Nos últimos 30 anos, os princípios do tratamento oncológico evoluíram de uma única abordagem cirúrgica para uma abordagem integrada e multidisciplinar. À medida que as especialidades e subespecialidades se foram subdividindo, as fronteiras disciplinares foram-se tornando cada vez mais confusas. Como resultado, a comunicação e colaboração interdisciplinares tornou-se cada vez mais importante, e o modelo de equipa multidisciplinar (MDT) de cuidados de saúde tem surgido. Actualmente, a MDT tornou-se uma parte importante do processo de gestão clínica nas directrizes de prática clínica do NCCN para a oncologia. O giro do estroma gastrintestinal (GIST) é o mais comum do tracto gastrointestinal. tumores de origem mesenquimatosa. A sua patogénese, ferramentas de diagnóstico, imuno-histoquímica patológica, testes genéticos e terapia orientada são mais complexos e especializados do que outros tumores gastrointestinais, portanto, o modelo MDT é mais importante e necessário no diagnóstico e tratamento de GIST. O fluxo de trabalho da MDT é normalmente o encaminhamento dos pacientes para a equipa MDT apropriada após consulta com o primeiro médico, dependendo da sua doença, e a equipa MDT realiza imagens ou testes laboratoriais relevantes e investigações especiais de acordo com as características da doença, e depois formula um plano de tratamento de acordo com as directrizes de tratamento clínico ou I protocolos de investigação clínica, tendo em conta a situação individual do paciente. As vantagens deste modelo de trabalho são que os médicos no MDT são especialistas nas suas subespecialidades, que são capazes de seguir os últimos avanços da investigação internacional numa determinada direcção da doença, e que o seu diagnóstico e tratamento estão ao mais alto nível entre os seus pares. Após consulta e discussão multidisciplinar, o MDT pode fazer o melhor plano de tratamento para um paciente específico com base em princípios de tratamento comummente aceites e I directrizes clínicas. Através de consultas e discussões específicas de casos, o MDT facilita ainda mais a comunicação entre diferentes disciplinas e melhora a compreensão de diferentes disciplinas, permitindo que médicos ou pacientes de diferentes especialidades tenham uma compreensão mais abrangente dos conhecimentos oncológicos e assegurando que o melhor plano de tratamento é implementado. Com base na natureza da estratégia de tratamento de GIST, a equipa multidisciplinar para GIST inclui normalmente: cirurgiões gastrointestinais, endoscopistas gastrointestinais, patologistas, radiologistas de diagnóstico, investigadores de oncologia básica e enfermeiros ou por vezes assistentes sociais e pacientes. A forma mais importante no desenvolvimento do modelo de tratamento MDT é a reunião regular e programada da MDT, que é uma reunião de consulta e discussão de rotina e periódica onde especialistas multidisciplinares participam em conjunto. As seguintes tarefas básicas devem ser completadas: clarificar o diagnóstico, estabelecer o processo de tratamento, estabelecer decisões clínicas e avaliar os resultados da implementação das decisões para obter feedback. Neste processo, é importante organizar a reunião eficazmente e completá-la com êxito, pelo que é necessário um organizador competente. Dado que o tratamento cirúrgico é de longe a parte mais importante do tratamento de GIST. É por isso que é geralmente apropriado que um especialista cirúrgico tome a liderança na organização do trabalho da equipa multidisciplinar. Como o tratamento de GIST é altamente especializado e frequentemente difícil de dominar, especialmente a nível primário, deve ser realizado num hospital geral com um certo nível de competência, para que o tratamento e o prognóstico dos pacientes sejam mais estandardizados e benéficos. Todos os pacientes com suspeita de GIST devem ser submetidos a imagens rigorosas e abrangentes, incluindo endoscopia, endoscopia por ultra-som, cT e ressonância magnética, antes de serem submetidos a tratamento cirúrgico. As técnicas endoscópicas permitem a visualização directa de lesões intraluminais no tracto gastrointestinal e são o instrumento de diagnóstico mais utilizado para as doenças digestivas e o meio inicial de obtenção de um diagnóstico para a maioria dos GISTs. No entanto. Contudo, como o GIST é um tumor submucoso com uma superfície mucosa normal, as biópsias normais são frequentemente incapazes de obter tecido tumoral, pelo que um diagnóstico posterior requer frequentemente a utilização de endoscopia por ultra-sons. A endoscopia por ultra-sons pode determinar com maior precisão a localização do tumor na parede do tracto gastrointestinal e nos tecidos adjacentes fora do lúmen. Para uma lesão elevada com mucosa gastrointestinal normal, a endoscopia por ultra-sons pode diferenciar se a lesão é intramural ou externamente comprimida. A TC ou RM do abdómen melhorada pode mostrar claramente a localização da lesão e a sua relação com os órgãos adjacentes, e pode excluir lesões metastáticas em órgãos distantes, o que é importante para determinar a ressecabilidade do tumor. Todos os pacientes com um diagnóstico de GIST deveriam idealmente ser avaliados por uma equipa multidisciplinar antes da cirurgia. Os objectivos da reunião pré-operatória da MDT são os seguintes. Para obter um diagnóstico pré-operatório relativamente claro: Ao contrário dos tumores de origem epitelial no tracto gastrointestinal, é mais difícil obter um diagnóstico patológico claro antes da cirurgia para GIST. Contudo, GIST tem certas características endoscópicas e de imagem, e a maioria dos casos de GIsT pode ser diagnosticada pré-operatoriamente por endoscopistas, radiologistas e cirurgiões gastrointestinais experientes. 2. exclusão de casos sem indicação cirúrgica: Para alguns dos GISTs de menor diâmetro, as indicações para cirurgia são discutidas e padronizadas através da MDT para evitar o tratamento excessivo. Embora a literatura sugira que os GISTs são potencialmente malignos, nem todos os GISTs requerem cirurgia, e alguns GISTs podem não necessitar de tratamento para toda a vida. GISTs com mais de 2 cm de diâmetro, particularmente em áreas não-gástricas, devem ser tratados agressivamente. A avaliação pré-operatória do tumor primário e órgãos distantes pode excluir alguns casos de progressão sistémica, em que o benefício da terapia orientada é significativamente maior do que o da cirurgia paliativa. Além disso, a experiência do autor é essa. A discussão pré-operatória da MDT pode minimizar a ocorrência de diagnósticos errados e de diagnósticos incorrectos em alguns pacientes. Em alguns casos em que a apresentação endoscópica de uma protuberância gástrica submucosa é suspeita de ser uma lesão gástrica de GIST, a endoscopia por ultra-sons é por vezes incapaz de determinar com precisão o nível de origem da lesão. A equipa MDT do autor foi capaz de excluir um caso de lesão protuberante submucosa devido à compressão do antro gástrico pelo pólo inferior do baço e um caso de compressão do antro gástrico por um grande quisto no lóbulo esquerdo do fígado através da discussão de casos pré-operatórios, evitando assim cirurgias desnecessárias e possíveis riscos médicos concomitantes.3. Avaliação da ressecabilidade cirúrgica e planeamento cirúrgico: A extensão da ressecção cirúrgica para GIST deve depender do local do tumor. Em geral, o princípio da cirurgia sem extensão deve ser seguido. O consenso actual é que a ressecção em cunha do GIST gástrico é eficaz para assegurar margens sem tumores e minimizar complicações, e que os pacientes não beneficiam de uma ressecção alargada. A gastrectomia parcial ou total só deve ser realizada se o tumor for demasiado grande para ser ressecado em cunha ou se envolver o piloro ou a junção gastro-esofágica. A ressecção em cunha do esófago, duodeno, cólon e recto também deve ser prosseguida, ou se tecnicamente inviável, a ressecção do segmento intestinal (tubo). Se necessário, deve ser realizada a pancreaticoduodenectomia ou ressecção transabdominal combinada perineal, tendo o cuidado de evitar a ruptura do tumor. A utilização da ressecção laparoscópica na gestão de GIST tornou-se mais generalizada nos últimos anos, e as actuais directrizes da NCCN sugerem que a ressecção laparoscópica é aceitável para tumores de 5 cnl ou menos de diâmetro. Também foram relatados tumores com mais de 5 cm de diâmetro a serem ressecados por laparoscopia assistida à mão. Contudo, a utilização da laparoscopia ou laparoscopia assistida manualmente na gestão de GIST deve ser discutida pela MDT e executada por um cirurgião laparoscopicamente experiente, com referência estrita aos princípios de não ruptura e não contacto da cirurgia aberta, tendo o cuidado de proteger a incisão para evitar a implantação e, se necessário, reverter prontamente o procedimento aberto. A utilização da ressecção endoscópica na gestão do GIST gástrico continua a ser controversa. O foco da controvérsia é a radicalidade do tumor e a segurança do procedimento. A experiência do autor é que o tratamento endoscópico e laparoscópico combinado de GIsT pode compensar melhor as deficiências do tratamento endoscópico sozinho nestes dois aspectos em casos adequados, e a recuperação pós-operatória tem vantagens óbvias sobre a cirurgia aberta convencional. Contudo, como isto ainda é controverso, é importante que o procedimento seja avaliado por uma MDT rigorosa e realizado por endoscopistas e laparoscopistas experientes antes do tratamento bimicroscópico. Avaliação de comorbilidades e riscos cirúrgicos: À medida que a população envelhece, o número de pacientes cirúrgicos com comorbilidades médicas está a aumentar. Para alguns pacientes com GIST que têm comorbilidades, a preparação pré-operatória pode ser melhorada para minimizar a incidência de complicações pós-operatórias. Para alguns doentes com grandes tumores. Em alguns casos em que a ressecção de órgãos combinados pode ser necessária, pode ser feita uma preparação pré-operatória adequada para minimizar o impacto da cirurgia no organismo do paciente. Para alguns casos de doença progressiva e para alguns casos em que o tumor está localizado no esófago, cárdia, duodeno ou recto, a terapia orientada para alcançar a retracção tumoral pode maximizar a resectabilidade cirúrgica e alcançar a preservação de órgãos. No entanto, são necessárias provas patológicas claras antes da terapia orientada, que requer uma biopsia endoscópica por aspiração de agulha fina guiada por ultra-sons por um endoscopista experiente num centro apropriado. Este grupo de pacientes será avaliado e seleccionado para tratamento individualizado através da MDT. O seu prognóstico e qualidade de vida serão grandemente melhorados. O autor tratou um paciente de 28 anos com GIST retal baixo e um paciente de 82 anos com GIST gigante retroperitoneal. Através da reunião MDT, foi desenvolvido um diagnóstico detalhado, terapia neoadjuvante pré-operatória, cirurgia de redução e terapia adjuvante pós-operatória, e a cirurgia foi realizada com sucesso para evitar os danos físicos e psicológicos causados pelo estoma e os riscos cirúrgicos associados à ressecção combinada de órgãos. O significado da MDT no seguimento pós-operatório de GIST GIST tem uma vasta gama de comportamentos biológicos e os pacientes de alto risco têm um elevado risco de recorrência e metástase pós-operatória. O objectivo da discussão MDT pós-operatória é o seguinte. Em 2002, Fletcher et al. propuseram os critérios NIH-NCI, que pela primeira vez especificaram a classificação do risco maligno de GIST com base no tamanho do tumor e no número de fraccionamento nuclear. Em 2005, Miettinen et al. descobriram que a localização do tumor estava significativamente associada ao prognóstico num estudo controlado com uma grande amostra. Portanto, em 2006, Miettinen relatou que os critérios de classificação do risco de malignidade do GIST acrescentaram o local de tumor como factor aos critérios NIH e NCI. Em 2008, JoensIIU et al. propuseram uma classificação modificada do risco de malignidade NIH, que acrescentou a ruptura do tumor como factor de prognóstico independente para GIST. O impacto da ruptura do tumor no prognóstico foi acrescentado à classificação anterior. O prognóstico dos pacientes com GIST pode ser julgado com maior precisão através dos critérios de prognóstico actualizados e cada vez mais razoáveis. Na China, após um estudo a longo prazo sobre uma grande amostra de GIST, Hou Yingyong et al. rastrearam 12 indicadores morfológicos para determinar a malignidade do GIST, incluindo a disseminação visual (metástase hepática, disseminação abdominal), disseminação microscópica (metástase linfonodal, infiltração vascular, infiltração gordurosa, infiltração mucosa e infiltração nervosa) e indicadores morfológicos in situ (infiltração mixomatosa e esquistossoma nuclear maior ou igual a 10/50 HPF), e Os patologistas de GIST no painel MDT desempenham um papel importante na avaliação de risco pós-operatória. A experiência do autor é que os oncologistas especializados em patologia de GIST são capazes de fornecer uma taxa de detecção mais padronizada da esquizofrenia nuclear e podem determinar com maior precisão o prognóstico dos pacientes com GIST em conjunto com outros indicadores (por exemplo, necrose tumoral, infiltração e heterotipagem). 2. a terapia adjuvante adequada está indicada: os pacientes GIST que são submetidos a uma ressecção completa têm uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 48%. 65%, mas 30% a 45% dos pacientes terão recidiva. Em 2007, os resultados de um estudo controlado duplo-cego fase III pela ACOSOG (Z9001) levou directamente à aprovação do imatinib pela FDA dos EUA como adjuvante para pacientes com GIST ressecável. Portanto, os pacientes com GIST intermédio ou de alto risco devem receber a terapia convencional de imatinibração pós-operatória, mas a duração óptima da terapia adjuvante não foi determinada. Os pacientes com genótipos diferentes de GIST têm respostas diferentes ao tratamento imatinibular. Verificou-se que a taxa de resposta a doses convencionais de imatinibe, c-kit exon 11 é superior ao exon 9 e depois superior ao tipo selvagem, e foi demonstrado que os pacientes de GIST com c-kit exon 9 respondem melhor a doses elevadas (800 mg/d) de imatinibe do que as doses convencionais. É portanto uma tarefa importante para a equipa MDT em GIST discutir a selecção de casos adjuvantes apropriados, realizar os testes genéticos necessários e seleccionar a dose apropriada de tratamento. Para um pequeno número de tipos específicos de mutação em GIST, a genotipagem também pode evitar a terapia adjuvante ineficaz. Isto reduz o sofrimento dos pacientes e evita o desperdício de recursos médicos. Por exemplo, num caso de GIST gigante gástrico tratado pelo autor, o genótipo foi determinado como PDGFRA D842V, que mostrou resistência primária ao imatinibe. 3. avaliação padronizada do seguimento pós-operatório: GIST tem uma certa taxa de recorrência e metástase após a cirurgia, geralmente sob a forma de recorrência do leito tumoral ou metástase para o fígado e cavidade peritoneal. O acompanhamento pós-operatório baseia-se principalmente em TAC abdominal regular reforçada e, se necessário, endoscopia ou exames de PET ou TAC. A equipa MDT, e em particular o oncologista, deve rever os resultados para determinar se há alguma recorrência ou metástase do tumor. Nos casos em que tenha ocorrido recorrência ou metástase, a discussão MDT é necessária para esclarecer: (1) se o comportamento biológico do tumor é consistente com o do período pós-operatório; (2) as condições e necessidade de reoperação; (3) a escolha ou re-selecção de fármacos-alvo de primeira e segunda linha e ajuste de dose; e (4) as condições e necessidade de tratamento intervencionista para alguns casos de metástase hepática. O modelo MDT provou ser uma organização e um método de trabalho que pode melhorar a eficácia e garantir o nível de diagnóstico e tratamento.