Um hematoma subdural crónico é uma condição em que o sangue de uma hemorragia intracraniana se acumula no espaço subdural e se apresenta com sintomas mais de três semanas após a lesão. Não existe um entendimento uniforme da fonte e da patogénese dos hematomas. A incidência de hematoma é responsável por aproximadamente 10% dos hematomas intracranianos, que ocorrem frequentemente na superfície convexa do hemisfério temporal frontoparietal e podem acumular 100-300 ml de sangue. A apresentação clínica é dominada pelo aumento da pressão intracraniana, com dores de cabeça mais proeminentes, alguns sintomas psiquiátricos tais como demência, apatia e retardamento mental, e alguns sintomas cerebrais focais tais como hemiplegia, afasia e epilepsia focal.
Manifestações clínicas.
1) Sintomas de aumento da pressão intracraniana: dor de cabeça, vómitos, edema papilar do nervo óptico. Os bebés e crianças pequenas têm frequentemente convulsões, vómitos, dificuldades de alimentação, fontanela saliente e aumento da circunferência da cabeça.
2. perturbações mentais: demência, apatia, perda de memória, desorientação e retardamento mental.
3, sintomas cerebrais focais: hemiplegia, dormência, afasia e epilepsia focal, etc.
Métodos de exame.
As radiografias cranianas estão incluídas em exames de rotina, que podem sugerir sinais de aumento da pressão intracraniana, tais como aprofundamento das marcas de pressão no giro cerebral, alargamento da sela pterigóides e reabsorção óssea, e desbaste craniano local. Em doentes que têm a doença há muitos anos, pode haver barras arredondadas de calcificação na parede do hematoma. Em bebés e crianças pequenas, pode haver alargamento da chaminé anterior, separação das suturas cranianas e alargamento do crânio.
A TC ou RM da cabeça é o método de diagnóstico ideal. É simples, seguro e pode mostrar a localização, tamanho e número de hematomas num curto espaço de tempo. Quando a TC e a RM mostram um hematoma isointense, pode ser realizado um scan melhorado ou um exame de RM.
O diagnóstico é baseado em.
1. há frequentemente um historial de lesões menores ou negligenciadas na cabeça, e os sintomas aparecem frequentemente mais de 3 semanas após a lesão.
Sintomas crónicos de elevação intracraniana tais como dores de cabeça, vómitos e papiledema do nervo óptico, convulsões, vómitos, fontanela saliente e aumento da circunferência da cabeça em bebés e crianças, e hérnias cerebrais em fases avançadas. Em alguns pacientes, os sintomas psiquiátricos são mais proeminentes ou os sintomas cerebrais focais são predominantes.
3. as radiografias da cabeça mostram principalmente um aumento da pressão intracraniana crónica, e em alguns casos é visível uma calcificação do hematoma. Em casos de hematoma supratentorial, a onda da linha média é deslocada para o lado oposto no ultra-som. A angiografia cerebral, TAC ou RM da cabeça pode mostrar o local e a extensão do hematoma.
4. exploração de furos de sondagem craniana revela sangue subdural.
5. doentes infantis têm frequentemente um historial de parto de emergência ou de trabalho de parto difícil.
Tratamento.
Uma vez que apareçam sintomas de aumento da pressão intracraniana, o tratamento cirúrgico deve ser realizado.
O método preferido é a perfuração e drenagem, o que é satisfatório e tem um bom prognóstico se não houver outras complicações. Portanto, mesmo que o paciente esteja velho e doente, devem ser feitos todos os esforços para o salvar, mesmo com a drenagem do cone da cama, desde que o tratamento seja atempado, o paciente pode muitas vezes ser salvo.
1. drenagem de furos ou cones: Dependendo da localização e tamanho do hematoma, dois furos (um alto e um baixo) são escolhidos para a frente e para trás. Sob anestesia local, faz-se primeiro um buraco craniano na parte anterior ou utiliza-se um cone craniano para entrar na cavidade do hematoma, onde o sangue envelhecido e os coágulos de sangue castanho fluirão para fora. Da mesma forma, é feito um novo orifício ou cone num ponto inferior (porção posterior) para drenagem e é colocado um cateter, seguido de uma lavagem suave e repetida com soro fisiológico através de ambos os cateteres até que o fluido de lavagem se torne claro. No final do procedimento, os dois drenos são removidos separadamente do crânio através de furos separados no couro cabeludo e ligados a sacos de drenagem estéreis selados. O ralo alto é drenado e o ralo baixo é drenado e removido em cerca de 3 a 5 dias. Recentemente, foi relatado que pode ser utilizado um simples procedimento de lavagem do cone craniano, em que o crânio é directamente coneado à beira do leito através do couro cabeludo para drenar o sangue antigo e lavado com soro fisiológico até ficar claro, e a lavagem do cone craniano é repetida a cada 3 a 4 dias, normalmente cerca de 2 a 4 vezes, até que o cérebro seja confirmado para ser libertado da compressão e as estruturas da linha média sejam reposicionadas sob monitorização CT.
2. punção subdural do corno lateral da chaminé anterior: em crianças com hematoma subdural crónico e chaminé anterior não fechada, a punção subdural da chaminé anterior é viável para aspirar o sangue acumulado. Escolher uma agulha muscular com ponta curta biselada, e tirar um ângulo de 45 graus na diagonal através do ângulo lateral da chaminé anterior até ao subdural frontal ou parietal, e introduzir a agulha 0,5 a 1,0 cm para aspirar o fluido acastanhado, com 15 a 20 ml aspirados de cada vez. Se o sangue for extraído, o volume do hematoma será reduzido. Se for extraído sangue fresco e/ou o hematoma não encolher, deve ser feita a dissecação em seu lugar.
Craniotomia de retalho ósseo para remoção de hematoma subdural crónico.
Isto é indicado para hematomas crónicos subdurais com um envelope mais grosso ou calcificado. O método de dissecação é o descrito acima. Após levantar a aba óssea, a dura-máter machucada e espessada é visível. É feito um pequeno orifício para drenar lentamente o sangue, e após a pressão intracraniana ter diminuído ligeiramente, a dura-máter e a membrana externa imediatamente subjacente do hematoma são dissecadas em forma de aba, que podem ser viradas em conjunto para reduzir a fuga de sangue. A membrana interna do hematoma e a membrana aracnóide são facilmente separadas e devem ser excisadas, mas não devem ser esticadas para evitar rasgar a borda das membranas interna e externa, que são propensas a sangrar e podem ser cortadas a 0,5 cm perto da borda. Após a cirurgia, a hemorragia deve ser devidamente interrompida, as camadas de dura-máter e couro cabeludo devem ser fechadas em camadas, e a cavidade hematoma deve ser drenada durante 3 a 5 dias. Os hematomas bilaterais devem ser operados por fases e ao lado.
Gestão da recorrência do hematoma pós-operatório: Quer o hematoma seja perfurado e drenado ou removido por cirurgia aberta, existe o problema da recorrência do hematoma. As causas comuns de recorrência incluem: atrofia cerebral em pacientes idosos, dificuldade na expansão cerebral pós-operatória; envelope espesso do hematoma, incapacidade de fechar a cavidade subdural; remoção incompleta de coágulos sanguíneos da cavidade do hematoma; recorrência do hematoma devido a hemorragia recente. Portanto, devem ser tomadas precauções. Após a cirurgia, é aconselhável adoptar uma posição baixa da cabeça, deitar-se no lado afectado, beber muitos líquidos, não usar agentes desidratantes fortes, e suplementar com líquidos hipotónicos se necessário; a craniotomia deve ser realizada para remover o envelope grosso ou a calcificação; se houver um coágulo sólido na cavidade hematoma, ou se houver sangramento fresco, deve ser usada uma aba ou janela óssea para abrir o crânio e removê-lo completamente. Após a cirurgia, o tubo de drenagem deve ser descarregado a um nível elevado e o fluido deve ser drenado a um nível baixo, e uma garrafa de drenagem fechada (saco) deve ser ligada, enquanto que a solução salina deve ser injectada através da punção lombar ou do ventrículo; demora 10 a 20 dias para que o fluido e gás residuais sejam absorvidos e o tecido cerebral se expanda após a cirurgia, pelo que deve ser feita uma observação dinâmica por TC.
Princípios da medicação.
1. o tratamento sintomático é suficiente em casos ligeiros.
2. os medicamentos anti-psicóticos devem ser dados às pessoas com distúrbios psiquiátricos e os medicamentos anti-epilépticos às pessoas com manifestações epilépticas.
3. para pacientes com aumento da pressão intracraniana, dar diuréticos desidratantes para reduzir a pressão intracraniana.
4.Patients com bebés e crianças devem ser administrados medicamentos hemostáticos, especialmente vitamina K.
5.Patients deve receber a quantidade adequada de antibióticos para prevenir a infecção após a cirurgia.
6.Strengthen terapia de apoio e prevenção de complicações em pacientes gravemente doentes.
Prognóstico.
1.Cure: o hematoma desaparece, os sintomas e sinais desaparecem, e a vida normal e o trabalho recomeçam.
2.Progression: O hematoma desaparece, os sintomas melhoram, a disfunção neurológica permanece, a vida pode ser cuidada, e há alguma capacidade de trabalho ou perda parcial da capacidade de trabalho.
3. não sarou: o hematoma não desapareceu completamente, os sintomas e sinais não melhoram, e a vida não pode ser cuidada por si mesma.
Conhecimentos gerais de prevenção.
Esta doença é sobretudo observada em idosos e em bebés e crianças com menos de 6 meses de idade. O aparecimento gradual de dores de cabeça, vómitos, perturbações mentais ou sintomas cerebrais focais algum tempo após a lesão da cabeça (mais de 3 semanas) deve ser considerado e um especialista deve ser consultado prontamente. Os pacientes que não podem fornecer um historial de lesões na cabeça e os bebés são por vezes clinicamente difíceis de distinguir de tumores intracranianos e hidrocefalia congénita, mas a TC, a ressonância magnética ou a angiografia cerebral podem fornecer um diagnóstico claro. A cirurgia é o melhor tratamento e a maioria dos pacientes que têm uma cirurgia atempada têm um bom prognóstico. Alguns pacientes pós-operatórios devem ser revistos por TC se reaparecerem com sintomas ou tiverem um mau resultado.
Precauções.
A doença apresenta-se como um processo crónico com resultados satisfatórios se um diagnóstico e cirurgia claros forem feitos a tempo. O mau resultado ou morte é geralmente devido a um diagnóstico inoportuno, doença crítica ou complicações.