A laringectomia parcial tornou-se num dos principais tratamentos cirúrgicos para o cancro da laringe da prega vocal T3. De acordo com a UICC (2002) TNM staging of laryngeal cancer, o carcinoma laríngeo T3 é definido como um tumor originário da prega vocal, confinado à laringe, com fixação das pregas vocais e/ou invasão da prega paravocal, e/ou com destruição local da cartilagem da tiróide. Dependendo das circunstâncias específicas do doente com cancro laríngeo e da diferente extensão da infiltração local do cancro laríngeo glótico T3, bem como das indicações de diferentes procedimentos cirúrgicos para o cancro laríngeo, o cancro laríngeo glótico estágio T3 pode ser tratado por laringectomia total ou por diferentes laringectomias parciais.
Tanto a cirurgia isolada como a radioterapia são métodos de tratamento eficazes para o cancro laríngeo, e a cirurgia mais a radioterapia é o principal modo de tratamento para o cancro laríngeo avançado. Neste artigo, analisámos apenas os dados clínicos de 57 pacientes com cancro laríngeo de fase T3 que foram submetidos a cirurgia sozinhos, a fim de explorar a abordagem cirúrgica ideal para o cancro laríngeo de fase T3.
Materiais e Métodos
I. Informações gerais
Neste documento, recolhemos os dados de 57 pacientes com carcinoma laríngeo de fase T3 internados no nosso hospital entre 1997.1 e 2006.6 que foram tratados apenas com cirurgia. N17 casos, N23 casos; 54 homens, 3 mulheres, idade 36 – 85 anos, média 60,6 ± 10,3 anos, 10 casos maiores ou iguais a 70 anos, 47 casos inferiores a 70 anos. Devido às complicações da radioterapia e à situação económica dos pacientes, nenhum destes pacientes foi submetido a radioterapia.
II. princípios gerais de selecção da modalidade cirúrgica
Para carcinoma laríngeo T3 com envolvimento local da corda vocal ipsilateral, laringectomia anterior, e/ou invasão da corda vocal contralateral, é preferível a laringectomia parcial supracricóide; para envolvimento local da corda vocal ipsilateral e do espaço paraventricular, é preferível a laringectomia parcial vertical ampliada ou a laringectomia parcial supracricóide; para envolvimento local da corda vocal ipsilateral, comissura posterior, e/ou invasão do espaço interarytenóide, é preferível a laringectomia parcial supracricóide;
e/ou invasão da articulação cricoarytenoide preservando a articulação contralateral cricoarytenoide não garante um primeiro corte seguro, e a invasão da subglottis é superior a 1,0 cm, considere escolher laringectomia total; a infiltração local do cancro laríngeo já é uma indicação para laringectomia total, mas a mucosa residual normal na cavidade laríngea ainda pode ser suturada num tubo articulatório de cerca de 0,5 cm de diâmetro, pelo que pode optar por realizar uma laringectomia quase total. Além disso, a laringectomia total é considerada como uma opção para os maiores de 70 anos de idade com função pulmonar deficiente. Antes da cirurgia, a abordagem cirúrgica específica é decidida em relação à lesão local do paciente e à sua condição sistémica.
III. acompanhamento e análise estatística
Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados durante mais de 3 anos, e 7 casos foram perdidos para seguimento. A análise de sobrevivência foi baseada na taxa de sobrevivência sem tumores de 3 anos. Os casos de seguimento pós-operatório com recorrência de tumores e casos perdidos foram contados como mortes. Os dados foram analisados usando o software estatístico SPSS 16.0, e a taxa de sobrevivência sem tumores de 3 anos foi analisada usando o método de Kaplan-Meier com o teste do qui-quadrado.
Resultados
A taxa de sobrevivência a 3 anos sem tumor para este grupo foi de 63,2% (ver Tabela 1). 57 pacientes com cancro da laringe hilar T3 foram todos tratados cirurgicamente, e as curvas de sobrevivência para diferentes procedimentos são mostradas na Figura 1. As taxas de sobrevivência a 3 anos sem tumor foram de 66,7% (16/24) para laringectomia total, 50% (4/8) para laringectomia quase total e 64,0% (16/25) para laringectomia parcial, com testes estatísticos P>0,05, sem diferença significativa nas taxas de sobrevivência entre procedimentos. A laringectomia parcial foi realizada com uma laringectomia parcial vertical alargada e uma laringectomia parcial supracricóide, com uma taxa de sobrevivência sem tumores de 60% (12/20) e 80% (4/5), respectivamente.
A laringectomia parcial preservou a função laríngea do paciente e melhorou significativamente a qualidade de sobrevivência. Três casos de fístula faríngea ocorreram após laringectomia total, que sarou em 10-40 dias após a mudança de penso; um caso de falha de articulação após laringectomia quase total; e um caso de estenose laríngea após laringectomia parcial, que foi tratada com traqueostomia.
Nos nossos dados, havia 10 pacientes com idades compreendidas entre ≥70 anos, 7 casos de laringectomia total e 3 casos de laringectomia parcial. Os pacientes com laringectomia total incluíam um paciente de 74 anos que recebeu uma laringectomia total 4 meses após uma laringectomia parcial porque não conseguia ultrapassar a asfixia.
Dos 57 pacientes deste grupo, 36 tinham dissecção dos linfonodos cervicais, incluindo 2 casos de dissecção total dos linfonodos cervicais, 6 casos de dissecção modificada dos linfonodos cervicais e 28 casos de dissecção zonada dos linfonodos cervicais. 9 casos tiveram uma dissecção positiva dos linfonodos patológicos pós-operatórios e 1 novo caso de recorrência de metástase dos linfonodos cervicais foi encontrado no seguimento pós-operatório. A distribuição dos linfonodos metastáticos foi 7 vezes na zona II, 5 vezes na zona III e 2 vezes na zona IV, e a taxa de metástase dos linfonodos cervicais foi de 17,5%; o ≥ A taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais foi de 10% (1/10) e 19,1% (9/47) nos doentes do grupo com 70 anos e <70 anos, respectivamente.
Discussão
As principais características do cancro da laringe glótica T3 são os tumores originários das cordas vocais, confinados à laringe, e fixados nas cordas vocais. A laringectomia total costumava ser a principal abordagem cirúrgica para o cancro laríngeo T3, mas com o desenvolvimento da cirurgia de preservação da função laríngea, a laringectomia parcial para o cancro laríngeo T3 é gradualmente reconhecida e aceite. De facto, a definição da UICC de carcinoma laríngeo T3 não é estática.
A definição UICC (1997) de encenação de TNM para o cancro da laringe: o cancro da laringe T3 é definido como um tumor originário da prega vocal, confinado à laringe, com pregas vocais fixas, enquanto a definição UICC (2002) é um tumor originário da prega vocal, confinado à laringe, com pregas vocais fixas e/ou invasão da prega paravocal, e/ou com destruição local da cartilagem tiroideia. Esta última é mais específica sobre a extensão do envolvimento do tumor, o que permite escolher uma abordagem cirúrgica mais orientada em função da extensão da invasão tumoral e das indicações para diferentes abordagens cirúrgicas.
Ao contrário do carcinoma transglótico, o carcinoma glótico é limitado à glote durante um certo período de tempo devido à barreira estrutural da laringe, que é a base anatómica da laringectomia parcial no carcinoma glótico T3.
A articulação cricoaritenoide é o centro da função laríngea. O resultado final da laringectomia parcial para o cancro da laringe é assegurar pelo menos uma unidade normal de cricoarytenoid. De acordo com a definição da UICC (2002) de encenação TNM de cancro laríngeo, se a lesão estiver próxima da comissura anterior, é provável que o tumor invada a cartilagem da tiróide devido à pequena quantidade de tecido submucoso aí existente, e a lesão deve ser diagnosticada como uma lesão T3 mesmo que as cordas vocais não estejam fixas, este cancro laríngeo glótico T3 é sem dúvida uma indicação para laringectomia parcial na cartilagem cricoaritenoide.
A invasão do espaço paravocalicular, do músculo laríngeo interno e da articulação cricoarytenoide pode levar à fixação das pregas vocais. Se a lesão é posterior às cordas vocais, invade a articulação cricoarytenoide e envolve as cordas interarytenoide, contralateral e vocal, é uma indicação para laringectomia total. o carcinoma laríngeo glótico t3 tende a invadir a região subglótica através do espaço parglótico, e quando a invasão subglótica é extensa, o carcinoma laríngeo glótico pode mostrar as características do carcinoma laríngeo subglótico: uma infiltração local circunferencial. Portanto, a laringectomia total deve ser considerada quando a subglottis é invadida a uma extensão de 1,0 cm ou mais.
O prognóstico para o carcinoma subglótico da laringe é melhor. A taxa de sobrevivência para o carcinoma subglótico da laringe com cirurgia é de 84,4%, como demonstrado por um grupo de Li Qinghong. No nosso grupo, a taxa de sobrevivência de 3 anos sem tumores do cancro da laringe vocal hilar T3 foi de 63,2%. 24 laringectomias totais, 8 laringectomias quase totais e 25 laringectomias parciais foram realizadas em 57 pacientes. Os resultados não mostraram qualquer diferença estatística na sobrevivência pós-operatória entre laringectomia total e laringectomia parcial.
O estado geral do paciente, especialmente a função pulmonar, foi também um factor influente na determinação da abordagem cirúrgica do cancro laríngeo. Devido ao impacto da cirurgia na estrutura e função da laringe, os pacientes podem experimentar asfixia transitória nos alimentos após laringectomia parcial e o restabelecimento de um reflexo de deglutição normal na nova laringe. A má função pulmonar dos pacientes pode levar a infecções pulmonares recorrentes não resolvidas devido a asfixia e eventualmente a insuficiência respiratória pode desenvolver-se. Alguns estudos demonstraram que as mudanças na função pulmonar são mais pronunciadas nas pessoas mais velhas à medida que entram na casa dos 70 anos.
Os doentes com cancro do pulmão com mais de 70 anos de idade têm um risco significativamente aumentado de complicações cirúrgicas [15]. Por conseguinte, a idade é também um dos factores que devem ser considerados quando se decide sobre a cirurgia do cancro laríngeo. Nos nossos dados, um paciente com 74 anos de idade foi submetido a outra laringectomia total 4 meses após uma laringectomia parcial porque não conseguiu ultrapassar a asfixia. Os dados neste grupo foram divididos no grupo ≥70 anos e no grupo <70 anos para análise. As taxas de sobrevivência nos dois grupos foram de 70% e 61,7% respectivamente, sem diferença estatística entre os dois grupos.
O número de casos de laringectomia total dominou no grupo ≥70 anos, com uma taxa de laringectomia total de 70%; o número de casos de laringectomia parcial dominou no grupo <70 anos, com uma taxa de laringectomia total de 36,2%. Os diferentes rácios de composição das modalidades cirúrgicas nos dois grupos podem ter sido um factor de diferença nas taxas de sobrevivência. A velhice por si só não é uma contra-indicação absoluta à laringectomia parcial, e a laringectomia parcial pode ter um bom resultado se o estado geral do paciente for bom.
A metástase dos gânglios linfáticos cervicais é um factor importante que afecta a taxa de sobrevivência após a cirurgia do cancro laríngeo. Muitos estudiosos acreditam que o cancro da laringe hilar acústico cT3N0 deve ser tratado com dissecção dos gânglios linfáticos do colo do útero nas zonas II-IV. No nosso grupo, a taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais foi de 17,5%. 36 dos 57 pacientes foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais, e entre os 21 N0 pacientes que não foram submetidos a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais, apenas um paciente foi submetido a uma massa ipsilateral do pescoço seis meses após a cirurgia, e a patologia pós-operatória confirmou que a metástase dos gânglios linfáticos era um carcinoma escamoso.
A taxa de metástase dos gânglios linfáticos cervicais no carcinoma acústico da laringe é baixa. Deveria haver mais provas baseadas em provas sobre se o carcinoma acústico da laringe do cT3N0 deveria ser submetido a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais nas zonas II-IV. Além disso, as taxas de metástases dos gânglios linfáticos cervicais dos doentes nos grupos ≥70 anos e <70 anos foram de 10% e 19,1% respectivamente, o que constitui um pequeno número de casos e não indica que a taxa de metástases dos gânglios linfáticos cervicais do cancro da laringe hilar vocal seja mais baixa em idades mais avançadas.
O carcinoma laríngeo T3 invade frequentemente a comissura anterior, o espaço paravocalicular, a região subglótica e a articulação cricoaritenoideana, e a laringectomia parcial frequentemente não assegura margens de segurança adequadas e pode levar a uma recidiva local do tumor. Alguns livros mostram que a taxa de recorrência local da laringectomia parcial vertical para o cancro laríngeo T3 é superior a 30%. A taxa de recorrência local de 28% nos nossos dados é semelhante à que é relatada na literatura.
Por conseguinte, a extensão da infiltração do tumor deve ser totalmente avaliada antes e durante a cirurgia, e se houver indicações de laringectomia parcial, devem ser assegurados limites de segurança suficientes durante a cirurgia e, se necessário, deve ser efectuado um exame patológico de congelamento da margem intra-operatória para reduzir a taxa de recidiva local do cancro laríngeo hilar T3 após a cirurgia.
Tanto a laringectomia parcial como a laringectomia total são os principais procedimentos cirúrgicos para o cancro laríngeo T3 hilar. Além de factores locais como a localização e extensão do tumor, factores sistémicos como a idade e função pulmonar do doente são também factores importantes na determinação da abordagem cirúrgica do cancro laríngeo. Para pacientes com cancro da laringe T3, a abordagem cirúrgica individualizada apropriada deve ser seleccionada com base na situação específica do paciente, a fim de assegurar a taxa de sobrevivência do paciente e melhorar a qualidade de vida tanto quanto possível.