As varizes nos membros inferiores são uma das quatro condições cirúrgicas mais comuns e são mais frequentemente vistas em pessoas que trabalham longas horas em posições de pé e trabalhos pesados. Podem desenvolver-se na juventude, mas são geralmente mais comuns na meia-idade. Na Europa e nos Estados Unidos, a prevalência é de 20% a 40%, enquanto que na África tropical é de apenas 0,1%. Zhang Peihua et al. descobriram que a taxa de prevalência na China era de 8,6% em pessoas com mais de 15 anos de idade e de 16,4% em pessoas com mais de 45 anos de idade. Por conseguinte, os cirurgiões acreditam que a incidência da doença pode estar a aumentar à medida que o nível de vida das pessoas continua a melhorar, a sociedade torna-se mais industrializada e a população envelhece.
O tratamento tradicional das varizes nos membros inferiores é baseado na cirurgia, com resultados positivos. No entanto, as incisões cirúrgicas são excessivas e longas, traumáticas e a recuperação pós-operatória é lenta, trazendo resultados insatisfatórios ao paciente. Nos últimos anos, com a investigação sobre a etiologia e patologia das varizes nos membros inferiores pelos cirurgiões, especialmente a fisiopatologia da veia safena, surgiram muitos novos métodos de tratamento. Tais como escleroterapia, sutura de laço, electrocoagulação, terapia laser, ablação por radiofrequência e spinotomia transiluminada, os procedimentos minimamente invasivos correspondentes são escolhidos em diferentes fases de desenvolvimento da lesão. O tratamento cirúrgico das veias varicosas dos membros inferiores evoluiu assim de um tratamento tradicional de um tipo para um moderno de uma centena, com a ênfase em procedimentos minimamente invasivos e cosméticos a tornar-se a nova tendência na escolha de procedimentos pelos cirurgiões. Este artigo centra-se no tratamento cirúrgico das varizes nos membros inferiores e é resumido abaixo.
1. cirurgia tradicional
A ligadura das veias safenas com stripping é o procedimento clássico para o tratamento de varizes e tem continuado a ser realizado até aos dias de hoje. O procedimento envolve a ligação do tronco principal da veia safena no ponto em que esta se une à veia femoral, ligando cada um dos cinco ramos principais, e retirando a veia safena varicosa inferior. Nos últimos anos, algumas pessoas adoptaram um procedimento de alta ligadura + decapagem que preserva os três ramos principais ou os cinco ramos principais para o tratamento das varizes safenas, obtendo melhores resultados a longo prazo. Wu Kaizhu relatou 65 casos de 94 membros tratados com alta ligadura e remoção dos três ramos principais, sem recidiva após a cirurgia. Liu Weifan acredita que a ligadura secundária alta com preservação dos cinco ramos principais é viável para aqueles cujos sintomas e sinais clínicos estão confinados à perna inferior ou às coxas média e inferior, e que não têm veias varicosas nos cinco ramos principais.
A prática clínica a longo prazo confirmou que o tratamento cirúrgico das veias varicosas com alta ligadura e remoção é eficaz e adequado para todos os níveis dos hospitais. No entanto, existem inconvenientes tais como incisões múltiplas e longas, traumatismos, hemorragias, hospitalização prolongada, impacto grave na morfologia do membro afectado, danos permanentes ou temporários no nervo safeno em até 23%-60% dos casos e edema de lesão do vaso linfático. A eficiência a curto prazo da alta ligadura + descofragem foi relatada no estrangeiro como sendo de 94%, mas os resultados a longo prazo são fracos e a taxa de recorrência é elevada. Estudos recentes mostraram que 58% dos pacientes com lesão do nervo safeno tinham a lesão da veia safena desde a virilha até ao nível do tornozelo, 40% dos pacientes tinham sintomas conscientes de lesão do nervo safeno, e apenas 6,7% dos pacientes teriam a sua qualidade de vida afectada pela lesão do nervo safeno.
2. injecção de escleroterapia
A escleroterapia foi introduzida pela primeira vez pela Cassaigness em 1853. Este método envolve a injecção de agentes esclerosantes, tais como 5% de ácido hepático de bacalhau e fenol glicerina, nas veias varicosas para causar uma alteração inflamatória estéril nas células endoteliais. As células são amassadas por metabolismo enzimático perturbado e nutrição deficiente, e são eventualmente substituídas por tecido conjuntivo fibroso, resultando na oclusão fibrosa da veia e na atrofia da varizes. As vantagens da escleroterapia são que é simples de executar, menos doloroso para o paciente, não requer hospitalização, é barato, é particularmente adequado para o tratamento de varizes limitadas e satisfaz as necessidades psicológicas dos pacientes que não desejam ser operados e estão a considerar um tratamento “cosmético” de membros. A desvantagem é que não permite um bloqueio de alto nível do refluxo do tronco e das veias de tráfego e tem uma alta taxa de recorrência, com complicações graves, tais como trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Há meio século, os estudiosos propuseram combinar a terapia por injecção e a terapia de ligação de alto nível, utilizando ambas para se complementarem, e isto foi aceite por muitos estudiosos. Actualmente, muitos estudiosos na China obtiveram melhores resultados na implementação de injecções de escleroterapia varicosa das veias, complementadas por ligaduras de pressão para colocar o revestimento das veias em contacto directo e oclusão. O autor acredita que o efeito terapêutico da escleroterapia é um método temporário que apenas trata os sintomas mas não a causa raiz, e a reacção inflamatória vascular local causa lesões cutâneas que podem trazer pesar ao paciente ao longo da vida.
3.Circular método de ligadura de sutura
A ligadura por sutura é um método de ligar a veia safena a um nível elevado e suturar a veia varicosa (incluindo os ramos varicosos da veia safena) através da pele. Isto é feito entrando na pele de um lado da veia, contornando o lado profundo da veia e saindo do lado oposto para efectuar uma ligadura convencional; a ligadura é repetida a intervalos de 1-2 cm dependendo do grau e densidade da varizes, sem ligadura elástica pós-operatória e as suturas são removidas no dia 21. Lv Pengfei et al. relataram resultados satisfatórios em 83 casos de varizes de membros inferiores tratados por sutura superficial percutânea de veias circunferenciais. Cai Qiang et al. trataram 220 casos de veias varicosas superficiais dos membros inferiores com sutura circunferencial interrompida das veias percutâneas superficiais e obtiveram resultados muito bons sem recorrência no seguimento.
Os estudiosos que defendem o método de ligação de sutura acreditam que: as veias safenas varicosas estão envolvidas devido à pressão do sangue estagnado, e após resolver a obstrução ao retorno do sangue, não é necessário escavar estes vasos envolvidos e os vasos dilatados podem ser deixados no corpo; a recorrência das veias varicosas após a cirurgia deve-se principalmente à incompetência das válvulas venosas profundas ou das válvulas dos ramos de tráfego dos membros afectados e às sequelas da trombose venosa profunda, mas não devido à presença destas veias superficiais. A alta ligadura + sutura está de acordo com os princípios de tratamento minimamente invasivo, reduzindo o trauma e proporcionando uma rápida recuperação pós-operatória, mas a recidiva e a recanalização dificultam aos cirurgiões a avaliação da sua eficácia a longo prazo.
4. remoção de manchas
A veia safena é rotineiramente ligada e despojada do seu tronco, são feitas múltiplas incisões puntiformes (aproximadamente 5 mm) nas veias dos ramos varicosos e a veia doente é então excisada ou despojada com pinças mosquiteiras. A incisão não é suturada e o paciente pode sair cedo da cama, com pouca hemorragia intra-operatória, tempo operatório curto e baixa taxa de recidivas locais.
Nos últimos anos, muitos estudiosos na China relataram que este método é ideal para o tratamento de veias varicosas superficiais nos membros inferiores. A investigação estrangeira Bergan mostra que a remoção de pontos pode não só corrigir as lesões superficiais do sistema venoso, mas também ajudar a melhorar o funcionamento do sistema venoso profundo.
5.Electrocoagulation
A electrocoagulação é a utilização da electrocoagulação para destruir o endotélio das veias varicosas, ajudando a compressão local para ocluir o lúmen, o que por sua vez leva ao tromboembolismo e à fibrose para ocluir o lúmen e eliminar as veias varicosas. Embora o tronco principal da veia safena não seja despojado, o efeito da oclusão é o mesmo que o do despojamento, e os danos nos seus ramos e ramos de tráfego são reduzidos, evitando o hematoma subcutâneo e os hematomas que ocorrem frequentemente durante o despojamento. Feng Lixin et al. relataram 30 pacientes tratados por electrocoagulação com um seguimento médio de mais de 10 meses, com desaparecimento dos sintomas originais e cura da úlcera sem recidiva. Zhang Deshou et al. acompanharam 72 pacientes tratados com electrocoagulação durante 2 meses a 4 anos e apenas 5 casos de recidiva local de veias varicosas superficiais na barriga da perna.
A electrocoagulação tem sido realizada mais frequentemente na China, e a maioria dos estudiosos adopta actualmente a electrocoagulação contínua (40-50 W de saída de electrocoagulação, retirada lenta e uniforme do electrocoagulador, aproximadamente 1 cm/s) no tratamento do tronco da veia safena; alguns estudiosos defendem também a utilização da electrocoagulação intermitente (electrocoagulação a cada 1 cm, duração de aproximadamente 1 s) no tratamento do tronco da veia safena, acreditando que este método pode reduzir o grau de lesão do nervo safeno e queimar o tecido perivenoso Este método é pensado para reduzir a extensão dos danos no nervo safeno e a queima do tecido perene.
6. ablação por radiofrequência
A ablação por radiofrequência intracavitária foi introduzida em 1996 pelo Laboratório do Centro Médico VNUS. O princípio é que o calor libertado pela sonda de radiofrequência provoca o colapso da veia e a desintegração da estrutura e carbonização. O calor libertado pela sonda de radiofrequência está principalmente confinado ao lúmen da veia e muito pouco calor é libertado através da parede para os tecidos circundantes sem causar danos térmicos aos tecidos circundantes.
Weiss et al. realizaram ablação por radiofrequência em 140 veias varicosas dos membros inferiores em 120 casos e constataram que 98% (137/140) das veias fecharam com 1 semana de pós-operatório e apenas 3 pacientes tiveram a recanalização da veia safena aos 6 meses de pós-operatório. merchant et al. relataram uma taxa de encerramento de 90% da veia safena aos 5 anos após o tratamento por radiofrequência. É agora geralmente aceite que as dores intra-operatórias, hematomas e hematomas, bem como os indicadores clínicos pós-operatórios precoces e a qualidade de vida são significativamente melhores com a ablação por radiofrequência do que com a ligadura de alto nível e a remoção de tecidos.
Salles et al. descobriram que a não ligação da veia safena na altura da ablação por radiofrequência aumentou a taxa de recanalização pós-operatória da veia safena, levando a um aumento da taxa de recorrência, pelo que a veia safena deve ser ligada a um nível elevado durante a ablação por radiofrequência. Muitos centros médicos na China relataram um seguimento médio de 4,7 meses, e a taxa de recanalização venosa é de 10%, dos quais a taxa de recanalização é de 13% só com ablação por radiofrequência e 5% com ligadura combinada de veias safenas.
7. terapia laser
A terapia laser foi desenvolvida por Carlos, um flebologista espanhol, em 1998. O princípio é que o laser produz um efeito térmico nos vasos sanguíneos, as bolhas de vapor produzidas pelo sangue em ebulição causam danos térmicos na parede da veia, os danos térmicos causam um estado elevado de coagulação do sangue causando uma trombose extensa na veia, a parede da veia danificada é reparada por fibrose, contracção e fecho, e a veia é finalmente ocluída para fins terapêuticos. Actualmente, os estudiosos estrangeiros definem a potência de emissão laser para 12W, tempo de pulso para 1s, intervalo 1s, velocidade de retrocesso da fibra laser cerca de 2-6mm/s. Os estudiosos nacionais defendem o uso do modo de emissão contínua de alta potência (15-22W), velocidade de retrocesso 0,5-1,0cm/s.
O tratamento a laser das varizes superficiais nos membros inferiores é eficaz. Relatórios estrangeiros mostram que 97% das varizes são fechadas 1 semana após o tratamento a laser, e 99% das veias são fechadas 6 meses após a cirurgia; a taxa de recanalização é de 5%-7% 3 anos após o tratamento. Na China, Mei Jiacai et al. utilizaram o tratamento endovenoso com laser para 450 casos (606 membros) de varizes nos membros inferiores, com um seguimento médio de 16 meses e resultados muito satisfatórios, com uma taxa de recidiva de apenas 0,8%; o tratamento com laser reduz as complicações do stripping tradicional e tem as vantagens de menos trauma, menos dor, sem cicatrizes após o tratamento, tempo de operação curto e a capacidade de manter as actividades normais após a cirurgia. Os efeitos adversos são raros, incluindo dormência local da pele, contusões subcutâneas, nós subcutâneos duros, e tromboflebite.
8.Trivex spinotomia transiluminada
O procedimento Trivex foi realizado pela primeira vez na Europa e nos Estados Unidos e tornou-se agora o procedimento definitivo para o tratamento de varizes nos membros inferiores.
(1) Operação de visão directa sob orientação de fonte de luz fria, a ponta da plaina aplana directamente e aspira a veia doente sem resíduos, e o tratamento está completo.
②Subtle inserção a partir de tecido normal, evitando a manipulação directa sobre tecido doente como eczema, dermatite, pigmentação e úlceras, evitando a cicatrização retardada da incisão.
Trivex permite que a ponta da plaina seja inserida directamente no tecido trombosado, para fazer girar completamente a lesão e alcançar o objectivo do tratamento.
Como a veia safena precisa de ser despojada em toda a sua extensão, o nervo safeno que a acompanha pode ser ferido, e a varizes pode ser removida em condições visuais, mas os ramos do nervo safeno que a acompanha ainda podem ser feridos, pelo que alguns pacientes podem experimentar sensação anormal e dormência na perna inferior. Outros têm hematomas subcutâneos e nódulos subcutâneos, mas sem trombose venosa profunda dos membros inferiores ou outras complicações.
Um estudo prospectivo realizado por Aremu et al. comparando a rotação da veia transiluminada com a remoção convencional encontrou uma pequena incisão e um tempo operatório curto, sem diferença significativa na dor ou hemorragia pós-operatória. Cerca de 2.000 pacientes foram tratados no Hospital da Amizade China-Japão utilizando este método com resultados satisfatórios. A incidência de contusões subcutâneas pós-operatórias é de cerca de 30% e é geralmente completamente absorvida 3-10 semanas após a cirurgia.
Em resumo, o laser, radiofrequência, electrocoagulação (tronco) e endoresecção são adequados para veias varicosas com refluxo predominante do tronco na veia safena, mas se o diâmetro da veia for demasiado grande, então o laser, radiofrequência e electrocoagulação são menos eficazes e há um risco de trombose venosa. A rotação visual directa fluoroscópica é indicada para o tratamento de massas venosas varicosas e é particularmente adequada para o tratamento de massas venosas graves e extensas. Para a gestão de pequenas ou limitadas massas varicosas, podem ser usadas excisões cirúrgicas directas, suturas circunferenciais percutâneas, electrocoagulação (ramificação) ou injecções de escleroterapia. O cirurgião deve escolher o procedimento mais apropriado para a lesão específica da varizes, a fim de alcançar o melhor resultado de tratamento.