A escoliose degenerativa do adulto (EDA) é definida como a escoliose em adultos secundária a alterações degenerativas nos discos intervertebrais e nas articulações sinoviais. A escoliose degenerativa ocorre maioritariamente nos segmentos toracolombar e lombar da coluna vertebral e requer frequentemente tratamento cirúrgico devido a alterações degenerativas no segmento doente, estenose espinal, deslizamento do corpo vertebral, instabilidade do segmento vertebral e outros problemas, que resultam em sintomas como dor lombar grave, dor radicular e claudicação intermitente. 1, características etiológicas e patológicas A patogénese da escoliose degenerativa ainda não está completamente esclarecida, e acredita-se geralmente que o principal fator na sua ocorrência e progressão são as alterações degenerativas assimétricas dos discos vertebrais e das articulações intervertebrais, sendo provável que a osteoporose e a fratura por compressão vertebral desempenhem um papel relevante [1]. Em primeiro lugar, a desidratação do núcleo pulposo dos discos intervertebrais nos segmentos doentes e a redução da altura do espaço intervertebral causam laxidez ligamentar local e estabilidade reduzida, com movimento excessivo dos segmentos vertebrais correspondentes e aumento das tensões de compressão nos sincondromes articulares bilateralmente. Devido à instabilidade local, a coluna vertebral pode inclinar-se para um lado e a tensão assimétrica nos discos intervertebrais e nas articulações sinoviais articulares aumenta, resultando no estreitamento do espaço intervertebral de um lado, no desenvolvimento desigual da degeneração e na inclinação da coluna vertebral para o lado. Nas fases iniciais da doença, uma parte da escoliose degenerativa ainda tem a possibilidade de auto-correção [2]. Com o desenvolvimento da doença, o corpo vertebral é inclinado, escorregado e rodado para o lado, os pedículos dos segmentos doentes são torcidos e a coluna vertebral inclina-se para o lado mais do que a compensação dos ligamentos musculares locais num círculo vicioso. O espasmo muscular no lado côncavo aumenta a força de tração no lado correspondente da coluna vertebral, enquanto a fadiga muscular no lado convexo perde o seu poder de contrariar a flexão da coluna vertebral, o que pode eventualmente levar a uma perda completa do equilíbrio da coluna vertebral [3]. Em alternativa, devido ao envolvimento localizado de raízes nervosas na coluna vertebral, ocorre uma escoliose compensatória da coluna vertebral para aliviar os sintomas neurológicos. Quando a doença primária não é tratada durante um longo período de tempo, a coluna vertebral deixa de ser capaz de tolerar a escoliose compensatória e o espaço intervertebral assimétrico colapsa, causando alterações degenerativas tanto no corpo vertebral como nas articulações sincondróticas articulares, o que acaba por conduzir à deformidade degenerativa da escoliose, tal como no mecanismo acima descrito. Uma vez que a maioria dos doentes com escoliose degenerativa é de meia-idade ou tem mais de 45 anos, a maior parte destes doentes está associada a osteoporose grave e, por vezes, pode ser encontrada uma fratura de compressão vertebral osteoporótica nas radiografias destes doentes, alguns estudiosos acreditam que a ocorrência de escoliose degenerativa pode estar relacionada com a osteoporose [4]. Outros estudiosos discordam desta opinião porque a escoliose degenerativa pode ocorrer em populações adultas sem osteoporose e osteocondrose e, portanto, não foi considerada como estando diretamente relacionada com o desenvolvimento da escoliose degenerativa. Assim, a osteoporose pode estar associada à progressão da escoliose, mas não é a causa primária. A escoliose degenerativa em adultos envolve maioritariamente o segmento toracolombar e a coluna lombar, e a extensão do envolvimento é geralmente curta, maioritariamente entre T11, T12 a L5 e S1 [5], com as vértebras parietais mais frequentemente localizadas no interespaço L3/4 ou L2/3, seguidas do interespaço L1/2, e há frequentemente uma subluxação rotacional dos corpos vertebrais L3 e L4 e inclinação dos corpos vertebrais L4 e L5 [6], e em casos graves há uma perda de equilíbrio nos planos sagital e coronal. Uma vez que a doença ocorre com base em alterações degenerativas da coluna vertebral, para além da deformidade propriamente dita, existem normalmente lesões da coluna vertebral que requerem tratamento cirúrgico. Estas lesões incluem hérnias discais, estenose espinal, hipertrofia do ligamento amarelo, deslizamento e instabilidade do corpo vertebral, angulação coronal e sagital, rotação vertebral e problemas de desequilíbrio da coluna vertebral. Ao contrário da escoliose idiopática do adolescente, a escoliose nestes doentes é rígida, pouco flexível e desorganizada, dificultando a correção; o tamanho do ângulo de Cobb no seu plano coronal não tem correlação óbvia com o resultado cirúrgico, enquanto a recuperação da lordose lombar influencia o resultado do tratamento [7]. 2, Manifestações clínicas As manifestações clínicas da escoliose degenerativa do adulto são principalmente dor lombar, dor radicular, claudicação intermitente e síndrome da cauda equina. Uma vez que o ângulo coronal de Cobb é geralmente pequeno nestes doentes, é raro ver doentes com alterações estéticas. A escoliose degenerativa em adultos envolve a coluna vertebral e o sistema neuromuscular periférico, não só com alterações na própria coluna vertebral, como hérnias discais e hiperplasia de subluxação das articulações sinoviais articulares, mas também com pequenas compressões nervosas e espasticidade e fadiga muscular, que podem contribuir para a dor lombar, isoladamente ou em conjunto. O desequilíbrio sagital ou a deformidade lombar plana é mais suscetível de causar dor lombar nos doentes [8], pelo que os doentes com curvatura lombar são mais susceptíveis de ter dor lombar do que os doentes com curvatura torácica. Esta dor pode estar confinada ao segmento da lesão ou pode ser difusa em toda a zona lombar. A definição da origem da dor é extremamente importante para determinar o tratamento. Por exemplo, se a dor se situa no lado convexo da coluna vertebral, considerar a deformidade da coluna vertebral e a tensão muscular devida ao desequilíbrio muscular; quando a dor se situa no lado côncavo, considerar as alterações degenerativas das articulações sinoviais articulares, as alterações degenerativas dos discos intervertebrais ou a instabilidade da coluna vertebral. O encerramento epidural, o bloqueio seletivo da raiz nervosa, o bloqueio da sinapse articular, a discografia e alguns outros testes de diagnóstico são referências decisivas para determinar a origem da dor e a escolha dos métodos cirúrgicos [9]. A dor radicular dos membros inferiores é uma manifestação de compressão da raiz nervosa e isquémia causada por estenose espinhal, que ocorre geralmente no ápice da convexidade lateral, com localização neurológica típica. Liu et al [10] verificaram que a compressão da raiz nervosa em L3 e L4 era causada principalmente por estenose do forame magno ou da sua saída no lado côncavo, e o envolvimento da raiz nervosa em L5 e S1 era considerado causado por estenose do lado convexo da fossa safena lateral. Foi demonstrado que a primeira tinha um efeito significativamente maior sobre o tamanho do ângulo de Cobb do que a segunda. Na presença de deslocamento lateral do corpo vertebral, a probabilidade de compressão da raiz nervosa era maior em L3 e L4 do que em L5 e S1. Ao contrário da compressão da raiz nervosa em L5 e S1, que é comum em doenças degenerativas gerais (por exemplo, estenose espinhal), os locais de compressão da raiz nervosa secundária à escoliose degenerativa em adultos tendem a ser mais largos e mais altos porque o ápice da escoliose adulta está frequentemente localizado nos espaços L3, 4 ou L2, 3, e o ápice está frequentemente associado a uma deformidade rotacional e deslizamento lateral, e o existe uma correlação entre a sua distribuição e as características anatómicas da deformidade escoliótica [11]. Para além disso, a claudicação neurogénica intermitente é também um dos principais motivos de consulta em doentes com escoliose degenerativa e, tal como nas razões acima referidas, a localização da estenose espinal nestes doentes é frequentemente no local da escoliose mais grave e as raízes nervosas envolvidas tendem a ser mais extensas. A escolha do tratamento para adultos com escoliose degenerativa depende de uma avaliação pormenorizada da apresentação clínica e dos dados imagiológicos. A primeira inclui a idade, o estado geral, a história de escoliose, a função dos órgãos vitais e um exame ortopédico completo, como a origem e a natureza da dor, a localização neurológica, a identificação da causa da claudicação intermitente, a suavidade da escoliose e o equilíbrio geral do tronco. É importante fazer uma história pormenorizada da deformidade, do tratamento e da medicação, e avaliar o impacto psicológico da doença no doente. A compreensão pormenorizada das expectativas do doente relativamente ao procedimento é um fator-chave para a satisfação do doente. A imagiologia é crucial na avaliação da escoliose degenerativa do adulto. Normalmente, inclui a avaliação de radiografias, TAC, RMN e várias imagens de contraste, com o objetivo de avaliar o grau de degeneração, identificar a origem da dor e da compressão nervosa e compreender o equilíbrio nos planos coronal e sagital. As radiografias requerem ortopantomogramas completos da coluna vertebral na posição de pé, filmes de flexão lateral esquerda e direita (planos coronais) na posição de decúbito ventral e filmes de hiperextensão-hiperextensão (planos sagitais). Nos filmes sagitais completos, foram medidos os seguintes indicadores: a extensão da convexidade lateral no plano coronal, o ângulo de Cobb, a inclinação da placa terminal superior e inferior, a rotação e o deslizamento parietal, a estabilização da coluna vertebral, o deslocamento lateral máximo e a perda de compensação coronal (a distância entre a linha média sacral e o fio de prumo de C7); a relação entre os segmentos no plano sagital e o ângulo de lordose lombar, entre outros. A medição dos índices acima pode compreender completamente o plano sagital, o plano coronal e o equilíbrio geral, de acordo com o qual a escoliose degenerativa pode ser tipificada, o que é de grande importância para a estratégia de tratamento, a seleção de modalidades cirúrgicas específicas e a previsão do efeito do tratamento [12-13]. A ressonância magnética pode ser usada para avaliar se o canal espinhal central e a fossa lateral estão estenóticos e se os discos individuais estão degenerados e excluem o corpo vertebral e o canal vertebral das lesões ocupantes, A TC, a discografia intervertebral, a neurogenografia e a mielografia são usadas para observar a estenose dos forames intervertebrais e a compressão da raiz nervosa, o que pode ajudar a identificar a origem da dor [14], e é uma base importante para corrigir a curvatura lateral e a amplitude de descompressão do canal vertebral por cirurgia. 4, Tratamento cirúrgico Ao contrário do plano de tratamento da escoliose idiopática do adolescente, que tem como objetivo o tratamento ortopédico, o tratamento da escoliose degenerativa do adulto deve basear-se na redução ou eliminação dos sintomas, não sendo defendida uma cirurgia ortopédica perfeita. A escoliose lombar simples deve ser tratada de forma conservadora se o ângulo for pequeno, se não houver estenose espinal grave, deslizamento ou instabilidade do corpo vertebral e se a coluna vertebral estiver basicamente equilibrada nas posições sagital e coronal. A menos que ocorra a síndrome da cauda equina e seja necessária uma descompressão cirúrgica de emergência para salvar a função neurológica, a maioria dos doentes deve ser tratada de forma conservadora durante um período de tempo devido a comorbilidades como a hipertensão, a diabetes mellitus ou a doença respiratória. Os tratamentos conservadores tradicionais incluem repouso no leito, aparelhos de proteção, massagem e fisioterapia, exercícios para os músculos lombares e dorsais, medicação para a dor e encerramento do canal intravertebral, etc. Embora os estudiosos tenham provado que os aparelhos e as massagens não têm eficácia terapêutica a longo prazo, as medidas acima referidas resultaram frequentemente em vários graus de alívio dos sintomas clínicos dos doentes [15]. Os doentes que não tenham sido eficazes no tratamento conservador, ou cujos sintomas recorram após o tratamento, afectando a vida diária, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico se a condição sistémica o permitir. É hoje geralmente aceite que as indicações cirúrgicas para esta doença são a dor lombar recorrente intratável e a dor irradiada para os membros inferiores, sintomas de compressão nervosa significativos e agravamento progressivo. A cirurgia também deve ser considerada quando existe uma instabilidade segmentar significativa, subluxação, desequilíbrio sagital e coronal, agravamento excessivo ou progressivo da escoliose e uma combinação de deformidades retrovertebrais graves que afectam a qualidade de vida. Kluba comparou os efeitos dos tratamentos conservador e cirúrgico e concluiu que a cirurgia melhorou a capacidade de andar e a qualidade de vida do paciente, e reduziu a quantidade de analgésicos tomados [17]. No tratamento cirúrgico, a origem dos sintomas deve ser determinada de acordo com as manifestações clínicas e os exames imagiológicos do doente e, para além da resolução dos problemas de estenose espinal, deslizamento dos corpos vertebrais e instabilidade intervertebral, deve também ser considerado o equilíbrio sagital e coronal de toda a coluna vertebral, de modo a corrigir a deformidade tanto quanto possível, restaurar o alinhamento normal da coluna vertebral e, em particular, restabelecer a convexidade anterior fisiológica da coluna lombar. Muitos estudiosos demonstraram que um bom equilíbrio sagital é mais importante do que a correção da deformidade escoliótica e está significativamente associado a bons resultados pós-operatórios [18-20]. Durante o tratamento cirúrgico, o foco também deve ser a correção do deslocamento lateral das vértebras [21]. A escolha do acesso para o tratamento cirúrgico depende do segmento causador da dor, da flexibilidade da curvatura, da inclinação das vértebras distais e da extensão da curvatura. Após a descompressão cirúrgica, a deformidade pode ser corrigida com dispositivos de fixação interna e fundida com implantes, consoante o grau de deformidade. Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são: descompressão simples do canal vertebral; descompressão multisegmentar em janela aberta ou em borboleta; descompressão do canal vertebral e fusão posterior com fixação interna; descompressão do canal vertebral com fusão anterior e posterior e fixação interna posterior. Entre elas, a fixação interna posterior por fusão pode ser dividida em fixação por fusão de segmento curto e fixação por fusão de segmento longo [22]. Alguns autores também utilizaram a osteotomia de Smith-Peterson + fixação interna com parafuso pedicular para restabelecer o equilíbrio entre os planos coronal e sagital da coluna vertebral após a descompressão do canal vertebral [23]. Independentemente da abordagem cirúrgica, a obtenção de uma fusão sólida é crucial para alcançar o resultado desejado. Ainda não existem princípios aceites para a fusão e fixação da escoliose degenerativa do adulto. Para a seleção das vértebras proximais de fusão, alguns estudiosos acreditam que o segmento toracolombar (T11-L2) é o ponto de viragem da mecânica da coluna vertebral, e que a paragem da fusão em T11-L2 resultará numa concentração de tensão nos segmentos vizinhos cefálicos, pelo que a fusão proximal deve ser prolongada até ao segmento de T10 ou superior, o que resultará numa melhor estabilidade da coluna vertebral, resultado cirúrgico e manutenção da função vertebral durante mais tempo [24]. No entanto, Shufflebarger concluiu que não existem dados credíveis que sugiram que a fusão proximal até T10 ou superior melhore os resultados a longo prazo [25].Bridwell [26] afirmou que:Nem todas as escolioses requerem fusão, e a extensão da fusão em cirurgia posterior deve ser baseada num julgamento das escolioses maiores e menores.Ângulo de Cobb, As medidas do ângulo de Cobb, do deslocamento parietal e da rotação parietal são decisivas para determinar a escoliose primária e secundária. Além disso, a fusão deve ser efectuada entre as vértebras neutras e estáveis, e a zona de fusão deve incluir as vértebras degeneradas e subluxadas envolvidas, o que é necessário para uma fusão bem sucedida. É imprudente terminar a fusão nas vértebras com subluxação rotacional ou nas vértebras parietais com curvatura sagital. Cho[22] concluiu, comparando a fusão de segmento longo com a de segmento curto para o tratamento da escoliose degenerativa, que a fusão de segmento curto é suficiente para pacientes com ângulo de Cobb menor e bom equilíbrio espinhal; enquanto que, para pacientes com ângulo de Cobb maior e bom equilíbrio espinhal, a fusão de segmento curto é suficiente; enquanto que, para pacientes com ângulo de Cobb maior e melhor equilíbrio espinhal, a fusão de segmento curto é suficiente. Para os pacientes com ângulo de Cobb e subluxação rotacional, deve optar-se por uma fusão de segmento longo para evitar a ocorrência de doença segmentar adjacente. A escolha das vértebras de fusão distal também é controversa. Se a altura do espaço intervertebral L5/S1 for relativamente normal e não houver alterações degenerativas do disco, enquanto o doente mantém um ângulo de convexidade anterior lombar basicamente normal e um equilíbrio sagital global, pode considerar-se a fusão distal com paragem em L5, preservando a função cinemática dos segmentos L5/S1 [27]. Quando existe degeneração significativa e calcificação discal combinada em L5/S1, indica que este segmento é estável e a fusão a S1 não é necessária [28]. A fusão ao sacro só é necessária quando há um deslizamento da vértebra L5/S1 ou laminectomia prévia, estenose espinhal L5/S1 que requer descompressão, degeneração grave ou inclinação significativa da L5 em relação ao sacro (>15 graus) [26]. Segundo Cho, se houver uma diminuição da lordose lombar ou um desequilíbrio sagital, então a L5/S1 precisa de ser fundida à S1, mesmo que a lesão seja muito ligeira [29 ]. A fusão ao sacro requer um procedimento cirúrgico mais complexo e tem mais complicações pós-operatórias. Por estas razões, alguns autores propõem evitar a fusão ao sacro sempre que possível. No entanto, a fusão a L5 está associada a 61% de doença segmentar adjacente ou alterações concomitantes do plano sagital.