68%).
1.2 Métodos cirúrgicos:
Todos os casos neste grupo foram operados sob anestesia geral na posição prona com monitorização intra-operatória de rotina evocada potencial. Uma incisão mediana posterior foi feita com o corpo vertebral escorregado como centro, e a placa vertebral doente e uma placa normal acima e abaixo foram reveladas ao longo da remoção subperiosteal, enquanto os processos transversais e os processos articulares de ambos os lados foram revelados.
O tecido cicatricial é removido do istmo do arco vertebral partido bilateralmente, o ligamento interespinhoso, o ligamento interlaminar e a cápsula articular das articulações sinoviais inferiores bilaterais são removidos em sequência ao longo da parte superior e inferior deste processo espinhoso, depois a lâmina é levantada intacta, o ligamento hipertrófico do sabor e outros tecidos moles são removidos e preservados (fig. 1.1).
Após descompressão e libertação completa do canal vertebral e do canal radicular nervoso, são implantados com precisão no pedículo, em ambos os lados do corpo vertebral deslizante, são implantados dois parafusos de fixação no pedículo, em ambos os lados do corpo vertebral inferior, é instalada uma barra de fixação, o espaço intervertebral é aberto e fixado apertando a porca de fixação abaixo, e se a altura do espaço intervertebral for <5 mm na fluoroscopia intra-operatória, o espaço intervertebral é primeiro removido, o espaço intervertebral é libertado e o espaço intervertebral é novamente aberto Se o espaço intervertebral tiver menos de 5 mm de altura, o disco intervertebral é removido, o espaço intervertebral é afrouxado, o espaço intervertebral é novamente aberto, e o espaço intervertebral é fixado até ser alcançada a altura ideal.
O tecido discal intervertebral e a borda posterior do corpo vertebral são completamente removidos por uma abordagem da raiz nervosa através do forame intervertebral, um espaçador intervertebral é inserido, o tecido discal residual e as placas terminais superior e inferior da cartilagem são removidas com um escareador e uma espátula, o osso ilíaco autólogo é implantado no espaço intervertebral e preenchido no dispositivo de fusão, e um dispositivo de fusão intervertebral é implantado obliquamente. Os parafusos de fixação são desapertados, os parafusos pediculares são unidos com um dispositivo de compressão e a compressão intervertebral é aplicada para abrir o espaço intervertebral anterior e restaurar a convexidade lombar anterior.
O istmo do arco vertebral é limpo do osso esclerótico, a cartilagem sinovial supra-articular do corpo vertebral inferior é ocluída, a cartilagem sinovial subarticular da lâmina posterior é levantada e o córtex da placa vertebral é ocluído para formar uma superfície rugosa para enxerto ósseo, depois a placa vertebral é replantada in situ (fig. 1.3) e o enxerto ósseo lateral posterior é retirado do osso ilíaco autólogo. A incisão é rotineiramente drenada.
Fig 1.1 Fig 1.2 Fig 1.3
1.3 Os antibióticos de gestão perioperatória são administrados rotineiramente 30 minutos antes da cirurgia e durante 5-7 dias após a cirurgia para prevenir a infecção. O tubo de drenagem foi removido 48 h após a cirurgia e os exercícios passivos e/ou activos de levantamento de pernas rectas foram iniciados 24 h após a cirurgia para evitar aderências das raízes nervosas e melhorar a conformidade da raiz nervosa a fim de se adaptar à estrutura espinal reposicionada. Passar gradualmente para o chão em cinta 5-7 dias após a cirurgia. Foram realizadas visitas de acompanhamento de 3 em 3 meses durante 1 ano e de 6 em 6 meses após 1 ano após a cirurgia para rever a radiografia da coluna lombar para compreender a fusão e se a fixação interna foi solta ou quebrada, etc. Se necessário, foi realizado um exame CT ou MRI da coluna lombar.
1.4 Critérios de avaliação da eficácia:
1.4.1 Avaliação clínica.
A avaliação da eficácia clínica baseou-se principalmente nos seguintes cinco aspectos: ① avaliação funcional utilizando a pontuação de disfunção de Oswestry utilizada internacionalmente [2]; ② estado geral utilizando a pontuação SF-36 [3]; ③ avaliação da dor utilizando a pontuação VAS [4], ④ satisfação do paciente; ⑤ estado de trabalho do paciente. A escala Morelos foi utilizada para a avaliação global dos resultados clínicos [5].
Quadro 1 Critérios de avaliação de resultados clínicos Morelos
Excelente
Alívio completo das dores nas costas e pernas
Sem restrições nas actividades da vida diária
Não há necessidade de medicação para a dor
Capaz de se sentar no chão numa posição de cócoras
Bom
Alívio significativo de dores nas costas e pernas
Capaz de executar tarefas habituais
Restrição ligeira nas actividades da vida diária
Necessidade ocasional de medicação para alívio da dor
Capaz de se sentar no chão numa posição de cócoras
Capaz de
Alívio parcial das dores nas costas e pernas
Capaz de realizar trabalhos mais leves ou restritos
Restrito em actividades da vida diária
Necessidade de tomar regularmente medicação para a dor leve
Restrição ligeira no agachamento e no sentar-se no chão
Pobre
Pouco ou nenhum alívio de dores nas costas e pernas
Restrição significativa nas actividades da vida diária
Incapaz de realizar o trabalho habitual
Utilização a longo prazo de medicamentos para a dor
Incapaz de se agachar no chão
1.4.2 Avaliação das imagens.
No momento do acompanhamento final, foram feitas rotineiramente radiografias lombares frontais, laterais, oblíquas e laterais de extensão e flexão e TC reconstruída em 3D. foram feitas medições de rotina do pré-operatório, pós-operatório e acompanhamento final da taxa de deslizamento, altura do espaço intervertebral, altura do forame, taxa de fusão e taxa de unhas partidas. Os critérios para a fusão óssea foram a ausência de transiluminação significativa entre os fragmentos ósseos contínuos através dos trabéculas ou material de enxerto ósseo e o corpo vertebral.
2. resultados
Todos os 44 pacientes foram acompanhados durante 20 a 60 meses, com uma média de 42 meses. Os resultados clínicos e as medidas de imagem foram analisados estatisticamente para todos os pacientes no acompanhamento pré-operatório, pós-operatório e final (Tabela 2, Tabela 3).
2.1 Tempo operatório e volume de hemorragia
O tempo operatório foi de 90-150 min, com uma média de 115 min. A hemorragia intra-operatória foi de 300-1000 ml, com uma perda média de sangue de 600 ml. Seis dos 44 pacientes foram transfundidos com 400 ml-600 ml de eritrócitos.
2.2 Grau de ressuscitação e perda
A taxa média de deslizamento pré-operatório foi de 47,5% (25%-68%), a taxa média de deslizamento pós-operatório foi de 2,6% (0%-10%) a 3 dias e a taxa de restauração foi de 97,4%. A taxa média de deslizamento no acompanhamento final foi de 2,6 e a taxa de restauração foi de 97,4%, sem perdas significativas.
2.3 Altura do espaço intervertebral e altura do foraminal
A altura do espaço intervertebral pré-operatório foi de 4,5 ± 1,3 mm e no pós-operatório foi de 11,5 ± 1,8 mm, um aumento de 7,0 mm. No seguimento final foi de 11,2 ± 1,5 mm, uma perda de 0,3 mm.
A altura do foraminal pré-operatório foi 13,3 ± 2,8 mm, no pós-operatório 17,8 ± 4,1 mm, um aumento de 4,5 mm. no seguimento final 17,4 ± 3,6 mm, uma perda de 0,4 mm.
2.4 Taxa de fusão
Em 44 casos, nenhum dos dispositivos de fusão retrocedeu ou entrou em colapso durante pelo menos 20 meses de seguimento; não houve quebra de unhas, varas partidas ou afrouxamento.
2.5 Avaliação dos resultados clínicos
(i) pontuação de disfunção de Oswestry: pontuação média pré-operatória (49,5±12,4), média (12,9±6,5) no último seguimento;
(ii) a pontuação SF-36 foi utilizada para condições gerais: a pontuação média pré-operatória SF-36 foi 43,2±15,8, e a média no último seguimento foi 70,2±14,4, um aumento de 62,4% em comparação com a pontuação pré-operatória.
(iii) pontuação de dor VAS: a pontuação média de dor lombar VAS foi 7,3±2,5 antes da cirurgia e 1,0±1,0 no último seguimento; a pontuação média de dor nas pernas VAS foi 8,0±3,5 antes da cirurgia e 1,5±1,0 no último seguimento.
④Patient satisfação: no seguimento final foi perguntado aos pacientes o questionário “Até que ponto está satisfeito com o resultado do procedimento em geral e seria tratado com esta opção cirúrgica novamente se tivesse de escolher novamente”? Todos os pacientes indicaram que estavam satisfeitos com o resultado e responderam que estariam dispostos a submeter-se de novo à opção cirúrgica. ;
⑤ Situação laboral dos pacientes: todos regressaram ao trabalho, com 41 pacientes a regressar ao seu trabalho habitual anterior e os três restantes a mudarem para um trabalho mais leve. Segundo os critérios de Morelos: 32 casos eram excelentes, 9 casos eram bons, 3 casos eram aceitáveis e 0 casos eram pobres, com uma taxa excelente de 95,3%.
2.6 Complicações
Houve 4 casos (9%) de dor na área de extracção ilíaca, 2 casos (4,5%) de infecção superficial, 1 caso (2,3%) de laceração dural, 2 casos (4,5%) de degeneração na fase de fusão adjacente, nenhuma lesão nervosa, nenhuma formação pseudo-articular significativa, nenhuma falha de fixação interna e nenhuma reestenose do canal pós-operatório.
Quadro 2: Informação sobre os resultados
Grau de reposicionamento
Altura do espaço intervertebral
Altura do foraminal intervertebral
SF-36 pontuação
Pontuação ODI
Pontuação de VAS de lombalgia
Pontuação de dor nas pernas VAS
Pré-operatório
47.5 %
4.5±1.3
13.3±2.8
43.2±15.8
49.5±12.4
7.3±2.5
8.0±3.5
2 semanas de pós-operatório
97.4%
11.5±1.8
17.8±4.1
-
-
-
- –
Seguimento final
97.4 %
11.2±1.5
17.4±3.6
70.2±14.4
12.9±6.5
1.0±1.0
1.5±1.0
Quadro 3: Ocorrência de grandes complicações comuns
Complicações
Número de casos ocorridos
Taxa de incidências
Complicações peri-operatórias
Infecção
2
4.5 %
Lágrima dural
1
2.3 %
Lesão nervosa
0
0 %
Hematoma epidural
0
0 %
Complicações na extracção óssea
4
9 %
Complicações à distância
Pseudartrose
0
0 %
Falha de fixação interna
0
0 %
Fusão adjacente à degeneração de fase
2
4.5%
Sintomas de reestenose do canal raquidiano pós-operatório
0
0 %
3. casos típicos
Fig 2.1 Fig 2.2 Fig 2.3 Fig 2.4
Fig 2.5 Fig 2.6 Fig 2.7 Fig 2.8
Fig 2.9 Fig 2.10 Fig 2.11
Paciente, mulher, 42 anos de idade, L5/S1 isthmic cleft lombar spondylolisthesis, grau II, fig 2.1 e fig 2.2 são radiografias pré-operatórias, fig 2.3 e fig 2.4 são TC pré-operatória, fig 2.5 e fig 2.6 são radiografias pós-operatórias, fig 2.7 é observada durante a fixação interna intra-operatória, fig 2.8 e fig 2.9 são TC pós-operatória de 2 anos, fig 2.10 e fig 2.11 são TC pós-operatória de 2 anos, fig 2.10 e fig 2.11 são TC pós-operatória de 2 anos. fig2.10 e fig2.11 são radiografias pós-operatórias 2 anos após a remoção da fixação interna.
4. discussão
A fractura istámica do arco vertebral ocorre na coluna lombar inferior, representando aproximadamente 5% a 7% dos adultos, e é uma condição comum em adultos jovens. É uma causa comum de dor lombar em adultos e requer cirurgia se o tratamento conservador for ineficaz e se os sintomas neurológicos se repetirem.
O tratamento cirúrgico da espondilolistese lombar é controverso, sendo os principais métodos a laminectomia e descompressão, a fusão isotérmica in situ, a fusão póstero-lateral posterior, a fusão intervertebral e a anuloplastia. A fusão póstero-lateral tem sido considerada o padrão de ouro para o tratamento da espondilolistese lombar há muito tempo, e uma grande quantidade de literatura clínica tem relatado resultados de tratamento satisfatórios, com taxas de eficácia clínica de 68%-98% e taxas de fusão de 80%-100%.
Molinari et al. compararam PLF e ALIF+PLF num grupo de pacientes com espondilolistese lombar e mostraram que 39% do grupo PLF desenvolveu pseudoartrose, enquanto que a taxa de fusão no grupo ALIF+PLF foi de 100%. Os pacientes que não conseguem fundir-se requerem frequentemente a repetição de cirurgias ou mesmo múltiplas cirurgias, aumentando grandemente o sofrimento dos pacientes e desperdiçando recursos médicos.
Nos últimos anos, à medida que a compreensão da patologia e biomecânica da espondilolistese lombar se aprofundou, o papel da degeneração discal na ocorrência da espondilolistese e o papel da coluna anterior do corpo vertebral na manutenção da estabilidade vertebral tem sido gradualmente reconhecido pelos estudiosos, e o conceito de reposicionamento do corpo vertebral e fusão anular no tratamento da espondilolistese lombar tem vindo a ser cada vez mais aceite. Cada vez mais relatórios têm mostrado que a fusão anular pode atingir taxas de fusão de 90-100%, especialmente em populações onde a fusão é propensa ao fracasso, tais como fumadores de longa duração, pacientes diabéticos, e aqueles que falharam em múltiplos procedimentos de fusão.
Zhang Wei et al. trataram 31 casos de espondilolistese lombar com fusão anular e alcançaram uma taxa de fusão de 100%, 94% taxa de reposicionamento deslizante e 93,5% excelente resultado clínico com um seguimento de 5 meses-3 anos. Sprut et al[9,10] aplicaram a fusão anular para espondilolistese lombar de fenda lombar ligeira e alcançaram a fusão óssea em todos os pacientes com um seguimento médio de 2,1 anos, e subsequentemente relataram um seguimento médio de 5,6 anos com A fusão foi bem mantida, sem qualquer afrouxamento da fixação interna ou ocorrência de pseudoartrose, e o resultado clínico foi bom.
Neste grupo de casos, com um seguimento médio de 42 meses, todos os pacientes conseguiram a fusão óssea, e a altura intervertebral, altura do forame e ângulo de deslizamento foram basicamente normais, sem perda significativa no seguimento final e sem complicações de afrouxamento da prótese, falha de fixação interna ou agravamento do deslizamento. O resultado clínico foi avaliado como excelente em 32 casos, bom em 9 casos, aceitável em 3 casos e mau em 0 casos, com uma taxa excelente de 95,3% e 100% de satisfação dos pacientes.
Acreditamos que as principais vantagens da fusão circunferencial são:
①The As colunas anterior, média e posterior foram todas fundidas com enxerto ósseo, que é uma verdadeira fixação tridimensional de três colunas, melhorando grandemente a qualidade da fusão do enxerto ósseo espinhal e reduzindo complicações como a fractura da fixação interna e a perda de reposicionamento;
(2) A combinação de enxerto ósseo intervertebral e fixação interna com um prego em arco pode restaurar a estrutura mecânica da coluna vertebral, restaurar a altura intervertebral e o volume do foraminal intervertebral, e assim desempenhar um papel indirecto na descompressão do canal radicular do nervo e do canal raquidiano;
(iii) O efeito estabilizador imediato do prego do pedículo evita complicações como o deslocamento, afrouxamento e subsidência da gaiola;
(iv) Evita as complicações da fusão de interpostos anteriores, tais como grandes traumas e lesões nos grandes vasos e nervos vegetativos, e resolve as desvantagens do reposicionamento e descompressão das raízes nervosas que não podem ser alcançadas pela fusão de interpostos anteriores;
(5) A fixação é um segmento curto e a função de movimento espinal é preservada ao máximo, e o impacto pós-operatório na região lombar é reduzido;
(6) O núcleo pulposo pode ser removido e o canal espinal e o canal radicular do nervo descomprimidos ao mesmo tempo que a fusão intervertebral.
É evidente que os custos médicos a curto prazo da fusão anular são significativamente mais elevados do que os de outros métodos de fusão, mas acreditamos que, a longo prazo, uma fusão única bem sucedida é muito menos dispendiosa do que uma fusão e uma reoperação falhadas, o que é inevitavelmente mais caro e causa mais dor e desperdício de recursos médicos para o paciente.
Soegaard R et al [11] randomizaram um estudo controlado de 146 pacientes tratados quer com fusão cricóide quer com fusão póstero-lateral posterior, com um seguimento de 4-8 anos, comparando os custos médicos e os resultados clínicos dos dois grupos, os resultados mostraram que não só a fusão cricóide foi significativamente melhor do que o grupo de fusão póstero-lateral posterior em termos de taxa de fusão, resultados clínicos e reoperação, mas os custos médicos médios foram significativamente mais baixos do que os do grupo de fusão póstero-lateral posterior.
Se um deslize é ou não reposicionado, e em particular se é ou não necessário um reposicionamento anatómico, tem sido objecto de muito debate. No passado, a literatura relatou que até 31% das complicações das lesões neurológicas eram a principal causa de muitos pares de cabelo, mas o reposicionamento anatómico também tem muitas vantagens, como por exemplo.
(i) Expansão do volume do canal espinhal e da altura do forame intervertebral, aliviando a compressão nervosa;
②Increases a área da fusão intervertebral de implantes, eliminando tensões de cisalhamento indesejáveis no local do implante e facilitando a realização da fusão de implantes;
③ eliminando a tensão de corte indesejável em dispositivos de fixação interna como o Cage, tornando os dispositivos de fixação interna mais estáveis e prevenindo eficazmente o afrouxamento, deslocamento, flexão e fractura dos dispositivos de fixação interna;
④ A sequência e função normal da coluna vertebral são reconstruídas, a forma biomecânica normal da coluna vertebral é restaurada, a deformidade lombossacral é corrigida, a lordose lombar excessiva, a inclinação pélvica e a flexão do joelho são eliminadas, a postura e a marcha são melhoradas, e a auto-confiança do paciente na reabilitação é melhorada. Nos últimos anos, melhorias nos instrumentos de fixação interna e nas técnicas de aplicação tornaram possível o reposicionamento dos restos vertebrais escorregadios.
Spruit et al. relataram que em 12 pacientes com espondilolistese lombar ligeira tratada com instrumentação posterior + fusão intercorpo anterior, 21% da espondilolistese pré-operatória foi reduzida para 7% da espondilolistese pós-operatória, sem complicações de lesão neurológica e com um seguimento médio de 2,1 a 5,6 anos. Os escores ODI e VAS foram significativamente melhores do que no pré-operatório, com bons resultados clínicos.
Yizhar Floman et al. trataram 12 pacientes com espondilolistese lombar instável utilizando o sistema de reposicionamento SOCON em combinação com a fusão intercorpo. 5 pacientes foram reposicionados anatomicamente, com excepção de 7 pacientes que atingiram 90-95% de reposicionamento, com bons resultados clínicos e sem manifestações neurológicas. Um reposicionamento anatómico completo foi conseguido através de uma abordagem combinada anterior e posterior com encurtamento do corpo vertebral, descompressão, reposicionamento anatómico do corpo escorregadio e fusão anular, resultando num bom resultado clínico e numa alteração significativa da aparência física do paciente sem sinais de lesão nervosa.
Neste grupo de casos, tratámos 44 casos de espondilolistese lombar de fenda istámica com descompressão completa por “levantamento da tampa” posterior, reposicionamento e fixação pelo Sistema de Revestimento do Corpo Vertebral Fuller e fusão anular 360° por reimplantação de placas, dos quais 36 pacientes tiveram um reposicionamento anatómico e os restantes 8 pacientes tiveram um reposicionamento de 90%-95%, com uma taxa média de reposicionamento de 97,4%, Nenhum dos doentes mostrou sinais de danos nos nervos.
Infelizmente, não havia pacientes com escorregamentos de grau IV ou V neste grupo, pelo que a ocorrência de danos nos nervos em casos de escorregamentos mais graves precisa de ser observada mais a fundo.
Acreditamos que os seguintes princípios devem ser observados na busca do reposicionamento escorregadio e na prevenção de lesões nervosas.
(1) Descompressão completa e libertação da raiz nervosa: em doentes com fenda do istmo, o tecido fibroso do istmo e o ligamentum flavum são significativamente hipertróficos, e são frequentemente combinados com calcificação, formando um osteófito claro “tipo gancho”. O percurso ósseo sagital do canal vertebral é severamente estreitado no plano do deslizamento, especialmente no canal radicular do nervo, após o deslizamento do corpo vertebral.
Neste caso, a lâmina e o processo articular inferior foram levantados como um todo e o tecido mole e a hiperplasia calcificada no canal espinhal, istmo e canal radicular nervoso foram completamente removidos para aliviar as aderências e compressão das raízes nervosas. lesão da raiz do nervo e da medula espinal.
O espaço intervertebral deve ser restaurado antes do reposicionamento: restaurar o espaço intervertebral antes do reposicionamento e restaurar a altura intervertebral é importante para reduzir a lesão da tensão da raiz nervosa durante o reposicionamento. Contudo, quanto mais próxima a altura inicial intervertebral estiver do normal, menos provável é que a tensão da raiz nervosa seja danificada.
(iii) Reforço intra-operatório do potencial de monitorização evocado nervoso: a monitorização do potencial evocado intra-operatório foi utilizada em todos os pacientes deste grupo, e uma vez que apareceu um sinal anormal, o reposicionamento foi imediatamente interrompido; a nossa recomendação é tentar reposicionar anatomicamente, mas não forçar o reposicionamento anatómico.
A fibrose epidural (fibrose epidural) é a formação de cicatrizes ou fibrose tecidual dentro do envolvimento cirúrgico do espaço epidural após a laminectomia e é a resposta de reparação do corpo ao trauma. Embora tenha um efeito positivo na reparação do anel fibroso rompido, a prevenção da re-hernação de discos residuais degenerados, a formação de novo osso e a reparação do ligamentum flavum.
Contudo, é agora geralmente aceite que a contracção adesiva da cicatriz no canal espinal puxa a dura-máter e as raízes nervosas e restringe o seu movimento. As raízes nervosas circundadas pela cicatriz estão sujeitas a estiramento e compressão anormais, e o transporte axoplásmico das fibras nervosas, o fornecimento de sangue arterial e o retorno venoso são afectados, e as raízes nervosas e os gânglios dorsais são sensíveis à compressão mecânica, resultando numa série de sintomas tais como dor, dormência e fraqueza muscular. Como resultado, muitos estudiosos acreditam que a fibrose epidural é uma das causas importantes da síndrome da coluna lombar pós-operatória (SÍNDROME DE CIRURGIA DE VOLTA FALIDA. FBSS), representando aproximadamente 5%-24% da FBSS.
No tratamento da espondilolistese lombar, o protocolo de tratamento actual utiliza frequentemente a remoção do processo espinhoso solto e da lâmina para descomprimir o canal espinal. A formação pós-operatória de fibrose epidural como resultado da laminectomia leva frequentemente à ocorrência de estenose espinal médica, secundária e cicatrizante, ou seja, FBSS, a médio e longo prazo.
Com isto em mente, alguns estudiosos tentaram utilizar diferentes protocolos para reduzir a formação de cicatrizes locais após descompressão laminar, incluindo drogas, folhas de gordura autóloga, esponjas de gelatina, dura-máter artificial polimérica e géis médicos com ácido hialurónico como componente principal, mas a eficácia tem sido incerta. Nos últimos anos, alguns estudiosos têm sugerido que a placa vertebral é uma barreira muito eficaz para a formação de fibras epidurais.
Yucesoy et al. utilizaram ratos para testes em animais e descobriram que não havia formação significativa de tecido fibroso no local da laminectomia quando a lâmina foi removida e replantada em sete ratos. No presente caso, a lâmina “flutuante” foi removida na sua totalidade e depois replantada, o que não só permitiu a exposição total do canal vertebral, mas também permitiu o reposicionamento seguro e eficaz do corpo vertebral escorregado e a descompressão e libertação das raízes nervosas.
Isto não só permite a exposição total do canal espinhal, mas também o reposicionamento seguro e eficaz do corpo vertebral escorregadio e a descompressão e libertação das raízes nervosas. A integridade da parede posterior do canal espinhal pode ser preservada através da replantação do processo espinhoso original e da lâmina in situ, o que impede eficazmente o crescimento de cicatrizes pós-operatórias, a estenose secundária do canal espinhal e a compressão recorrente do saco dural devido à ausência de estruturas ósseas na parede posterior.
Também aumenta consideravelmente a área de fusão da fusão posterior lateral do implante devido à restauração da estrutura posterior normal da coluna vertebral, o que tem implicações na fusão circunferencial de 360°. Todos os 44 pacientes com espondilolistese lombar isquémica neste grupo foram acompanhados durante uma média de 42 meses, e nenhum deles desenvolveu manifestações clínicas tais como estenose espinal secundária, induzida medicamente. As radiografias e exames TAC de seguimento mostraram boa posição das placas replantadas, fusão satisfatória do istmo e processos interarticulares do arco vertebral, e nenhuma estenose do canal vertebral.
Neste grupo, houve sete complicações perioperatórias, incluindo duas infecções superficiais, que foram curadas por trocas de curativos locais e antibióticos intravenosos, e nenhuma infecção profunda no espaço intervertebral, etc. Num paciente, a dura-máter foi rasgada durante a elevação da placa devido a graves aderências duras, e quatro pacientes sentiram dor e desconforto no local de extracção óssea.
Em termos de complicações a longo prazo, nenhum dos pacientes deste grupo teve pseudoartrose, falha de fixação interna ou FBSS, mas descobrimos que dois pacientes deste grupo tinham degeneração do segmento superior adjacente, com uma incidência de 4,5%, que pode estar relacionada com alterações na biomecânica do segmento adjacente após fusão estável.
Em conclusão, a fusão a 360° com barra de pregos de segmento curto reposicionada “lift-the-flap” é um método fiável para o tratamento da espondilolistese lombar de fenda istámica, que pode aumentar a área de fusão, melhorar a taxa de fusão, manter uma boa altura e morfologia do intercorpo e a convexidade lombar anterior fisiológica, e reduzir a formação de fibrose epidural. A degeneração dos segmentos adjacentes merece atenção e estudo mais aprofundado.