[Interpretação 1] Terapia com fármacos específicos adjacentes e refinação das indicações de trastuzumab
A edição de 2009 das directrizes cNCCN continua a enfatizar o importante papel do estatuto do HER2 na selecção da terapia adjuvante. Em pacientes HER2-positivos, deve ser considerado um regime combinado contendo trastuzumab para terapia adjuvante pós-operatória. Para pacientes com diâmetro tumoral ≥1 cm ou gânglios linfáticos positivos, recomenda-se a terapia de trastuzumab adjuvante durante 1 ano.
No entanto, em comparação com a edição de 2008 da directriz, a edição de 2009 acrescentou o seguinte.
(1) Considerar terapia adjuvante sistémica ± trastuzumab para pacientes com um tumor primário de 0,6-1,0 cm e diferenciação moderada a baixa ou com factores de prognóstico deficientes. No entanto, é importante notar que esta é uma prova de Categoria 3.
(2) Os doentes com fase tumoral T1a e T1b e gânglios linfáticos negativos têm geralmente um melhor prognóstico, mesmo que o HER2 seja amplificado ou sobreexpresso. Este é um grupo de doentes com cancro da mama que ainda não foram estudados num ensaio aleatório. Se este grupo de pacientes é tratado com trastuzumab deve ser considerado no contexto das toxicidade conhecidas do trastuzumab (por exemplo, cardiotoxicidade), bem como o benefício esperado do tratamento que ainda não foi estabelecido.
(3) Se o HER2 for positivo, a terapia de trastuzumab deve ser concluída por até 1 ano (prova de classe 1). Se indicado, o trastuzumab pode ser utilizado em paralelo com radioterapia ou terapia endócrina. Se a capecitabina for utilizada como agente de radiosensibilização, o trastuzumab pode ser utilizado em paralelo.
Se for necessária quimioterapia neoadjuvante, a quimioterapia neoadjuvante contendo neoadjuvante deve ser considerada durante pelo menos 9 semanas para pacientes com sobreexpressão HER2.
Interpretação 2]
A edição de 2009 da directriz classifica os regimes de quimioterapia adjuvantes em regimes preferenciais e outros. Foram adicionados regimes adicionais, tais como regimes sequenciais de docetaxel AC (doxorubicina em combinação com ciclofosfamida).
As novas directrizes também acrescentam uma série de notas de rodapé.
(1) Os pacientes com gânglios linfáticos positivos são preferidos aos regimes de quimioterapia com antraciclina e paclitaxel. Os estudos clínicos actuais ainda não apoiam a utilização de regimes quimioterápicos contendo paclitaxel para doentes linfo-negativos.
(2) A selecção, dosagem e aplicação de drogas anticancerígenas e a gestão da toxicidade associada são complexas. Reacções tóxicas, diferenças individuais, tratamento prévio e comorbilidades requerem mudanças na dose e no regime, bem como o início de uma terapia de apoio. Dar aos pacientes o melhor tratamento anti-cancerígeno possível requer uma equipa médica experiente no uso de medicamentos anti-cancerígenos e na gestão das toxidades associadas.
[Interpretação 3] Endocrineoterapia
Repetir os testes em momentos apropriados para clarificar o estado do receptor
Para cancros mamários com bom tipo histológico, se o receptor de estrogénio (ER) e o receptor de progesterona (PR) forem negativos, recomenda-se a repetição dos testes para clarificar o estado do receptor antes de decidir sobre o próximo passo da terapia adjuvante. Da mesma forma, podem ser indicados testes repetidos para o estado receptor para tumores negativos de ER e PR em que as características clínicas prevêem um possível receptor hormonal positivo (por exemplo, intervalo longo sem doenças, local limitado de recorrência, progressão lenta da doença ou idade mais avançada do paciente).
A terapia endócrina experimental ou quimioterapia pode ser considerada para pacientes que são ER e PR negativos apenas com metástases ósseas ou de tecidos moles ou metástases viscerais assintomáticas, se não forem resistentes à terapia endócrina.
Sem ênfase numa escolha particular de IA numa estratégia de tratamento particular
Tanto o painel NCCN como os peritos chineses concordaram com isso.
(1) Os três inibidores da aromatase (IA) anastrozol, letrozol e isestano têm efeitos antitumorais e respostas tóxicas essencialmente semelhantes, e a IA com o desenho mais próximo da situação clínica actual é seleccionada da forma mais apropriada para a participação em ensaios clínicos. A duração óptima do tratamento é desconhecida.
(2) Alguns doentes tornam-se amenorreicos durante o tratamento com TAM mas têm o potencial de recuperar a função ovariana após a descontinuação do TAM e o início da terapia AI.
Portanto, os níveis de estradiol plasmático e de hormona estimulante do folículo (FSH) podem ser testados regularmente na clínica. Se a função ovariana for restaurada, a IA deve ser descontinuada e o tratamento com TAM deve ser comutado, ou a IA deve ser continuada após terem sido tomadas medidas para suprimir a função ovariana. De acordo com estes pontos, a edição de 2009 da directriz não enfatiza a escolha particular de uma determinada IA numa estratégia de tratamento particular.
[Interpretação 4] Tratamento do cancro da mama metastásico recorrente
Ajuste de alguns medicamentos e regimes
A edição de 2009 da directriz faz ajustamentos a alguns medicamentos e regimes, incluindo
(1) Ciclofosfamida e metotrexato foram adicionados às outras opções disponíveis;
(2) Ixabepilona (Evidência 2A) + capecitabina (Evidência 2B) foi incluída como uma opção formal disponível noutros regimes de combinação;
(3) Para o cancro da mama HER2-positivo metastásico, dar prioridade a medicamentos e regimes em combinação com o trastuzumab: além de paclitaxel ± carboplatina, docetaxel e vincristina, foi adicionada capecitabina;
(4) Para o cancro da mama HER2-positivo com transtuzumab anterior, os regimes de medicamentos priorizados são: lapatinib + capecitabina, transtuzumab + outros medicamentos de primeira linha, transtuzumab + capecitabina, transtuzumab + lapatinib (sem terapia medicamentosa citotóxica).
Ênfase nos princípios de selecção do regime de quimioterapia
(1) Os doentes tratados com terapia adjuvante apenas com terapia endócrina e sem quimioterapia podem optar por regimes CMF (CTX/MTX/5-FU) ou CAF (CTX/ADM)/AC (ADM/CTX), embora isto raramente seja visto na prática clínica;
(2) Os regimes AT (antraciclina combinada com paclitaxel) são preferidos para pacientes que não utilizaram quimioterapia com antraciclina e paclitaxel para terapia adjuvante, tais como pacientes que falharam a terapia adjuvante com regimes CMF; os regimes AT também podem ser utilizados para alguns pacientes que utilizaram quimioterapia com antraciclina e/ou paclitaxel para terapia adjuvante, mas que não foram clinicamente determinados como sendo resistentes e tendo falhado o tratamento;
(3) Para pacientes que falharam na terapia com antraciclina adjuvante, estão disponíveis os seguintes regimes: regimes XT (capecitabina combinada com docetaxel) e GT (gemcitabina combinada com paclitaxel); para pacientes que falharam na terapia com paclitaxel, não existe um regime padrão recomendado, e os medicamentos que podem ser considerados são capecitabina, vincristina, ixabepilona, gemcitabina e platina, tomados como agentes individuais ou em combinação com quimioterapia.
Princípios recomendados de selecção de medicamentos endócrinos
Princípios de selecção.
(1) Os medicamentos utilizados em terapia adjuvante ou de primeira linha não são geralmente repetidos;
(2) A IA é preferida em pacientes que falharam na terapia com tamoxifeno adjuvante;
(3) Progestina (acetato de medroxiprogesterona/medroxiprogesterona) ou fulvestrante pode ser escolhida se a terapia com IA falhar;
(4) O TAM ou toremifeno ainda pode ser utilizado em doentes que não tenham sido previamente tratados com terapia anti-estrogénica;
(5) Os doentes em pré-menopausa que são ER positivas podem ser tratados com supressão da função ovariana e subsequentemente seguir as directrizes para a terapia endócrina em doentes em pós-menopausa.
Os níveis de base da densidade mineral óssea devem ser medidos regularmente com bisfosfonatos
O cancro da mama avançado, com metástases ósseas, é geralmente tratado com a adição de bisfosfonatos. A nova versão das directrizes recomenda que os níveis de base da densidade mineral óssea sejam medidos antes da utilização de bisfosfonatos e repetidos a intervalos regulares. O uso de estrogénio, progestina ou moduladores selectivos dos receptores de estrogénio não é recomendado para o tratamento da osteoporose ou perda óssea em mulheres com cancro da mama. O uso de bisfosfonatos é geralmente considerado como um método mais desejável para aumentar a densidade mineral óssea. Os ensaios clínicos actuais apoiam a utilização de bisfosfonatos durante até 2 anos. O prolongamento da duração do seu tratamento pode aumentar o benefício, mas isto não foi provado em ensaios clínicos. As mulheres tratadas com bisfosfonatos devem ter um exame dentário e tratamento dentário preventivo antes de iniciar o tratamento, e devem tomar suplementos de cálcio (1200-1500mg/d) e vitamina D (400-800IU/d).
[Interpretação 5] Outras actualizações
Os testes de rotina RT-PCR não são recomendados
O painel chinês concluiu que o teste RT-PCR para 21 genes é apenas opcional e não recomendado devido a provas insuficientes e custo elevado.
Mamografias pós-operatórias recomendadas não recomendadas para mamografias PET/CT de rotina
As novas directrizes acrescentam à secção de rastreio uma recomendação de aconselhamento genético para pacientes com elevado risco de cancro hereditário da mama. Além disso, é especificamente declarado que todos os pacientes devem receber uma mamografia pós-excisão se houver dúvidas sobre a adequação da excisão.
O painel não recomenda o uso rotineiro de PET ou PET/CT scans na avaliação de doenças localmente avançadas, a menos que os resultados de outros métodos de encenação sejam ambíguos ou questionáveis. O rastreio PET/CT não é indicado para a fase clínica I, II ou para a fase ressecável III do cancro da mama.
observações finais].
Com base na edição de 2008, a edição de 2009 das directrizes do cNCCN actualizou o diagnóstico e tratamento do cancro da mama, especialmente nas áreas de terapia orientada, terapia endócrina, e aplicação de bisfosfonatos, etc. Estes ajustes e instruções serão sem dúvida de grande benefício para os médicos chineses em melhor diagnóstico e tratamento clínico.
medida que a investigação básica e clínica sobre o cancro da mama avança, um grande número de ensaios clínicos aleatórios de fase III são publicados todos os anos, e esta nova evidência médica baseada em evidências será reflectida em várias directrizes, incluindo as directrizes do cNCCN e o Consenso de St. Gallen, e assim continuará a refinar, melhorar e mesmo alterar a prática clínica existente.