Distribuição das válvulas venosas nos membros inferiores.
A presença de válvulas na veia N é de 93,6%, com 0-3 pares de válvulas; na veia tibiofemoral do tronco, a presença de válvulas é de 26%, com 0-2 pares de válvulas; em todas as veias profundas da perna inferior, existem 4-12 pares de válvulas na veia tibial anterior (incluindo os ramos medial e lateral); 4-11 pares de válvulas na veia tibial posterior (incluindo os ramos medial e lateral); e 4-11 pares de válvulas na veia peroneal (incluindo os ramos medial e lateral). As veias posteriores da tíbia (tanto mediais como laterais) têm 4-11 pares de válvulas; as veias peroneais (tanto mediais como laterais) têm 3-10 pares de válvulas. A força das válvulas venosas do membro inferior: as válvulas das veias ilíacas externas, as válvulas das veias femorais comuns e as válvulas safenofemorais são as mais fracas.
Pode assumir-se que quando a gravidade continua a aumentar no segmento proximal do tronco principal das válvulas venosas profundas dos membros inferiores, é muito provável que perturbe as válvulas ilíacas-femorais comuns mais fracas, aplique pressão directa às válvulas safenofemorais e ao primeiro par de válvulas nas veias femorais superficiais, e primeiro perturbe as válvulas safenofemorais menos tolerantes e depois as válvulas mais fracas nas veias safenas grandes. As válvulas mais fracas na veia safena são então destruídas, causando veias varicosas simples. Se a gravidade da coluna reversa continuar a fortalecer, só então é que o par de válvulas mais forte na veia femoral superficial pode ser destruído, seguido das válvulas mais fracas na distal, resultando em insuficiência venosa primária profunda das válvulas.
Significado clínico da insuficiência venosa das válvulas.
A insuficiência valvar safenofemoral simples e a insuficiência valvar venosa profunda primária pertencem a diferentes fases na evolução do mesmo tipo de doença de refluxo venoso. A magnitude da pressão inversa venosa é um factor importante para determinar se uma lesão de refluxo venoso está confinada à grande veia safena, ou se então envolve as veias profundas. A hipertensão venosa sistémica causada pelo refluxo venoso nos membros inferiores, particularmente nas veias profundas dos membros inferiores, é a principal causa de sintomas clínicos.
A hipertensão nas veias dos membros inferiores faz com que as veias superficiais se dilatem, o número de capilares aumente significativamente, o leito capilar se expanda e o espaço entre as células endoteliais capilares aumente mais de dez vezes em relação ao normal, resultando num aumento significativo da permeabilidade capilar. O fibrinogénio e os glóbulos vermelhos do sangue escapam para os espaços dos tecidos. Para além das manifestações iniciais de varizes, as manifestações clínicas incluem também edema dos membros inferiores, pigmentação da pele da perna inferior, dermatite hemorrágica e úlceras. Nos últimos anos, estudos sobre insuficiência venosa devido a estenose ou oclusão das veias ilíacas trouxeram novas ideias para a patogénese e tratamento.
Diagnóstico da insuficiência venosa.
A maioria dos prestadores utiliza a ecografia vascular ou a venografia dos membros inferiores para compreender o estado das válvulas. A ecografia pode ser utilizada para determinar o tempo de regurgitação das válvulas utilizando a manobra de Valsalva. Em contraste, um venograma parasternal profundo de membros inferiores pode mostrar veias femorais superficiais dilatadas sob a forma de um cilindro recto, sem imagem de bambu da válvula. A punção venosa femoral retrógrada é raramente realizada na prática clínica porque é mais invasiva e foi substituída pelo uso generalizado de ultra-sons.
Naturalmente, um cirurgião vascular experiente pode fazer uma determinação preliminar da patologia da válvula através de exame físico. Só se o diagnóstico de ultra-sons venosos for inconclusivo ou inadequado é que o doente será aconselhado a fazer um venograma dos membros inferiores. É importante notar que a ecografia também mostra regurgitação venosa em cerca de 20% das pessoas normais. Por conseguinte, os resultados de todos os testes devem ser combinados com a realidade clínica antes de poderem ser utilizados como base para a escolha de um plano de tratamento. Se o doente tiver edema significativo, ulceração e hiperpigmentação, então recomenda-se uma ecografia intravascular das veias ilíacas (IVUS) para excluir a estenose ou oclusão.
É importante notar que é importante utilizar uma posição padronizada para o exame ultra-sonográfico das veias profundas dos membros inferiores. Para o diagnóstico de trombose, o doente pode ser colocado numa posição plana. Para a monitorização da regurgitação de válvulas, deve ser utilizada a posição de pé.
Perspectivas sobre o tratamento da insuficiência venosa valvar.
Nem todos os doentes com ultra-sons ou imagens sugestivas de regurgitação de válvulas venosas profundas serão submetidos a uma reparação de válvulas venosas profundas. Durante muito tempo, os procedimentos de regurgitação venosa profunda foram altamente valorizados pelos clínicos, tais como o anel de válvula venosa profunda, a reparação da válvula venosa profunda, e a substituição do trip muscular da veia N, que foram realizados em grande número em toda a China. Os resultados subsequentes mostraram que a cirurgia de veias profundas tem desvantagens, tais como ser altamente invasiva e ter muitas complicações.
Além disso, as estatísticas do Dr. Smile sobre a recorrência de veias varicosas nas extremidades inferiores que lhe foram referidas nos últimos 20 anos mostraram que algumas das recorrências se deveram a doença das veias de tráfego ou a doença residual das veias safenas grandes e pequenas, e algumas foram devidas a doença oclusiva das veias profundas, particularmente estenose ou oclusão oclusiva das veias ilíacas.
Em conjunto com o novo entendimento internacional das causas das veias varicosas nos últimos anos, recomenda-se uma abordagem em três etapas para as veias varicosas devido à insuficiência das válvulas venosas.
1. cirurgia das veias safenas: A remoção ou o fechamento das veias superficiais doentes pode reduzir grandemente a circulação ineficaz nas veias profundas e melhorar a função das veias profundas. Apesar da presença de regurgitação venosa profunda, a grande maioria dos pacientes pode ser tratada por cirurgia minimamente invasiva nas veias superficiais. Se o paciente tiver edema significativo dos membros inferiores e lesões graves da pele da perna inferior, recomenda-se que as veias ilíacas sejam investigadas. Se houver um estreitamento ou oclusão significativo das veias ilíacas, a dilatação por balão ou o stent deve ser feita primeiro.
2. cirurgia das veias safenas ou dissecção endoscópica de ramos de tráfego venoso (SEPS): Se ocorrer recidiva, recomenda-se o exame da veia safena pequena e das veias de tráfego. É utilizada a cirurgia de safena ou dissecção endoscópica de ramo de comunicação venosa (SEPS). A maioria dos pacientes com úlceras pode ser tratada desta forma.
3) Cirurgia das veias profundas: a cirurgia das veias profundas só deve ser considerada se a ecografia intravascular (IVUS) puder excluir estenose ou oclusão das veias ilíacas, se o paciente ainda tiver uma úlcera persistente, e se houver uma doença valvar grave nas veias profundas que se espera que seja reparável.
Limitações da cirurgia de reparação das veias profundas: Embora em teoria, a cirurgia para restaurar a função valvar deve ser verdadeiramente radical. No entanto, até à data, a cirurgia das válvulas das veias profundas não tem sido amplamente aceite e aceite pela comunidade médica internacional.
As razões importantes que limitam o uso clínico generalizado da cirurgia das veias profundas incluem.
1, grandes incisões, dissecção extensa, recuperação pós-operatória lenta e complicações da cirurgia às veias profundas.
2.The as válvulas desapareceram basicamente ou aquelas com lesões graves das válvulas não podem ser reparadas.
3, A válvula doente é difícil de reparar com precisão na posição cirúrgica plana deitada e de se adaptar às necessidades funcionais da posição vertical diária.
4, Existe um risco de trombose venosa profunda.
O melhor tratamento para a insuficiência venosa: a cirurgia precoce minimamente invasiva das veias varicosas superficiais nos membros inferiores pode melhorar o retorno venoso profundo. Se o doente tiver edema vespertino significativo dos membros inferiores, pigmentação cutânea grave ou mesmo uma úlcera associada, então recomenda-se uma ecografia intravascular das veias ilíacas (IVUS). Uma vez confirmada uma estenose ou oclusão significativa das veias ilíacas, recomenda-se uma dilatação concomitante das veias ilíacas com endoprótese.