Introdução ao BI-RADS para mamografia
O Sistema de Relatórios e Dados de Imagens Mamárias (BI – RADS), introduzido pelo Colégio Americano de Radiologia em 1992, está agora na sua quarta edição. O sistema tem sido instrumental na normalização da comunicação de mamografias, reduzindo a confusão na representação de imagens e na monitorização do rastreio.
I. Sinais comuns
(i) Massa: Uma lesão ocupante com margens salientes que é visível em dois locais de projecção diferentes. Uma massa suspeita vista em apenas uma projecção é denominada ‘densa’; uma sem uma borda saliente distinta é denominada ‘assimétrica’.
A descrição de uma massa é tripla: morfologia, margens e densidade.
As três primeiras morfologias são consideradas em conjunto com outros sinais.
As margens são mais importantes no diagnóstico da natureza da lesão e são descritas de cinco maneiras: claras, indistintas, lobuladas, infiltradas e asterixis.
Margens claras significam que mais de 75% da massa é bem definida e claramente demarcada do tecido normal circundante, enquanto as margens restantes podem ser obscurecidas pela glândula circundante, mas não há indícios de malignidade;
A desfocagem é definida como uma massa que é obscurecida por tecido normal acima ou adjacente à massa e não pode ser julgada mais a fundo, e é normalmente utilizada quando o indivíduo que reporta acredita que a massa está bem definida e só é obscurecida pelas glândulas circundantes;
Os pequenos lóbulos mostram pequenas alterações onduladas nas margens;
A infiltração é uma irregularidade da fronteira causada pela infiltração da própria lesão na área circundante, em vez de obscurecer as glândulas circundantes;
A forma estelada é vista como uma sombra radial que emana da borda da massa.
Pequenos lóbulos, infiltrados e margens de asteroides são sinais de malignidade. Por vezes é difícil mas importante distinguir entre margens borradas, que são na sua maioria benignas, e infiltradas, que são malignas, e fotografia de compressão local e tamponamento, que podem ser úteis.
A densidade é descrita como alta, isodensa, baixa (excluindo densidade gorda) e densidade gorda quando comparada com o mesmo volume de tecido mamário circundante. A maioria dos cancros mamários são altos ou isodensos; muito poucos podem ser hipodensos; os cancros mamários não são gordos, e a densidade de gordura é um sinal benigno.
(b) Calcificações: As calcificações benignas são geralmente maiores que as calcificações malignas e aparecem como calcificações mais grosseiras ou calcificações redondas com margens bem definidas. As calcificações malignas são frequentemente mais pequenas e requerem ampliação para ajudar a visualização. As calcificações são descritas tanto em termos de morfologia como de distribuição. As calcificações benignas podem não ser descritas, mas são descritas quando podem ser mal interpretadas por outro médico.
A morfologia está dividida em calcificações benignas típicas, calcificações intermediárias (calcificações suspeitas) e calcificações com um elevado grau de malignidade.
As calcificações benignas típicas têm as seguintes 10 apresentações típicas.
As calcificações cutâneas são grosseiras e têm normalmente um centro translúcido; as calcificações atípicas podem ser identificadas com a ajuda de uma linha de corte;
A calcificação vascular é tubular ou em forma de via;
Calcificações grosseiras ou em forma de pipocas, muitas vezes de diâmetro superior a 2 – 3 mm, são características das calcificações por fibroadenoma;
Calcificações grosseiras em forma de vara são contínuas, em forma de vara, ocasionalmente ramificadas, geralmente de diâmetro superior a 1 mm, e podem ser centralmente translúcidas com uma margem bem definida, distribuídas ao longo das condutas e agrupadas em direcção aos mamilos, muitas vezes bilateralmente, e na maioria das vezes vistas em lesões secretoras;
Calcificações redondas e perfuradas, inferiores a 1 mm ou mesmo 0,5 mm, estão frequentemente localizadas em alvéolos lobulares, e os aglomerados são causa de alarme;
Calcificações “Anel” ou “casca de ovo”, com paredes finas, frequentemente inferiores a 1 mm, são depósitos esféricos de calcificação na superfície de uma massa esférica, e são vistos como necrose gordurosa ou quistos;
As calcificações ocas podem variar em tamanho de 1 mm a 1 cm ou mesmo maiores, com margens arredondadas ou ovóides lisas e uma parede central hipodensa, mais espessa do que as calcificações em “anel” ou “casca de ovo”, geralmente vistas como necrose gordurosa, restos calcificados dentro das condutas, e ocasionalmente como adenomas fibroblásticos. adenoma;
Calcificações semelhantes às do leite são calcificações intracísticas que não são óbvias no eixo cefalópode (CC), são de forma vil ou indeterminada, estão bem definidas na vista lateral a 90°, e são semilunares, crescentes, curvilíneas ou lineares dependendo da morfologia do cisto, e são caracterizadas por alterações de forma dependendo da posição;
A calcificação da sutura é devida a depósitos de cálcio no material de sutura, especialmente após radioterapia, e tem tipicamente uma forma linear ou tubular, com alterações em forma de nó frequentemente observadas;
As calcificações distróficas são frequentemente observadas em pós-radioterapia ou glândulas mamárias pós-traumáticas e têm forma irregular, geralmente superior a 0,5 mm, com alterações ocas.
As calcificações intermédias (calcificações suspeitas) incluem tanto calcificações indeterminadas difusas como calcificações grosseiras não homogéneas.
A distribuição difusa é frequentemente benigna, enquanto que a distribuição agrupada, regional, linear e segmentar deve ser referida para biópsia clínica.
Calcificações grosseiras e heterogéneas: a maioria são superiores a 0,5 mm e podem ser malignas, mas também podem ser encontradas em fibrose benigna, fibroadenoma e mama pós-traumática e devem ser consideradas no contexto da sua distribuição.
Calcificações com alto grau de malignidade podem também assumir duas formas, pequenas calcificações polimórficas (calcificações granulares puntiformes) e calcificações de ramificação linear ou linear (calcificações fundidas).
A calcificação por punção granular é mais suspeita do que a calcificação indeterminada e varia em tamanho e forma, medindo frequentemente menos de 0,5 mm de diâmetro.
As calcificações de ramificação linear aparecem como linhas finas e irregulares, frequentemente descontínuas e de diâmetro inferior a 0,5 mm, que sugerem uma calcificação a partir do lúmen de um ducto invadido pelo cancro da mama.
Calcificações altamente malignas podem ser caracterizadas pela heterogeneidade, incluindo morfologia, tamanho e densidade.
A distribuição das calcificações é frequentemente útil para indicar o tipo de patologia da lesão mamária e inclui os cinco tipos de distribuição seguintes.
Distribuição difusa ou dispersa significa que as calcificações estão dispersas aleatoriamente pelo seio, sendo as calcificações puntiforme e pleomórfica benignas e frequentemente bilaterais;
A distribuição zonal refere-se a calcificações que estão espalhadas por uma grande área (>2cm × 2cm × 2cm) mas não podem ser descritas como ductais, muitas vezes excedendo um quadrante;
Uma distribuição agrupada é definida como pelo menos 5 calcificações ocupando um pequeno espaço (< 2cm × 2cm × 2cm) e pode estar presente tanto em lesões benignas como malignas;
Uma distribuição linear das calcificações num padrão linear, com pontos de ramificação visíveis, sugere uma origem ductal e é frequentemente maligna;
Embora as lesões secretas benignas também possam ter calcificações segmentares, se não forem caracteristicamente benignas, as calcificações malignas devem ser consideradas em primeiro lugar.
(iii) Distorções estruturais: São distorções de estruturas normais sem uma massa clara, incluindo radiolucência e constrição focal a partir de um único ponto, ou distorção nas extremidades do parênquima. A distorção estrutural também pode ser um sinal concomitante de uma massa, densidades assimétricas ou calcificações. Na ausência de uma história de cirurgia ou trauma local, a distorção estrutural pode ser um sinal de cicatrização maligna ou radiolúcida e deve ser encaminhada para biopsia clínica de excisão.
II. sinais especiais
(i) Estruturas tubulares assimétricas/ duto único dilatado: as estruturas tubulares ou ramificadas podem representar condutas dilatadas ou espessadas. Tem pouco significado se não for acompanhada por outros sinais clínicos ou de imagem suspeitos.
(ii) Gânglios linfáticos intramamários: tipicamente em forma de rim, com cortes translúcidos devido à gordura no portal dos gânglios linfáticos, frequentemente com menos de 1 cm; quando os gânglios linfáticos são grandes mas em grande parte substituem a gordura, permanecem benignos. Pode haver múltiplos gânglios linfáticos, ou um único gânglio linfático pode parecer múltiplos nódulos redondos devido à aparente substituição de gordura. As alterações características da parte superior externa do peito podem ser diagnosticadas correctamente. Ocasionalmente, podem ser vistos em outras áreas.
(iii) Assimetria de massa: Esta só pode ser julgada por comparação com o tecido mamário contralateral, que é maior e tem pelo menos um quadrante em extensão. Consiste num tecido mamário maior que o normal ou com condutas mais visíveis, sem formação de massa focal, sem distorção estrutural e sem calcificação associada. Representa frequentemente uma variante normal, ou o resultado de uma terapia de reposição hormonal. No entanto, pode ser clinicamente significativo quando coincide com assimetria clínica palpável.
(iv) Assimetria focal: Uma mudança densa que não pode ser descrita com precisão por outras formas. É vista em ambas as posições de projecção, mas carece das mudanças marginais características de uma verdadeira massa e é menos extensa do que uma assimetria de massa. Pode representar uma ilha mamária normal, especialmente se contiver gordura. No entanto, devido à falta de sinais benignos característicos, é frequentemente necessário um exame mais aprofundado, que pode revelar uma verdadeira massa ou uma distorção estrutural significativa.
III. sinais combinados
Muitas vezes combinado com uma massa ou calcificação, ou como uma mudança separada sem outras anomalias. Estes incluem indentação da pele, depressão do mamilo, espessamento da pele, espessamento trabecular, lesões cutâneas projectadas no tecido mamário, aumento dos gânglios linfáticos axilares, distorções estruturais e calcificações.
Avaliação global
I. A avaliação está incompleta
Grau 0: É necessária uma imagem adicional para avaliação ou comparação com o filme anterior. Frequentemente utilizado no contexto de rastreio, mas raramente após uma imagem completa e comparação com a radiografia anterior. Outros métodos de imagem recomendados incluem a fotografia de compressão local, ampliação, fotografia de postura de projecção especial, ultra-som, etc.
II. a avaliação está completa
(i) Grau 1: Negativo. Nenhuma descoberta anormal.
(ii) Grau 2: Resultados benignos. Estes incluem fibroadenomas calcificados, múltiplas calcificações secretas, lesões contendo gordura (cistos lipídicos, lipomas, cistos ductais e malformações de densidade mista), linfonodos intramamamários, calcificações vasculares, implantes, estruturas distorcidas com história de cirurgia, etc. No entanto, em geral, não há sinais radiográficos de malignidade.
(iii) Grau 3: Possíveis conclusões benignas, recomendando-se um acompanhamento a curto prazo. Há uma elevada probabilidade de benignidade e espera-se que a lesão se estabilize ou encolha durante um curto período de seguimento (menos de 1 ano, geralmente 6 meses) para confirmar o diagnóstico. A taxa de malignidade a este nível é geralmente inferior a 2%. Os três sinais de uma massa bem definida sem calcificação, assimetria focal, aglomerados de calcificações redondas ou/e perfuradas são considerados como as alterações benignas mais prováveis. Para este nível de gestão, um curto seguimento (6 meses), depois 6 meses, depois 12 meses a 2 ou mais anos de estabilidade é utilizado para confirmar o seu julgamento. 2 ou 3 anos de estabilidade podem mudar a leitura original de grau 3 (provavelmente benigna) para uma leitura de grau 2 (benigna). Esta classificação é utilizada após uma avaliação por imagem completa e geralmente não é recomendada para o rastreio inicial; é também inadequada para a avaliação de massas clinicamente detectadas; no caso de lesões potencialmente benignas que aumentam de tamanho durante o seguimento, deve ser recomendada uma biópsia em vez de um seguimento contínuo.
(iv) Grau 4: anormalidade suspeita, com consideração de biópsia. Este nível inclui um grande grupo de lesões que requerem intervenção clínica, que não têm alterações morfológicas características do cancro da mama mas têm o potencial de ser malignas, com uma taxa de malignidade global de aproximadamente 30%. Estes estão ainda divididos em 4A, 4B e 4C, onde os clínicos e os pacientes podem tomar uma decisão final sobre a gestão da lesão de acordo com o seu diferente potencial maligno.
1. 4A: Isto inclui um grupo de lesões que requerem biopsia mas são menos susceptíveis de serem malignas. Os resultados que são benignos em biopsia ou citologia podem ser confiados e podem ser acompanhados rotineiramente ou após seis meses. Nesta subclasse estão incluídas massas substanciais palpáveis com margens bem definidas na radiografia que sugerem fibroadenoma no ultra-som, quistos complexos palpáveis e abcessos palpáveis.
2. 4B: Possível malignidade moderada. É importante que os radiologistas e patologistas concordem sobre a credibilidade dos resultados da biópsia de perfuração neste grupo de lesões. As massas parcialmente bem definidas e parcialmente infiltradas são aceites como fibroadenomas ou necrose gordurosa na perfuração e são seguidas. No caso do papiloma, é necessária uma nova biopsia excisional para confirmar os resultados.
3. 4C: Um grupo de lesões que são ainda suspeitas de serem malignas, mas que ainda não são típicas do grau 5. Podem ser incluídas nesta subclasse massas parenquimatosas de forma irregular com margens infiltradas e aglomerados de pequenas calcificações pleomórficas. Uma imagem de grau 4, independentemente do grau inferior, deve ser acompanhada regularmente após um achado patológico benigno. No caso de imagens de grau 4C com resultados de punção patológica benigna, deve ser realizada uma avaliação mais aprofundada dos resultados patológicos para clarificar o diagnóstico.
(v) Grau 5: Altamente suspeito de malignidade e medidas clinicamente apropriadas devem ser tomadas (quase certamente malignas). As lesões nesta categoria têm uma elevada probabilidade de malignidade. A probabilidade de detecção de malignidade é maior ou igual a 95%. As massas densas com margens de toldo de forma irregular, pequenas calcificações lineares e ramificadas em distribuição segmentar e linear, e margens de toldo de forma irregular com calcificações polimórficas devem ser todas incluídas nesta categoria.
(vi) Grau 6: Malignidade confirmada por biópsia e medidas apropriadas devem ser tomadas. Esta classificação é utilizada na avaliação de imagem de malignidade comprovada por biopsia que ainda não tenha sido tratada. É utilizado principalmente para avaliar alterações de imagem após uma biópsia prévia ou para monitorizar alterações de imagem da quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia.