I. O que se entende por manifestações clínicas?
O termo médico para desconforto e anomalias do corpo associadas a uma doença é manifestações clínicas. As manifestações clínicas incluem sintomas e sinais. Os sintomas são o desconforto ou anomalias percebidos e expressos pelo paciente, enquanto que os sinais são as anomalias do corpo detectadas pelo médico através de um exame físico objectivo.
1) Quais são os sintomas dos doentes com cancro laríngeo em fase inicial?
Os doentes com cancro laríngeo em fase inicial podem sentir desconforto na garganta ou sensação de corpo estranho na garganta, tosse ou tosse com sangue, rouquidão, mudança na voz, dor, mudança nos sons respiratórios ou dificuldade em respirar. Estes sintomas iniciais manifestados podem não ser particularmente diferentes de algumas outras doenças, e por isso passam muitas vezes despercebidos ou despercebidos.
(1) Sensação de corpo estranho na faringe: Se a lesão ocorrer na parte superior da laringe, conhecida como supraglottis, a maioria dos carcinomas adutores só pode ter uma sensação de corpo estranho na faringe nas fases iniciais. Este sintoma é ignorado pelo doente; se a massa for maior na epiglote, pode haver algumas mudanças na voz, tais como uma “voz tipo bola” quando se fala.
(2) Dor de garganta: o tipo ulcerado pode ser ligeiramente doloroso, enquanto que o tumor pode ter uma dor de garganta quando ulcera, que pode agravar-se gradualmente e irradiar para o ouvido.
(3) Hoarseness: Se o tumor ocorrer na região supraglótica ou chamado cordão vocal, é o primeiro sintoma em quase todos os doentes com cancro da laringe glótica. A rouquidão também é frequentemente sentida em graus variáveis quando o cancro supraglótico invade a corda vocal ou desce para as pregas vocais.
(4) Dificuldade em respirar: Um grande tumor que bloqueia a entrada da laringe ou um tumor que cai na fissura vocal pode causar dificuldade em respirar.
(5) Sangue no escarro: tosse ou pequena quantidade de sangramento na superfície do tumor pode causar sangue no escarro.
Estes sintomas podem não se manifestar todos na fase inicial do cancro laríngeo, e a ordem do seu aparecimento pode ser diferente porque o tumor ocorre primeiro em diferentes partes da laringe.
2.What são os sintomas clínicos mais comuns dos doentes com cancro da laringe em fase média a tardia?
À medida que o tumor progride, os doentes com cancro da laringe em fase média a tardia podem apresentar os seguintes sintomas.
(1) Aumento da rouquidão e tosse sufocante: a rouquidão continua a piorar, e no cancro avançado da epiglote, a tosse sufocante pode ocorrer quando a parte superior da epiglote tiver apodrecido.
(2) Dispneia: a dispneia pode ser causada por um grande tumor bloqueando a entrada na laringe ou pela queda do tumor na fissura vocal, ou por movimento restrito ou fixo das pregas vocais de ambos os lados.
(3) Dor na trompa de Eustáquio e sangue na expectoração: se o cancro laríngeo continuar a desenvolver-se, pode ser acompanhado de dor local nas fases média e tardia e pode envolver a cabeça e o ouvido, que é causada pela irritação inflamatória local do tumor laríngeo e radiação para a trompa de Eustáquio. Se o tumor estiver infectado com necrose, uma pequena quantidade de hemorragia na superfície do tumor pode resultar em sangue no escarro.
(4) Nódulo no pescoço: Cerca de 1/4 a 1/3 dos pacientes presentes com um nódulo no pescoço. A massa situa-se principalmente na borda anterior do músculo esternocleidomastóide na parte superior do pescoço; no caso de metástase aos gânglios linfáticos cervicais anteriores, os gânglios linfáticos aumentados podem ser palpados, sem dor, duros, não facilmente empurrados, e aumentar gradualmente de tamanho. Quando o cancro laríngeo aumenta de tamanho ou mesmo invade fora da laringe, o caroço pode ser apalpado nos nós laríngeos.
3.What são os sinais físicos mais comuns de cancro laríngeo?
Na fase inicial do cancro laríngeo, não há frequentemente sinais físicos, mas à medida que o tumor se desenvolve, um caroço no pescoço pode ser detectado.
(1) Ocorrendo na região supraglótica, agravamento persistente da dor de garganta, tosse, sangue no escarro, caracterizado por uma alteração do assobio de intermitente para persistente. Ao exame, é encontrada uma massa acima dos nós laríngeos ou no lado da garganta, ou em ambos os lados do pescoço, começando no ângulo do maxilar e correndo pela borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, ou uma ou mais massas redondas com uma textura dura sem pressão podem ser palpáveis.
(2) Carcinoma da laringe que ocorre nas cordas vocais, caracterizado por um tónus grosseiro e um agravamento persistente da rouquidão, sem sinais óbvios no exame físico.
(3) O carcinoma laríngeo que ocorre na subglotte é caracterizado pelo esforço respiratório inspiratório e raramente é detectado com sinais óbvios. Por vezes, em casos de invasão tumoral ou metástase linfonodal, uma massa dura pode ser palpada na frente subcondral da laringe ou em ambos os lados da traqueia.
Se estes sinais e sintomas persistirem ou piorarem e a rouquidão persistir por mais de 3 semanas, é importante consultar um otorrinolaringologista ou um cirurgião de cabeça e pescoço para um exame a fim de não atrasar a detecção de lesões precoces, pois o médico fará um diagnóstico precoce da doença com base na apresentação clínica e no exame da história médica.
II. diagnóstico
Diagnóstico do cancro laríngeo
(1) Com base nos sintomas descritos pelo paciente e nos sinais obtidos através do exame físico, ou seja, manifestações clínicas, entre as quais a palpação do pescoço é o método mais simples para descobrir se há alargamento da forma laríngea, se há destruição das estacas de cartilagem da tiróide, se há gânglios linfáticos aumentados no pescoço e o tamanho, textura e mobilidade dos gânglios linfáticos aumentados.
(2) Endoscopia: É o método de exame mais básico para o cancro da laringe, incluindo laringoscopia indirecta ou laringoscopia de fibras ópticas, e o diagnóstico baseia-se principalmente na biopsia tumoral. A endoscopia pode ser realizada em otorrinolaringologia ou em clínicas externas de cirurgia de cabeça e pescoço.
Laringoscopia indirecta: Os pacientes que apresentem qualquer dos sintomas ou manifestações, tais como sensação de corpo estranho na garganta, dor de garganta, rouquidão, dispneia, sangue na expectoração e gânglios linfáticos inchados na parte superior do pescoço médio devem primeiro ser submetidos a laringoscopia indirecta para excluir tumores na laringe. A laringoscopia indirecta é simples, intuitiva e rápida, e pode obter a histopatologia ao mesmo tempo. Contudo, por vezes o campo de visão pode ser limitado, ou o paciente pode não conseguir levantar a epiglote ou ter um reflexo faríngeo sensível, o que pode tornar a observação insatisfatória, ou pode ser difícil obter resultados histopatológicos.
(2) Laringoscopia fibrosa: Para casos com sintomas de cancro laríngeo que não possam ser vistos claramente por laringoscopia indirecta, ou casos em que novos organismos tenham sido encontrados na laringe ou tenham sido diagnosticados como cancro laríngeo, a laringoscopia fibrosa deve ser realizada rotineiramente. O laringoscópio é também intuitivo e rápido, permitindo uma visualização clara das estruturas e tumores na laringe, especialmente o limite inferior do tumor.
Figura 1 Laringoscopia fibreóptica: imagem da massa da prega vocal esquerda
Claro que a endoscopia é difícil de visualizar e compreender as estruturas submucosas profundas e as lesões na cavidade laríngea, bem como a parte distal que é obscurecida pelo tumor, pelo que é frequentemente necessário complementar outros exames de imagem para obter uma imagem completa do tumor.
(3) Biopsia de novos organismos na laringe: Nos casos em que são encontrados novos organismos na laringe, a biopsia dos novos organismos na laringe deve ser realizada prontamente, quer seja uma biopsia laringoscópica indirecta sob anestesia epiléptica ou uma biopsia laringoscópica de fibra óptica, ou uma biopsia laringoscópica directa se necessário, para confirmar o diagnóstico o mais cedo possível para evitar atrasos no tratamento. Se o diagnóstico não for confirmado após duas ou mais biópsias, os procedimentos cirúrgicos devem ser considerados para obter uma biópsia para evitar atrasar o diagnóstico. Se houver dispneia, o paciente deve ser submetido a uma traqueotomia para biopsia.
(3) Testes de imagem, incluindo raio-X laríngeo, TAC, RM, ultra-sons, etc.
(1) Exame de raio X: O exame de raio X tradicional é relativamente fácil de realizar e económico. Utiliza principalmente condições de projecção de tecidos moles de baixa tensão e o ar nas vias respiratórias como contraste, para que os tecidos moles da laringe possam ser exibidos e a sua morfologia e mudanças dinâmicas, que são diferentes das estruturas e partes normais, possam ser observadas. No entanto, devido a uma série de factores, a radiografia convencional só pode observar de forma aproximada o contorno da laringofaringe, mas não a estrutura profunda dos tecidos, e não pode observar a extensão e estrutura da invasão tumoral em detalhe, o que não é tão claro como a TC. A radiografia do tórax é também um exame preliminar de rotina dos pulmões de pacientes com cancro da laringe, para compreender se existem outras lesões combinadas nos pulmões e para excluir sinais de metástases distantes, para referência na formulação de planos de tratamento e como referência para o seguimento a longo prazo após o tratamento.
O exame CT não é muito significativo para lesões iniciais pequenas e relativamente claras na laringe, pelo que não é necessariamente um exame de rotina. Quando se suspeita de invasão profunda de tumor laríngeo ou de carcinoma laríngeo com invasão óbvia é difícil de observar sob endoscopia, a TC pode ajudar a compreender se existe alguma destruição da cartilagem cricóide da cartilagem da tiróide e do local e extensão da invasão, metástase dos gânglios linfáticos no pescoço e invasão dos tecidos moles (Figura 2, 3, 4, 5).
Figura 2 Vista transversal da laringe por TC, mostrando um tumor na prega vocal esquerda da laringe
Figura 3 Corte transversal da laringe, mostrando tumores a invadir o lado esquerdo da cartilagem cricóide
Figura 4 Vista coronal da laringe por TC, mostrando um tumor no lado esquerdo da supraglóte
Figura 5 Imagem CT do cancro da supraglótea laríngea
Se o doente tiver um historial de alergia que impeça o rastreio com CT, o rastreio por RM pode ser realizado em seu lugar. No entanto, mais uma vez, a RM tem pouco valor para pequenos tumores na laringe. A RM pode ajudar a identificar uma invasão significativa da epiglote anterior e do espaço paraventricular, bem como a obter imagens claras de infiltração laríngea profunda e metástases linfonodais cervicais, com melhor resolução dos tecidos moles do que a TC. Contudo, é importante notar que devido ao longo tempo de varredura da ressonância magnética, os pacientes são propensos a claustrofobia e artefactos de movimento como a deglutição e tosse durante a varredura, resultando em falha do exame ou má qualidade de imagem que não ajuda o diagnóstico.
É utilizado principalmente para observar a metástase dos gânglios linfáticos no pescoço do cancro laríngeo e a relação dos vasos sanguíneos. Por vezes é utilizado como exame auxiliar para compreender o estado dos órgãos abdominais ou gânglios linfáticos, o que pode servir de referência na formulação de planos de tratamento.
④Do Preciso de PET-CT para o cancro laríngeo? O metabolismo da glucose das células tumorais é superior ao tecido normal. A PET com FDC (2-F18-2 deoxiglicose) tem o potencial de mostrar pequenas lesões tumorais, identificar cicatrizes maduras ou recidivas tumorais após o tratamento, tornar a localização das lesões mais precisa com imagens de TC/MRI, e é por vezes utilizada para localizar tumores de lesões primárias desconhecidas. Para o exame e diagnóstico do cancro laríngeo, após os métodos fornecidos anteriormente, é geralmente bem resolvido, pelo que o exame PET-CT não é demasiado necessário, ou pode ser considerado apenas para o acompanhamento pós-tratamento para compreender se há recorrência de tumores que não pode ser determinada por outros métodos habitualmente utilizados. Contudo, o PET-CT é caro e tem alguns falsos positivos e falsos negativos. A aplicação clínica do PET-CT ainda está a ser investigada e não deve ser usado como um teste de rotina (Figura 6).
Figura 6a, b, c Imagens CT do cancro laríngeo, d é PET-CT mostrando tumores laríngeos e metástases dos gânglios linfáticos cervicais
Para além disto, não existem testes disponíveis para o diagnóstico do cancro laríngeo e não foram identificados antigénios que possam ser utilizados clinicamente para detectar o cancro laríngeo. Alguns dos parâmetros bioquímicos anormais ou marcadores tumorais elevados, por vezes vistos em testes de laboratório, não são específicos. Muitos destes testes podem ser de rotina ou necessários para identificar ou excluir outras doenças antes do tratamento, ou podem ser utilizados apenas como um indicador de referência para monitorizar alterações na condição após o tratamento do cancro laríngeo.