Nos últimos anos, com a crescente compreensão do comportamento biológico do cancro da mama, o modelo de tratamento abrangente da cirurgia de conservação da mama mais a radioterapia tornou-se gradualmente numa nova abordagem ao tratamento do cancro da mama em fase inicial. Dados de estudos estrangeiros multicêntricos randomizados mostraram que não há diferença significativa quer na sobrevivência sem recorrência quer na taxa de sobrevivência global entre a cirurgia de conservação da mama e a cirurgia radical [1-4]. No nosso hospital, a cirurgia de conservação da mama e o tratamento exaustivo foram realizados em 15 casos de cancro da mama em fase inicial entre Maio de 2003 e Agosto de 2005, com melhores resultados, que são relatados abaixo. Jia Haiquan, Departamento de Cirurgia Geral, Anyang Cancer Hospital 1. Dados clínicos 1.1 Dados gerais Todo o grupo de 15 casos de cancro da mama, todas as pacientes eram do sexo feminino, e todas foram claramente diagnosticadas através de biopsia patológica. A idade dos pacientes variava entre os 30 e os 50 anos, com uma idade média de 38 anos. Todas as pacientes tinham um pedido voluntário de preservação dos seios e eram financeiramente capazes de receber tratamento completo (radioterapia radical) e de receber acompanhamento ao longo da vida. De acordo com a UICC 1997
Catorze casos receberam 6 ciclos de quimioterapia e radioterapia CAF pós-operatória, e um caso recebeu apenas radioterapia pós-operatória. Um caso recebeu apenas radioterapia pós-operatória. 6 a 38 meses de seguimento pós-operatório, com um seguimento médio de 26,3 meses. 1.2 Abordagem cirúrgica e tratamento pós-operatório (1) Desenho da incisão mamária: em vez de uma incisão radial no seio, foi feita uma pequena incisão de vaivém no local do tumor, com excisão parcial da pele, uma aba livre de cerca de 2 cm, e a margem de incisão a mais de 2 cm da margem do tumor, incluindo a glândula onde a massa estava localizada, a pele de superfície e a fáscia maior do peitoral subglandular, e uma excisão prolongada ou excisão quadrante do tecido mamário. Para uma excisão completa do tumor, a glândula e os tecidos subcutâneos podem ser adequadamente suturados e depois a pele pode ser suturada no caso de uma mastectomia prolongada. Para a excisão do quadrante, a glândula não é suturada e o tecido gordo circundante é devidamente libertado para preencher a cavidade da ferida, e a pele é finalmente suturada. (2) Tratamento das arestas cortadas: A aresta cortada deve ser ≥2cm a partir da margem do tumor. Após a excisão alargada do tecido mamário, as suturas devem ser marcadas nas arestas interiores, exteriores, superiores e inferiores da aresta cortada e na direcção do mamilo e enviadas para congelação. Se as margens forem positivas para o cancro, deve ser feita uma excisão prolongada até que o cancro seja negativo. É feita uma incisão separada na axila para remover completamente os gânglios linfáticos do Rotter entre os músculos peitorais e os grupos superiores, médios e inferiores dos gânglios linfáticos axilares, excepto no quadrante superior exterior da massa. Três dias após a cirurgia, a quimioterapia foi administrada em regime CAF para um total de 6 cursos. Após a quimioterapia, é administrada radioterapia, incluindo 50 Gy ao seio inteiro e mais 10 Gy ao leito do tumor. 50 Gy à área clavicular ipsilateral é adicionado para metástases dos gânglios linfáticos axilares. 20 mg/d de acetonida de triamcinolona é administrado a pacientes com receptores hormonais (ER, PR) positivos após quimioterapia durante 3 a 5 anos. Um ano após a cirurgia, foi realizado um inquérito de satisfação sobre a retenção dos seios. Se a forma do peito é satisfatória; se há simetria bilateral; se há desvio do mamilo; se há boa elasticidade do peito; se há boa recuperação funcional dos membros superiores. O acompanhamento pós-operatório foi estritamente realizado, principalmente para mamografia e ultra-som, e a cirurgia radical para o cancro da mama residual podia ser realizada para detecção precoce. O tempo médio de seguimento foi de 26,3 meses, sem recorrência local ou metástase distante em qualquer dos 15 casos durante o período de seguimento. Avaliação dos resultados cosméticos da cirurgia de conservação dos seios: As condições de avaliação incluíram (1) forma do peito; (2) simetria bilateral; (3) desvio do mamilo; (4) elasticidade do peito; e (5) função do membro superior. Os critérios de avaliação foram classificados como: satisfatórios, basicamente satisfatórios e insatisfatórios de acordo com as condições combinadas acima. Em todo o grupo de casos, 9 casos tiveram uma aparência satisfatória de mama, 5 casos tiveram uma satisfação básica e 1 caso teve insatisfação. Em todo o grupo de 15 casos, houve um caso de deslocamento do mamilo e um caso de rigidez local do seio devido a fibrose pós-operatória grave do tecido subcutâneo. Com o desenvolvimento da investigação em imunologia biológica, foi reconhecido que o cancro da mama é uma doença sistémica. Fisher et al. sugeriram através de um grande número de estudos clínicos e básicos que a metástase do cancro da mama não é um padrão puramente anatómico dos gânglios linfáticos locais para os regionais e depois para a corrente sanguínea. Este entendimento tornou-se a razão de ser da cirurgia de conservação da mama para o cancro da mama. Os objectivos do tratamento de conservação dos seios são: (1)
(2) a taxa de recorrência pós-operatória é semelhante à da mastectomia; (3) a mama preservada tem certos efeitos cosméticos; (4) a cirurgia de conservação da mama para o cancro da mama tem uma taxa de sobrevivência não inferior à da cirurgia radical, significativamente menos complicações e funciona significativamente melhor do que a cirurgia radical; (5) a mentalidade estética e social e as emoções familiares são melhores do que a cirurgia radical; (6) a paciente, a família e os amigos aceitam de bom grado este modo de tratamento. (6) o paciente, a família e os amigos estão à vontade com esta modalidade de tratamento. As vantagens da cirurgia de conservação da mama incluem: (1) a cirurgia de conservação da mama para cancro da mama em fase inicial é semelhante à cirurgia radical em termos de eficácia e taxa de sobrevivência; (2) a cirurgia de conservação da mama pode preservar a forma da mama, e o movimento dos membros superiores é basicamente sem restrições após a cirurgia, o que melhora a qualidade de vida; (3) o tempo de operação é curto, com pouco trauma e rápida recuperação; (4) há poucas complicações pós-operatórias, sem necrose ou enxerto de pele, etc. Indicações e contraindicações para a cirurgia de conservação da mama: A cirurgia de conservação da mama não tem restrições especiais sobre o tipo patológico do cancro da mama. Embora as pacientes mais jovens tenham uma maior taxa de recidiva local pós-operatória, a idade e o estado dos gânglios linfáticos axilares, e um historial familiar positivo[5] já não são considerados contra-indicações à cirurgia de conservação dos seios. As indicações para a cirurgia de conservação dos seios são: (1) a relação mama a nódulo é apropriada e a forma do peito pode ser bem mantida após a remoção do nódulo; (2) tumor não central (>2cm da margem da aréola) longe do mamilo e da aréola; (3) metástase do gânglio linfático axilar N0 a N1; (4) mamografia e ultra-som confirmam uma única lesão; (5) pacientes que têm um requisito de conservação dos seios e podem aderir à radioterapia e acompanhamento pós-operatórios. Contra-indicações absolutas à cirurgia de conservação da mama: (1) lesões múltiplas confirmadas por mamografia e ultra-sons; (2) pré-gravidez, cancro da mama dentro de 3 meses; (3) cancro da mama durante a lactação; (4) margens de amostra positivas, que não podem ser negativas após excisão prolongada; (5) doença vascular do colagénio; (6) pacientes que tenham recebido radioterapia prévia. Contra-indicações relativas incluem grandes tumores com margens mal definidas, má localização (no centro do peito, <2cm da margem da aréola), margens difíceis de segurar e mau resultado cosmético após ampla excisão da massa. A principal causa de morte por cancro da mama é a metástase distante e há muito que é aceite que o cancro da mama é uma doença sistémica. Vários estudos baseados em provas demonstraram que a cirurgia de conservação dos seios não é significativamente diferente da mastectomia total em termos de sobrevivência sem doença ou sobrevivência global, excepto para uma taxa ligeiramente mais elevada de recidiva local [1-4]. A cirurgia de conservação da mama para cancro da mama em fase inicial pode alcançar resultados de tratamento semelhantes aos da cirurgia radical, e é uma alternativa de tratamento eficaz à cirurgia radical, e pode alcançar melhores resultados cosméticos, reduzindo a pressão psicológica das pacientes e melhorando a sua qualidade de vida. Portanto, a cirurgia de conservação da mama para o cancro da mama em fase inicial tornar-se-á definitivamente o tratamento de eleição para o cancro da mama em fase inicial.