A trombose venosa profunda dos membros inferiores, uma condição clínica comum e frequente, caracteriza-se principalmente pela dor e tónus aumentado nos membros inferiores, frequentemente acompanhada de veias varicosas superficiais, e a temperatura da pele dos membros afectados pode ser elevada. Muitos pacientes apresentam estes sintomas e não sabem que departamento visitar, e mesmo muitos médicos de cuidados primários não têm conhecimento da doença. Por conseguinte, o autor considera importante dar uma introdução geral à doença.
A trombose pode ocorrer em qualquer parte das veias profundas dos membros inferiores, desde o plexo metatarso do pé para cima até entre o sistema venoso iliofemoral. Na prática clínica, estes podem ser divididos em: trombose venosa profunda de vitela, trombose da veia iliofemoral, cianose femoral e síndrome de trombose venosa profunda dos membros inferiores. A trombose venosa profunda dos membros inferiores, quer nas fases iniciais de obstrução venosa com retorno venoso diminuído, quer nas fases posteriores de refluxo venoso, pode resultar na síndrome de estase venosa dos membros inferiores – inchaço, dor, inchaço e veias varicosas superficiais nos membros inferiores. Os sintomas não são idênticos devido à localização, extensão e grau de trombose venosa profunda nos membros inferiores, e cada um tem as suas próprias características clínicas.
(A) Sintomas de trombose venosa profunda da perna inferior
Trombose venosa profunda de vitela (tipo periférico) refere-se à trombose do plexo muscular do bezerro e trombose venosa N.
1) Sintomas de trombose do plexo muscular da barriga da perna
É uma trombose do plexo muscular da barriga da perna, geralmente causada por pós-cirurgia, repouso prolongado no leito e trauma. Como a lesão é pequena e não envolve as veias principais do membro inferior, os sintomas muitas vezes não são óbvios, e o paciente tem apenas ligeiro inchaço e dor na barriga da perna; leve dor de pressão no grupo muscular da barriga da perna, e quando o pé está nitidamente dorido, pode ocorrer dor porque o grupo muscular da barriga da perna (gastrocnémio e solha) é esticado e alongado (o sinal de Homans é positivo). Como resultado, é frequentemente ignorado e o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são atrasados. No entanto, é raro que uma trombose do plexo venoso do músculo da barriga da perna ocorra num paciente que de repente desenvolve inchaço e dor significativos na barriga da perna e é incapaz de andar como habitualmente. Na maioria dos casos, é apenas quando o trombo continua a estender-se da barriga da perna à coxa, e ocorre trombose da veia iliofemoral, que o paciente está consciente disso e presta atenção a ele.
2) Sintomas de trombose venosa N
A trombose da veia N e das seguintes veias tronco não é incomum na prática clínica. Sem qualquer gatilho, o paciente desenvolve subitamente um inchaço grave e dor na perna, que é insuportável e impede o caminhar; a perna está muito inchada, apertada, dura e cheia, difusa e brilhante, com dores de pressão óbvias, recusando-se a ser pressionada e não palpável à mão. A resposta sistémica não é notável e pode haver febre de baixo grau. Com o tratamento, a progressão pode ser controlada e limitada à trombose venosa N, mas há um ligeiro inchaço residual e dor na barriga da perna e um ligeiro inchaço na parte inferior da barriga da perna e tornozelo.
A trombose venosa profunda na barriga da perna pode ocorrer e ser complicada pela embolia pulmonar, que deve ser levada a sério. Em alguns pacientes, a presença de TVP de vitela só é notada depois de ter ocorrido a embolia pulmonar.
(ii) Sintomas de trombose das veias iliofemorais
A trombose da veia iliofemoral refere-se à trombose originada na veia iliofemoral (tipo central). O início é rápido, com início súbito de inchaço e dor marcados no recesso ilíaco, coxa interna (triângulo femoral), ou inchaço e dor generalizados no membro inferior, seguidos rapidamente de inchaço e dor marcados generalizados em todo o membro inferior, acompanhados de veias superficiais zangadas e varicosas no membro inferior; redes azuis e microscópicas disseminadas (estase de rede) aparecem na pele devido à dilatação dos capilares cutâneos (veias finas). As veias femorais podem frequentemente ser sentidas no triângulo femoral sob a forma de cordas rígidas com dores de pressão devido a trombose das veias iliofemorais. Todo o membro inferior está cheio e apertado, especialmente na perna inferior, com dores de pressão e um sinal positivo de Homans. O trombo estende-se distalmente e retrogradamente a todo o membro inferior, resultando em trombose venosa profunda total dos membros inferiores. O paciente tem uma ligeira reacção sistémica com febre não superior a 38,5°C.
A DVT de vitela, com extensão ascendente do trombo, ou a trombose da veia iliofemoral primária, com extensão retrógrada do trombo para baixo, pode envolver todo o sistema DVT de membros inferiores, resultando em DVT total de membros inferiores (tipo misto), o que é mais comum clinicamente. É importante notar que o início da trombose do plexo muscular da perna inferior não é clinicamente evidente até que a veia iliofemoral esteja envolvida e a trombose da veia iliofemoral ocorra. Portanto, o período de início não corresponde ao período sintomático, que é mais longo do que o período sintomático. Quando a trombose da veia iliofemoral é detectada, a lesão já se encontra numa fase avançada.
Clinicamente, a trombose venosa profunda do membro inferior esquerdo é a mais comum. Isto porque a veia iliofemoral esquerda está localizada numa área estreita entre o ligamento inguinal e a pélvis, e a artéria ilíaca comum direita atravessa frequentemente a veia ilíaca comum esquerda, ambas predispondo a veia iliofemoral à compressão, prejudicando o retorno venoso e a estagnação do sangue, tornando-a susceptível à trombose da veia iliofemoral.
Clinicamente, quando se vê trombose venosa profunda unilateral dos membros inferiores seguida de trombose profunda contralateral dos membros inferiores, inchaço generalizado, distensão e varizes superficiais em ambos os membros inferiores, acompanhadas de veias superficiais irritadas e varicosas na parede abdominal inferior e no períneo, duas condições devem ser consideradas.
(1) Trombose das veias iliofemorais de ambos os lados;
(2) Ocorrência de obstrução de veia cava inferior.
(iii) Sintomas de contusões e inchaços femorais
A cianose femoral é uma forma grave de trombose venosa profunda total do membro inferior (mista), na qual todo o sistema venoso profundo do membro inferior é completamente obstruído por trombose extensa, com grave deterioração do retorno do sangue venoso ao membro inferior, juntamente com espasmos arteriais do membro e dificuldade de circulação para o membro inferior (estase e isquemia simultâneas do membro). No entanto, é muito raro na prática clínica.
O início da cianose femoral é rápido, com inchaço e dor graves no membro afectado, inchaço generalizado e grave de todo o membro inferior, com equimose, bolhas, friagem do membro, enfraquecimento da artéria femoral e perda do pedis dorsal e da artéria tibial posterior. Há também uma reacção sistémica severa com uma febre de 39°C ou mais. O choque hipovolémico é causado pelo armazenamento de grandes quantidades de plasma e líquido tecidular no membro afectado. Ao mesmo tempo, pode ocorrer gangrena de membros venosos, complicada por falha sistémica de múltiplos órgãos, o que é crítico e leva à morte.
(iv) Sintomas de síndrome de trombose venosa profunda dos membros inferiores
Clinicamente, vemos muito mais pacientes com síndrome de trombose venosa profunda dos membros inferiores do que com trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores porque não conseguem receber um diagnóstico claro e um tratamento eficaz para a trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores nas fases iniciais da doença, e chegam à clínica meses ou anos após o início da doença.
Nas fases iniciais da trombose venosa profunda dos membros inferiores, o retorno do sangue venoso é prejudicado porque o trombo forma e bloqueia a veia. Numa fase posterior, o trombo na veia é mecanizado e recanalizado, mas a veia é estreita, dilatada e tortuosa, as válvulas venosas são destruídas, assim como as válvulas das veias dos ramos de tráfego são destruídas, e o sangue nas veias profundas flui para trás para as veias superficiais, causando estase nas veias dos membros inferiores, aumentando a pressão venosa e a hipoxia dos tecidos, e eventualmente a síndrome de trombose venosa profunda dos membros inferiores – síndrome de estase venosa. As principais manifestações clínicas são.
1, veias varicosas dos membros inferiores Da raiva venosa à varicose, bem como à raiva microscópica da pele, mostrando extensas veias varicosas dos membros inferiores.
2. inchaço dos membros inferiores
3.Eczematous dermatites
4.Skin pigmentação
5, infecção secundária dos membros inferiores Os membros inferiores encontram-se num estado de estase crónica, com resistência local reduzida e danos cutâneos menores, o que pode facilmente levar a doenças secundárias como a celulite e dermatite. A mais comum é a inflamação crónica da perna com vermelhidão e dureza dolorosa ardente (inflamação crónica por estase), sem febre. É comum ver, clinicamente, a síndrome da trombose venosa profunda dos membros inferiores, frequentemente secundária a episódios recorrentes de dermatite, com febre alta de 39-41°C, áreas afectadas espessas, duras e duras e a formação de elefantíase. A trombose venosa profunda dos membros inferiores complicada pela elefantíase (estase crónica grave) é bastante difícil de tratar.
Causas de trombose venosa profunda dos membros inferiores
Em meados do século XIX, Virchow propôs três factores principais para a trombose venosa profunda: fluxo venoso lento, danos na parede venosa e hipercoagulabilidade do sangue, que ainda são reconhecidos por estudiosos de todo o mundo. Estes são descritos abaixo.
Fluxo venoso estagnado
O fluxo venoso estagnado é causado por anestesia espinal ou geral durante a cirurgia, resultando na dilatação das veias periféricas e no abrandamento do fluxo venoso; paralisia completa dos músculos dos membros inferiores durante a cirurgia devido à anestesia, resultando na perda da função contrátil, e repouso na cama após a cirurgia devido a dores de incisão e outras razões, resultando num estado relaxado dos músculos dos membros inferiores, resultando num fluxo sanguíneo estagnado e desencadeando a formação de trombose venosa profunda nos membros inferiores.
Danos na parede venosa
1, injecção intravenosa de várias soluções irritantes e hipertónicas, tais como vários antibióticos, solução orgânica de iodo, solução hipertónica de glucose, etc., podem estimular o revestimento venoso em vários graus, levando à flebite e trombose venosa.
2, lesões mecânicas de veias contusões locais, lacerações ou fragmentos de fractura trauma podem produzir trombose venosa. As fracturas do colo femoral podem danificar a veia femoral comum e as fracturas pélvicas podem frequentemente danificar a veia ilíaca comum ou os seus ramos, ambos os quais podem ser complicados pela trombose da veia iliofemoral.
3, A tromboflebite séptica por lesão infecciosa é causada por focos de infecção em torno da veia e é menos comum, como a endometrite infecciosa, que pode causar tromboflebite séptica das veias uterinas.
Estado hipercoagulável do sangue
O estado hipercoagulável do sangue é um dos factores fundamentais na formação da trombose venosa. Vários procedimentos cirúrgicos importantes estão associados a um aumento da capacidade de adesão de plaquetas hipercoaguláveis; os níveis séricos pós-operatórios de inibidores tanto de activadores pré-fibrinolíticos como de enzimas fibrinolíticas estão aumentados, resultando na redução da fibrinólise. A coagulabilidade do sangue pode ser aumentada após esplenectomia devido a um aumento súbito das plaquetas, e pode ser aumentada por queimaduras ou desidratação grave que concentre o sangue. O cancro avançado como o cancro do pulmão, cancro pancreático, outros como o cancro do ovário, próstata, estômago ou cólon, quando as células cancerosas destroem o tecido ao mesmo tempo, muitas vezes libertam muitas substâncias, como o coagulante da mucina, etc. O aumento da actividade de certas enzimas pode também tornar a coagulação do sangue em drogas grávidas, o que pode reduzir o nível de antitrombina III, aumentando assim a coagulação do sangue. Doses elevadas de drogas hemostáticas também podem causar a hipercoagulabilidade do sangue.
Diagnóstico e tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores
Os pacientes com os sintomas acima mencionados devem ir prontamente para o hospital e, em primeiro lugar, fazer um exame ultra-sónico das artérias e veias dos membros inferiores para determinar se a trombose está presente. Os departamentos recomendados são: medicina intervencionista e cirurgia vascular.
As principais opções de tratamento são: anticoagulação, filtro de veia cava inferior para evitar embolia pulmonar, trombólise, angioplastia, cirurgia, ablação mecânica, ablação por ultra-sons e cuidados pós-operatórios. Após consulta, será elaborado um plano por um médico especialista, dependendo da condição.