Figura: incisão laparoscópica da vesícula biliar; coledocoscopia-assistida ou remoção directa de pedras na vesícula biliar; fecho de sutura absorvível da vesícula biliar.
1. A vida passada da extracção de pedras na vesícula biliar
As pedras da vesícula biliar são uma doença comum. Uma vez que os cálculos da vesícula biliar podem causar cólicas biliares, colecistite aguda, pedras secundárias do canal biliar comum, pancreatite aguda e mesmo cancro da vesícula biliar e outras comorbilidades, é geralmente necessário um tratamento activo para os cálculos da vesícula biliar. O tratamento actual dos cálculos da vesícula biliar divide-se principalmente em duas categorias: o método tradicional é a colecistectomia; a remoção de cálculos e a preservação da vesícula biliar é uma nova visão.
A primeira “colecistectomia” foi realizada sob o abdómen aberto para recuperar a vesícula biliar, e foi utilizada como procedimento cirúrgico para cálculos da vesícula biliar antes de Langenbuch, um famoso cirurgião alemão, ter realizado a primeira colecistectomia em 1882. A invenção da colecistectomia de Langenbuch foi gradualmente eliminada, e a colecistectomia aberta foi ocasionalmente utilizada para a colecistectomia em pacientes gravemente doentes com colecistectomia séptica, requerendo frequentemente uma colecistectomia de segunda fase.
Nos últimos anos, devido à popularidade de meios minimamente invasivos, especialmente a laparoscopia e a coledocoscopia têm sido amplamente utilizadas em cirurgia biliar. Na Alemanha, Frimberger relatou pela primeira vez 34 casos de colecistectomia laparoscópica (LCT) em 1992 (Endoscopia, 1992, 24:717-20; isto é o mesmo que o termo chinês “colecistectomia minimamente invasiva”). “Em 2002, Zhang Baoshan da Universidade de Pequim Primeiro Hospital resumiu os resultados de 895 casos de colecistectomia minimamente invasiva em vários hospitais e relatou uma taxa de recidiva de 2,7%-4,1% para as pedras 1-6 anos após a cirurgia. Subsequentemente, a cirurgia de remoção de pedras biliares na China mostrou uma tendência em expansão e é muito procurada pelos pacientes para satisfazer a procura psicológica de preservação de órgãos corporais.
Em comparação com a colecistectomia, a litotripsia biliar alarga relativamente as indicações para a cirurgia da vesícula biliar, porque cerca de 20-40% da população de cálculos biliares são pedras estacionárias, que podem permanecer assintomáticas durante toda a vida e não ter complicações relacionadas com a doença da vesícula biliar, e normalmente não requerem tratamento especial e apenas acompanhamento regular. A litotripsia biliar pode incluir estes pacientes na indicação de tratamento cirúrgico.
2. Taxa de recidiva da litotripsia biliar minimamente invasiva
Em 2009, Liu Jingshan et al. mostraram uma taxa de recorrência acumulada de 10,1% em 612 casos de TLC com acompanhamento a longo prazo. Estas pedras recorrentes ocorrem principalmente com base em cristais de colesterol de formação rápida e podem teoricamente ser prevenidas por sais biliares orais.
A recorrência de pedras é o foco de controvérsia nos círculos académicos. Alguns pacientes da sociedade solicitam fortemente aos médicos que realizem cirurgias de preservação biliar, apesar das indicações clínicas. A maioria dos cirurgiões hepatobiliares em grandes hospitais terciários na China tem uma atitude relativamente conservadora em relação a este tipo de cirurgia, e há poucos relatos de litotripsia biliar no estrangeiro.
3.The prós e contras da colecistectomia minimamente invasiva
A colecistectomia laparoscópica ainda é o “padrão de ouro” aceite para o tratamento de cálculos sintomáticos da vesícula biliar. Em contraste com o número extremamente elevado de colecistectomias realizadas anualmente em todo o mundo, a colecistectomia pode ser uma adição útil às opções de tratamento “individualizado” para a doença benigna da vesícula biliar, e as vantagens devem compensar as desvantagens em casos cuidadosamente seleccionados.
De um ponto de vista técnico, a litotripsia biliar pode ser realizada em qualquer hospital com a tecnologia e equipamento, uma vez que não requer a dissecção do triângulo da vesícula biliar, dissecção do ducto cístico e da artéria vesical, e é geralmente menos difícil e arriscada do que a colecistectomia.
Os autores acreditam que, quer os cirurgiões aceitem ou rejeitem a litotripsia biliar minimamente invasiva, é uma atitude científica realizar a litotripsia biliar em casos de litotripsia biliar rigorosamente examinados após uma avaliação cuidadosa e reconhecer a litotripsia biliar minimamente invasiva após a experiência em primeira mão, desde que o paciente tenha necessidade dela, e só então o benefício do paciente pode ser maximizado. A eficácia a longo prazo da cirurgia de litotripsia biliar minimamente invasiva pode ser avaliada através de ensaios clínicos multicêntricos prospectivos.
4. Debates centrados na litotripsia biliar minimamente invasiva
4.1 Recidiva da pedra As causas da formação de pedras na vesícula biliar são multifacetadas e em grande parte relacionadas com a inflamação crónica da vesícula biliar, redução da função contrátil da vesícula biliar, metabolismo da bílis e alterações na idade e nível hormonal do doente, dieta e estilo de vida. Para cálculos simples de colesterol na vesícula biliar, o ácido ursodeoxicólico oral pós-operatório pode reduzir o risco de recorrência de cálculos.
4.2 Remoção ou preservação da vesícula biliar A preservação da vesícula biliar enfatiza principalmente a importância de preservar a vesícula biliar e os perigos da sua remoção. É verdade que a remoção de um órgão saudável e funcional é algo que os cirurgiões se esforçam por evitar, mas a preservação de um órgão com patologia orgânica, como a inflamação crónica irreversível e a presença de condições pré-cancerosas, é igualmente algo que os cirurgiões precisam de se esforçar por evitar. Isto diz respeito ao resultado a longo prazo do paciente e é um dos pontos cegos na actual compreensão da extracção de pedra biliar minimamente invasiva.
5. Indicações e contra-indicações para a litotripsia biliar minimamente invasiva As seguintes indicações e contra-indicações podem ser mutuamente transformadas sob certas circunstâncias. No entanto, em geral, a actual selecção de candidatos para a extracção de pedra biliar deve ser rigorosamente analisada e cuidadosamente promovida para evitar uma futura reoperação. Especialmente para pacientes idosos, uma vez que os cálculos se repetem após vários anos, o corpo pode estar demasiado enfraquecido para tolerar outra cirurgia.
Indicações.
1, pedras da vesícula biliar assintomáticas e quiescentes; 2, a vesícula biliar deve ter uma boa função contrátil: colecistiografia oral ou ultra-som após uma refeição lipídica mostrando contracção da vesícula biliar superior a 1/3; 3, a vesícula biliar não deve ser demasiado grande ou demasiado pequena, e não deve haver separação dentro do quisto; 4, o abdómen superior não deve, de preferência, ter história de cirurgia aberta, perfuração ou outra doença inflamatória aguda; 5, a mucosa da vesícula biliar é lisa, a espessura da parede da vesícula biliar ≤ 3 mm, e os cálculos são únicos ou múltiplos (sedimento, excepto no caso de cálculos semelhantes a sedimentos).
Contra-indicações.
1, atrofia da vesícula biliar, espessamento significativo da parede da vesícula biliar; 2, combinado com pedras comuns da via biliar; 3, pedras na via biliar não podem ser removidas; 4, combinado com síndrome de Mirizzi; 5, perda completa da função da vesícula biliar, vesícula biliar de porcelana ou combinada com pólipos adenomatosos, ou combinada com adenomose; 6, pedras na vesícula biliar semelhantes a sedimentos múltiplos; 7, doentes idosos; 8, pessoas com factores de alto risco para pedras na vesícula biliar, tais como obesidade pesada, sobreaquecimento, etc.