I. Manifestações clínicas do hematoma epidural
1, história de traumatismo craniano, especialmente a parte temporal da violência directa da lesão, cicatoma local ou hematoma do couro cabeludo, filme de raio-X craniano encontrado na linha de fractura através do sulco da artéria meníngea média; ou lesão occipital posterior, há inchaço do tecido mole, hematoma subcutâneo, filme de raio-X craniano encontrado na linha de fractura através do seio transverso; todos devem prestar grande atenção à possibilidade de hematoma epidural.
2. os distúrbios de consciência causados pelo hematoma em si são devidos à hérnia cerebral e ocorrem geralmente dentro de poucas horas a 1-2 dias após a lesão. Como também é afectado pela lesão cerebral primária, pode haver três tipos de consciência debilitada.
① Quando a lesão cerebral primária é muito leve (concussão ou contusão cerebral leve), o coma inicial é curto e a formação do hematoma não é demasiado rápida, há um período de clareza entre o coma inicial e o coma de hérnia cerebral, na maioria das vezes algumas horas ou um pouco mais, raramente mais de 24 horas, chamado “período de vigília intermédio”;
Se a lesão cerebral primária for grave ou o hematoma se formar rapidamente, pode não haver período intermédio de vigília, pode haver um “período de melhoria da consciência”, que pode ser agravado antes de acordar, ou pode haver um aumento progressivo contínuo da consciência;
(iii) Um pequeno número de hematomas ocorre na ausência de lesão cerebral primária ou em casos de contusão cerebral muito limitada, sem perturbação precoce da consciência, e apenas quando o hematoma causa hérnia cerebral. A maioria das baixas tem dores de cabeça, vómitos, irritabilidade ou indiferença, sonolência, desorientação, perda de urina, etc., antes de entrar em coma com hérnia cerebral, o que é suficiente para sugerir uma hérnia cerebral.
Nas fases iniciais da hérnia cerebelar, o lado afectado do nervo arteriolar pode ser estimulado pelo envolvimento do nervo, e o lado afectado da pupila pode primeiro encolher e tornar-se insensível à luz. Isto deve ser distinguido da lesão do nervo articular primário devido a uma simples fractura da fossa craniana anterior, onde a dilatação da pupila está presente no momento da lesão e não se agrava progressivamente. No caso de danos nos nervos ópticos, a pupila está dilatada e está presente uma resposta indirecta à luz.
4, o aparecimento precoce de sinais de feixe cônico de fraqueza muscular de um membro, se não houver agravamento progressivo do desempenho, pode ser um sinal focal de contusão cerebral; se for um pouco mais tarde ou um aparecimento precoce com agravamento progressivo, deve ser considerado como um hematoma causado por hérnia cerebral ou compressão de hematoma de áreas motoras. A presença de tonicidade cerebral é uma manifestação tardia de hérnia cerebral.
Os sinais vitais são frequentemente o aumento progressivo da pressão arterial, a diminuição do ritmo cardíaco e o aumento da temperatura corporal. Como a maioria dos hematomas na região temporal sofre primeiro a hérnia da cortina cerebelar e depois a hérnia do forame magno, as graves perturbações respiratórias e circulatórias ocorrem frequentemente apenas após um período de perda de consciência e alterações pupilares; os hematomas na região frontal ou occipital não podem sofrer a hérnia da cortina cerebelar e ocorrem directamente com a hérnia do forame magno.
Hematoma subdural
Um hematoma subdural é uma acumulação de sangue no espaço subdural. É o tipo mais comum de hematoma intracraniano e é frequentemente múltiplo ou combinado com outros tipos de hematomas.
(a) Apresentação clínica do hematoma subdural agudo
A condição é geralmente grave devido à presença de contusões cerebrais e edema cerebral secundário. Se a contusão for grave ou o hematoma se formar rapidamente, o coma da contusão sobrepõe-se ao coma da hérnia cerebral induzida pela hematoma, manifestando-se como um aprofundamento progressivo da consciência sem períodos intermédios de vigília ou melhoria da consciência. O aumento da pressão intracraniana e outros sinais de hérnia cerebral também tendem a aumentar progressivamente dentro de 1 a 3 dias, tornando difícil distingui-los de outros hematomas intracranianos agudos com base apenas na apresentação clínica.
Se a contusão cerebral for relativamente leve e a taxa de formação de hematoma for lenta, pode estar presente um período de consciência melhorada e os sinais de aumento da pressão intracraniana e de hérnia cerebral podem aparecer após 72 horas de lesão, que é um tipo subagudo de hematoma. Em alguns hematomas subdurais simples, sem contusão cerebral, o curso da consciência prejudicada pode ser semelhante ao de um hematoma epidural, com um período intermédio de vigília, excepto que o período intermédio de vigília pode ser mais longo devido à hemorragia da veia pontina.
(b) Manifestações clínicas de hematoma subdural crónico
1. a pressão intracraniana crónica aumenta sintomas como dores de cabeça, náuseas, vómitos e edema papilífero óptico.
2. sintomas e sinais focais devidos à compressão do hematoma, tais como hemiparesia ligeira, afasia e epilepsia limitada.
3. sintomas de atrofia cerebral e insuficiência cerebral, tais como retardamento mental, psicose e perda de memória. Esta doença é facilmente mal diagnosticada como neurose, demência senil, encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral ou tumor intracraniano. Em pessoas de meia-idade e idosas, independentemente de haver ou não um histórico de traumatismo craniano, esta doença deve ser pensada se as manifestações clínicas acima referidas estiverem presentes.
Hematoma intracerebral
A apresentação clínica é dominada por uma deterioração progressiva da consciência, muito semelhante ao hematoma subdural agudo. O curso da perda de consciência é influenciado pela extensão da lesão cerebral primária e pela velocidade de formação do hematoma, e pode haver um período intermédio de vigília nos casos causados por uma fractura deprimida.
IV. Hemorragia intraventricular e hematoma
Além das manifestações clínicas de lesão cerebral primária, edema cerebral e outros hematomas intracranianos, os hematomas intracerebroventriculares podem bloquear a via de circulação do líquido cefalorraquidiano e causar hidrocefalia, resultando num aumento agudo da pressão intracraniana, tornando o comprometimento da consciência mais grave; a estimulação sanguínea dos ventrículos pode causar febre alta e outras reacções, geralmente sem sintomas ou sinais focais. V. Hematoma intracraniano traumático retardado Hematoma intracraniano traumático retardado refere-se à ausência de hematoma no primeiro exame CT após a lesão, mas o hematoma é encontrado em exames CT subsequentes, ou um novo hematoma é encontrado no local onde não houve hematoma, e este fenómeno pode ser visto em vários hematomas intracranianos traumáticos. A manifestação clínica é um aumento da pressão intracraniana após um período de estabilização pós-injúria, tal como um aumento da deterioração progressiva da consciência, e o diagnóstico deve ser confirmado por comparação de múltiplos exames de TAC. Os hematomas retardados são normalmente vistos dentro de 24 horas após a lesão, com uma maior incidência dentro de 6 horas e menos frequentemente após 14 horas.
I. Hematoma epidural
O mecanismo de formação está intimamente relacionado com lesão craniana, onde uma fractura ou deformação transitória do crânio rasga através de uma artéria dural ou seio venoso localizado dentro do sulco ósseo causando hemorragia, ou hemorragia da barreira da placa da fractura. O sangue acumula-se entre o crânio e a dura-máter, e durante a separação da dura-máter do crânio, alguns pequenos vasos podem ser rasgados, aumentando o tamanho do hematoma. Uma vez que a dura-máter está frouxamente presa ao crânio na base do crânio e facilmente separada, a dura-máter está mais firmemente presa ao crânio na base do crânio, pelo que os hematomas epidurais são normalmente encontrados na tampa do crânio. A quantidade de hemorragia necessária para causar um aumento da pressão intracraniana e uma hérnia cerebral varia de acordo com a taxa de hemorragia, função compensatória e a gravidade da lesão cerebral primária, mas é geralmente possível causar uma hemorragia supratentorial adulta de 20ml ou mais e uma hemorragia subatentorial de 10ml.
A fonte mais comum de hemorragia é a artéria meníngea média, cujo ramo principal ou anterior é rápido e pode tornar-se sintomático dentro de 6-12 horas ou menos; alguns hematomas formados por hemorragias dos seios venosos ou barreiras de placas podem ser tardios em tornar-se sintomáticos e podem ser subagudos ou crónicos. O hematoma mais frequente é na região temporal, na sua maioria um único hematoma, mas raramente hematomas múltiplos, localizados num ou em ambos os hemisférios cerebrais, ou acima ou abaixo da cortina cerebelar. Apresentação clínica e diagnóstico
1. história de trauma: lesão violenta directa na tampa do crânio, especialmente na região temporal, com cicatrizes localizadas ou hematoma do couro cabeludo, linha de fractura com raio-X cranial através do sulco da artéria meníngea média; ou lesão occipital posterior, com inchaço dos tecidos moles e hematoma subcutâneo, linha de fractura com raio-X cranial em linha de fractura através do seio transverso; tudo deve ser altamente valorizado para a possibilidade de hematoma epidural.
2. os distúrbios de consciência causados pelo hematoma em si são devidos à hérnia cerebral e ocorrem geralmente dentro de poucas horas a 1-2 dias após a lesão. Como também é afectado pela lesão cerebral primária, pode haver três tipos de consciência debilitada.
① Quando a lesão cerebral primária é muito leve (concussão ou contusão cerebral leve), o coma inicial é curto e a formação do hematoma não é muito rápida, há um período de clareza entre o coma inicial e o coma de hérnia cerebral, na maioria das vezes algumas horas ou um pouco mais, raramente mais de 24 horas, chamado “período de vigília intermédio”;
Se a lesão cerebral primária for grave ou o hematoma se formar rapidamente, pode não haver período intermédio de vigília, pode haver um “período de melhoria da consciência”, que pode ser agravado antes de acordar, ou pode haver um contínuo agravamento progressivo da consciência;
(iii) Uma minoria de hematomas ocorre na ausência de lesão cerebral primária ou em casos de contusão cerebral muito limitada, sem início precoce da consciência e apenas quando o hematoma causa hérnia cerebral. A maioria das baixas tem dores de cabeça, vómitos, irritabilidade ou indiferença, sonolência, desorientação, perda de urina, etc., antes de entrar em coma com hérnia cerebral, o que é suficiente para sugerir uma hérnia cerebral.
Nas fases iniciais da hérnia cerebelar, o lado afectado do nervo arteriolar pode ser estimulado pelo envolvimento do nervo, e o lado afectado da pupila pode primeiro encolher e tornar-se insensível à luz. Isto deve ser distinguido da lesão do nervo articular primário devido a uma simples fractura da fossa craniana anterior, onde a dilatação da pupila está presente no momento da lesão e não se agrava progressivamente. No caso de danos nos nervos ópticos, a pupila está dilatada e está presente uma resposta indirecta à luz.
4, o aparecimento precoce de sinais de feixe cônico de fraqueza muscular de um membro, se não houver agravamento progressivo do desempenho, pode ser um sinal focal de contusão cerebral; se for um pouco mais tarde ou um aparecimento precoce com agravamento progressivo, deve ser considerado como um hematoma causado por hérnia cerebral ou compressão de hematoma de áreas motoras. A presença de tonicidade cerebral é uma manifestação tardia de hérnia cerebral.
Os sinais vitais são muitas vezes a elevação progressiva da pressão arterial, a diminuição do ritmo cardíaco e o aumento da temperatura corporal. O hematoma na região temporal sofre na sua maioria uma hérnia da cortina cerebelar primeiro, seguida de uma hérnia do forame magno, pelo que frequentemente ocorrem graves perturbações respiratórias e circulatórias após um período de perda de consciência e alterações pupilares; na região frontal ou occipital, o hematoma não sofre uma hérnia da cortina cerebelar mas uma hérnia directa do forame magno, que se pode manifestar como alterações pupilares e paragem respiratória ocorrendo quase simultaneamente quando há perda de consciência. Os exames TAC também podem ser utilizados para localizar a hemorragia, calcular a quantidade de hemorragia, compreender a compressão ventricular e o deslocamento das estruturas da linha média, bem como as contusões cerebrais, hidrocefalia, e a coexistência de hematomas múltiplos ou múltiplos.
Hematoma subdural
Um hematoma subdural é uma acumulação de sangue no espaço subdural. É o mais comum de todos os hematomas intracranianos e é frequentemente múltiplo ou combinado com outros hematomas.
(i) Dural agudo
Os hematomas subdurais agudos são divididos em hematomas compostos e hematomas simples, dependendo de estarem ou não associados a superfícies de contusão cerebral. Os hematomas compostos podem ter origem numa artéria ou veia cortical rompida devido a contusão cerebral, ou num hematoma intracerebral que penetra no córtex e flui para o espaço subdural. A maioria destes hematomas são causados por contusões de ouriços e ocorrem no pólo do tremor, no pólo do cérebro e na sua base. Os hematomas simples são menos comuns e são causados por lesões nas veias pontinas, que podem não estar associadas a contusões cerebrais e que cobrem a superfície dos hemisférios cerebrais de forma mais extensa.
Apresentação clínica e diagnóstico
A condição é geralmente grave devido à presença de contusões cerebrais e edema cerebral secundário. Se a contusão for grave ou o hematoma se formar rapidamente, o coma da contusão sobrepõe-se ao coma da hérnia cerebral induzida pela hematoma, que se caracteriza por um aprofundamento progressivo da consciência sem períodos intermédios de vigília ou melhoramento. O aumento da pressão intracraniana e outros sinais de hérnia cerebral também tendem a aumentar progressivamente dentro de 1 a 3 dias, tornando difícil distingui-los de outros hematomas intracranianos agudos com base apenas na apresentação clínica.
Se a contusão cerebral for relativamente leve e a taxa de formação de hematoma for lenta, pode estar presente um período de consciência melhorada e os sinais de aumento da pressão intracraniana e de hérnia cerebral podem aparecer após 72 horas de lesão, que é um tipo subagudo de hematoma. Alguns hematomas subdurais simples, sem contusão cerebral, podem ter um curso de consciência prejudicado semelhante ao dos hematomas epidurais, com um período de vigília intermédio, que pode ser mais longo devido à hemorragia da veia pontina, e uma sombra crescente ou semilunar de densidade alta, igual ou mista entre a placa intracraniana e a superfície do cérebro pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
(ii) Hematoma subdural crónico
Pode ser uma condição relativamente independente de lesão craniana, e a origem e patogénese da hemorragia não são totalmente compreendidas. Ocorrem em pessoas com mais de 50 anos de idade com apenas pequenos traumatismos cranianos ou sem historial de traumatismos, e alguns pacientes têm doenças vasculares ou hemorrágicas próprias. O hematoma pode ocorrer unilateral ou bilateralmente, cobrindo na sua maioria a superfície frontal temporal do cérebro, entre a dura-máter e o aracnóide, formando um envelope completo. O hematoma aumenta lentamente, geralmente após 2 ou 3 semanas, e causa sinais clínicos devido tanto à pressão directa sobre o cérebro como ao aumento da pressão intracraniana. No que diz respeito à causa da hemorragia, esta pode estar relacionada com o aumento relativo do espaço intracraniano na atrofia cerebral relacionada com a idade, que, ao encontrar uma ligeira força inercial, produz um movimento relativo do cérebro contra o crânio, fazendo com que a veia pontina entre no seio sagital superior rasgue e sangre.