Actualmente, a tuberculose continua a ser a doença infecciosa mais mórbida e mortalmente evitável a nível mundial. A efusão pleural tuberculosa é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, atrás apenas da tuberculose linfonodal. Derrames pleurais tuberculosos ocorrem em aproximadamente 5% dos doentes com tuberculose.
I. Características clínicas
A maioria das efusões pleurais tuberculosas tem um início agudo, com sintomas que aparecem dentro de 1 semana em cerca de 1/3 dos pacientes e dentro de 1 mês em 2/3 dos pacientes. Os sintomas mais comuns são dor pleurítica (75%) e tosse seca (70%). Epstein et al. encontraram um aumento da idade média (5 anos) para o desenvolvimento de efusões pleurais tuberculosas em doentes com tuberculose pulmonar secundária. Por conseguinte, a tuberculose pleural deve ser considerada em qualquer doente adulto ou mais velho com derrame pleural unilateral.
O derrame pleural típico da tuberculose é um derrame pleural unilateral pequeno a moderado, geralmente não superior a 2/3 da cavidade torácica unilateral. Os doentes seropositivos com derrame pleural de tuberculose têm uma taxa mais elevada de esfregaços e culturas de Mycobacterium tuberculosis e biópsias pleurais positivas, bem como uma taxa mais elevada de disseminação focal. Estes doentes são também mais propensos a ter febre, dispneia, suores nocturnos, mal-estar, diarreia, marcada falta de ar, hepatoesplenomegalia e tuberculose linfonodal, e têm geralmente um teste de tuberculina negativo, baixa hemoglobina e alta beta2-microglobulina; os testes de fluido pleural mostram frequentemente baixa albumina e alta globulina.
O tórax séptico tuberculoso crónico é uma manifestação de infecção crónica activa na cavidade pleural e é menos comum do que a efusão pleural tuberculosa. A pleura tuberculosa do abscesso é frequentemente causada por
(1) progressão de um derrame pleural primário tuberculoso em combinação com uma grande quantidade de líquido pleural
(2) propagação directa de uma lesão dos gânglios linfáticos do tórax ou do septo subtransverso para a cavidade pleural
(3) Difusão da corrente sanguínea.
(4) Pós-pneumonectomia. Anormalidades podem ser detectadas em radiografias de rotina do tórax em piotórax tuberculoso crónico.
II. diagnóstico
O diagnóstico de derrame pleural tuberculoso é confirmado pela descoberta de Mycobacterium tuberculosis na expectoração, líquido pleural, ou biópsia pleural. O diagnóstico é também apoiado pela descoberta de granulomas tuberculosos na pleura e por um aumento do ADA de fluido pleural.
1. exame de resultados
A opinião tradicional é que o exame da saliva para tuberculose pleural sem lesões pulmonares deve ser negativo e não-infeccioso. Contudo, um estudo [4] mostrou que a taxa de culturas de expectoração induzida positiva já era muito elevada num único caso (52%), e a taxa de difamação positiva da expectoração era de 12%. Mesmo em doentes com parênquima pulmonar normal na radiografia do tórax, a taxa positiva de cultura de expectoração induzida ainda pode ser de até 55%.
2. teste de tuberculina
Em áreas com baixa incidência de TB (ou onde não existe vacina), um resultado positivo no teste de tuberculina é muitas vezes uma forte evidência para o diagnóstico de derrame pleural de TB. No entanto, 1/3 dos pacientes ainda têm um teste de tuberculina negativo. Isto é principalmente devido a.
(1) Estado imunossuprimido ou desnutrição grave.
(2) Infecção recente.
(3) supressão de linfócitos T específicos do sangue periférico através da circulação de monócitos.
(4) sequestro de derivados proteicos purificados de linfócitos T no espaço pleural. No entanto, uma vez que a função imunitária voltou ao normal ou após 6 a 8 semanas de infecção recente, o teste da tuberculina é quase sempre positivo.
3. imagens
As radiografias de tórax de pacientes com derrame pleural tuberculoso mostram geralmente uma quantidade pequena a moderada de derrame pleural unilateral. A ultra-sonografia revela bandas de fibrina de vários comprimentos, microsegmentos móveis, derrame pleural encapsulado, hipertrofia pleural e nódulos pleurais ocasionais, todos eles úteis no diagnóstico de derrame pleural de tuberculose, e as tomografias melhoradas podem mostrar lesões substanciais e linfadenopatia associadas, melhorando assim o diagnóstico. As tomografias computorizadas do tórax em doentes com derrame pleural de TB revelam 86% das lesões parenquimatosas pulmonares combinadas e 37% mostram TB activa. Além disso, a TC também pode detectar complicações de derrame pleural por TB, tais como hipertrofia pleural, calcificação, exsudado restritivo, pus, pústulas auto-infláveis e fístulas broncopleurais.
4. toracocentese
Exame geral do fluido pleural
O derrame pleural tuberculoso típico é amarelo palha e claro; por vezes pode ser nublado ou semelhante ao plasma mas nunca manifestamente sangrento. O fluido pleural de TB é normalmente exsudativo na natureza, com um pH geralmente entre 7,30 e 7,40, embora 20% do fluido pleural de TB seja < 7,30. 80% a 85% do fluido pleural de TB tem uma concentração de glucose > 3,33 mmol/L e cerca de 15% tem uma concentração de glucose < 1,67 mmol/L. Nas fases iniciais da doença, a contagem de células do fluido pleural mostra predominantemente células neutrófilas. Nas fases iniciais da doença, a contagem de células do líquido pleural mostrou predominantemente neutrófilos, mas os linfócitos sucessivos de penetração no peito tornaram-se gradualmente as células predominantes. A literatura inicial mostrou que as células mesoteliais em derrames pleurais de tuberculose raramente eram >5%. No entanto, um grande número de células mesoteliais pode ser visto em derrames pleurais de tuberculose em doentes com infecção pelo VIH. Além disso, a eosinofilia é raramente vista em derrames pleurais por tuberculose, a menos que haja uma pneumotórax combinada ou pós-toracentese combinada com hemorragia pleural.
Esfregaço e cultura de fluido pleural
A detecção directa de líquido pleural por coloração de Zeihl Neelsen requer uma densidade de 10.000/ml de micobactérias e, portanto, a taxa de detecção de micobactérias resistentes a ácido por este método é <10%. No entanto, no caso de pacientes com co-infecção com hiv, a taxa de detecção pode ser >20%. As culturas de fluidos pleurais requerem pelo menos 10 a 100 organismos viáveis e, portanto, podem ser positivas em 12 a 70% dos casos, com a maioria dos casos a mostrar <30% de culturas de fluidos pleurais positivas em derrames pleurais de tuberculose. A utilização de inoculação de fluido pleural à beira do leito e a aplicação de meios líquidos ou sistemas bactec podem melhorar a sensibilidade das culturas micobacterianas. Além disso, o tempo de detecção é muito mais rápido com o sistema de cultura de micobactérias radioactivas do que com os métodos convencionais (de 33 dias a 18 dias).
Adenosina deaminase (ADA)
Piras et al. relataram pela primeira vez níveis significativamente mais elevados de ADA em doentes com efusões pleurais tuberculosas em 1978. Vários estudos subsequentes descobriram que os níveis de ADA > 70 IU/L em fluido pleural são altamente sugestivos de tuberculose, e inversamente, se < 40 IU/L, a tuberculose pode ser largamente excluída. O teste ADA é amplamente utilizado porque é de baixo custo, minimamente invasivo, conveniente e rápido, e tem uma sensibilidade e especificidade de 95% e 90% respectivamente. No entanto, o ADA também pode ser aumentado em fluido pleural rico em linfócitos em doentes com artrite reumatóide, carcinoma broncoalveolar, mesotelioma, micoplasma e pneumonia clamídial, psitacose, esquistossomose pulmonar, mononucleose infecciosa, prurigo, febre mediterrânica, histoplasmose, coccidioidomicose e, na maioria dos casos, transplante de tórax séptico. Dois isozimas de ADA, ADA1 e ADA2, ambos usam selectivamente deoxiadenosina como substrato; ADA1 encontra-se em todas as células e a sua actividade é mais elevada em linfócitos e monócitos; ADA2 encontra-se principalmente em monócitos/macrófagos. Um estudo[7] descobriu que o aumento da actividade da ADA em derrames pleurais tuberculosos foi causado principalmente pela ADA2, com uma taxa de contribuição mediana de 88%. Portanto, o fluido pleural com alta actividade de ADA e ADA1/total ADA < 0,45 é altamente sugestivo de possível tuberculose e os ensaios de isoenzimas podem melhorar ainda mais o valor diagnóstico do ADA no fluido pleural.
Recentemente, também realizámos uma avaliação sistemática da literatura inglesa, reunindo a sensibilidade, especificidade e outros indicadores da ADA no diagnóstico de efusão pleural tuberculosa através de estudos utilizando um modelo de efeitos aleatórios, traçando curvas características de trabalho do sujeito e explorando as suas propriedades diagnósticas. Os resultados mostraram que 61 estudos independentes foram eventualmente incluídos nesta meta-análise de acordo com os critérios de selecção, e que a sensibilidade global da ADA no diagnóstico de derrame pleural de TB: 0,92 (95% CI 0,91 C 0,93), especificidade: 0,90 (95% CI 0,89 C 0,91), rácio de verosimilhança positivo: 8,82 (95% CI 7,05 C 11,04), rácio de verosimilhança negativo : 0,10 (95% CI 0,07 C 0,14), rácio de vantagem diagnóstica: 105,15 (95% CI 68,38 C 167,89). Portanto, a sensibilidade e especificidade do ADA para o diagnóstico da efusão pleural da TB é elevada e a medição do ADA em PE é útil no diagnóstico da efusão pleural da TB. A análise das medições ADA deve ser combinada com o que é visto clinicamente, bem como com os resultados dos testes de rotina.
Interferon-gamma (IFN-γ)
O valor diagnóstico do IFN-γ continua controverso, embora a eficiência do ensaio IFN-γ no diagnóstico da efusão pleural da tuberculose tenha sido extensivamente estudada. Uma meta-análise publicada anteriormente mostrou que a eficiência diagnóstica do ensaio IFN-γ em PE para o diagnóstico de derrame pleural de TB era bastante elevada, mas o artigo não avaliou o rácio de probabilidade positiva, o rácio de probabilidade negativa ou o rácio de vantagem diagnóstica. A meta-análise incluiu 13 estudos relevantes anteriores, e estudos clínicos adicionais de ensaios de concentração de IFN-γ foram relatados desde então. Mais recentemente, foi novamente realizada uma nova meta-análise com o objectivo de elucidar a eficiência global de diagnóstico do IFN-γ para efusão pleural tuberculosa. Vinte e dois estudos independentes em inglês foram eventualmente incluídos nesta meta-análise de acordo com os critérios de inclusão [9]. Foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios para calcular a sensibilidade global: 0,89 [intervalo de confiança 95% (IC) 0,87 C 0,92], especificidade: 0,97 (IC 95% 0,96 C 0,98), rácio de probabilidade positiva: 24,6 (IC 95% 18,0 C 33,5), rácio de probabilidade negativa: 0,11 (IC 95% 0,07 C 0,16), diagnóstico rácio de dominância: 301,2 (95% CI 159,2 C 569,9). Os resultados desta meta-análise mostraram que a sensibilidade e especificidade do ensaio de IFN-γ para o diagnóstico da pleurisia tuberculosa eram elevadas, e que a determinação da concentração de IFN-γ no PE é útil para o diagnóstico da pleurisia tuberculosa, que pode ser combinada com manifestações clínicas e resultados de testes de rotina para uma análise abrangente.
Reacção em cadeia da polimerase (PCR)
A PCR é positiva em 100% do fluido pleural positivo de cultura de derrames pleurais tuberculosos e negativa em apenas 30-60% do fluido pleural negativo de cultura. O genoma de Mycobacterium bovis é mais sensível quando as amostras são multiplicadas e depois sistematicamente amplificadas com fragmentos de ADN do que quando a amplificação do alvo é realizada apenas numa única amostra. As vantagens da PCR incluem: diagnóstico rápido, especificidade e sensibilidade muito melhoradas, e nenhuma necessidade de o sujeito ser totalmente imunocompetente. as desvantagens da PCR incluem: custo elevado, risco elevado de contaminação, e a técnica ainda não está disponível como método de diagnóstico de rotina.
5. biópsia pleural
Desde a sua primeira aplicação em 1955, a biópsia pleural mural tornou-se o método mais sensível para o diagnóstico de efusão pleural tuberculosa. O exame histológico do tecido pleural pode revelar inflamação granulomatosa, necrose caseosa ou micobactérias antiácidas. Os granulomas são encontrados na biopsia pleural em 50% a 97% dos pacientes com derrames pleurais tuberculosos, e o Mycobacterium avium é cultivado em 39% a 80% dos casos. Mesmo nos casos em que não sejam encontrados granulomas, o tecido da biópsia deve ser examinado para AFB. Outras pleurites granulomatosas como a doença fúngica, doença nodular, artrite reumatóide e Nocardia precisam de ser excluídas.
6. toracoscopia
A toracoscopia é amplamente utilizada no diagnóstico de tuberculose pleural e malignidade e pode revelar nódulos branco-amarelados, eritema e aderências extensas na pleura mural, bem como biopsia de lesões suspeitas, particularmente na área do ângulo cribriforme. Um estudo comparando vários instrumentos de diagnóstico para derrames pleurais tuberculosos concluiu que a toracoscopia era o método de diagnóstico mais preciso e mais caro, com uma precisão histológica a 100% e uma taxa de 76% de positividade de cultura.
Tratamento
1. medicamentos anti-tuberculose
O curso natural do derrame pleural tuberculoso não tratado é normalmente de 4 a 16 semanas, com 43 a 65% dos casos a progredir para tuberculose activa ou outra tuberculose extrapulmonar ao longo de vários anos. O diagnóstico e tratamento adequados dos derrames pleurais de tuberculose é importante. De acordo com as directrizes para o tratamento da terapia de curta duração, o regime padrão (tratamento agudo com quatro medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol durante 2 meses, seguido de manutenção com isoniazida e rifampicina durante 4 meses) deve ser utilizado para doentes com doenças graves com derrames pleurais extensos ou bilaterais e expectoração positiva). No caso de derrame pleural tuberculoso puro, isoniazida, rifampicina e pirazinamida devem ser utilizadas durante 2 meses, seguidas de isoniazida e rifampicina para manutenção durante 4 meses. Contudo, algumas efusões pleurais tuberculosas limitadas podem ter atrasado a reabsorção completa do seu líquido pleural mesmo depois de completados 6 meses de tratamento anti-TB.
O aparecimento da tuberculose multirresistente (MDR-TB) representa uma séria ameaça ao tratamento da tuberculose. O uso adequado de medicamentos de segunda linha, o tratamento supervisionado, a revisão rápida de imagens e bacteriologia na presença de manifestações clínicas, e o timing óptimo do tratamento cirúrgico são todos fundamentais para o tratamento da MDR-TB. Novas opções de tratamento como o DOTS-Plus (Suplemento de Terapia Directamente Observada à Quimioterapia Supervisionada de Curto Curso) estão em fase de desenvolvimento e mostraram resultados promissores no tratamento da MDR-TB.
O tratamento de pacientes com efusão pleural de TB em combinação com VIH/SIDA é essencialmente o mesmo que para pacientes com efusão pleural de TB sem VIH/SIDA. Os médicos devem estar conscientes das interacções entre medicamentos antivirais altamente activos e medicamentos anti-tuberculose, efeitos secundários dos medicamentos, antagonismo ou síndrome inflamatória de reconstituição imunitária, estes últimos manifestam-se frequentemente como sintomas aumentados, tais como um aumento da quantidade de líquido pleural pré-existente, ou o desenvolvimento de líquido pleural durante o tratamento.
2.Glucocorticoids
Os efeitos anti-inflamatórios dos glicocorticóides podem ser utilizados para acelerar a absorção do líquido pleural e evitar aderências pleurais durante o processo anti-TB. Três ensaios randomizados investigaram os efeitos dos glicocorticóides orais em derrames pleurais tuberculosos. Sintomas clínicos tais como febre, dores no peito e dispneia foram aliviados precocemente no decurso de 4 a 12 semanas em doses de 0,75 a 1 mg/kg/d. Embora houvesse uma tendência para uma redução do volume residual do líquido pleural no final do tratamento, o seguimento não revelou uma vantagem na prevenção do espessamento pleural ou das aderências. A função pulmonar no final do curso foi também essencialmente a mesma no grupo experimental em comparação com o grupo de controlo. Os três estudos não acompanharam consistentemente os doentes até à morte, e não ocorreram mortes nos estudos. A avaliação da Cochrane concluiu que não existiam provas suficientes de que a aplicação de hormonas fosse eficaz no tratamento de derrames pleurais tuberculosos. Foi também sugerido que a aplicação de hormonas pode também aumentar a probabilidade de infecções oportunistas em doentes seropositivos. A visão oposta é que a utilização de hormonas para suprimir a activação linfocitária e a replicação viral pode retardar a progressão da doença HIV. Como não prolonga a sobrevivência e pode aumentar o risco de sarcoma de Kaposi, o tratamento hormonal de efusões pleurais tuberculosas em combinação com a infecção pelo VIH não é actualmente recomendado.
3. aspiração ou drenagem de fluidos pleurais
Wyser et al. recomendaram a drenagem precoce e completa do líquido pleural para além do tratamento anti-tuberculose, mas esta opção tem causado muita controvérsia. Um estudo recente em Taiwan avaliou o efeito da drenagem do líquido pleural em 61 pacientes com derrame pleural tuberculoso que recebiam quimioterapia padrão de antituberculose, e embora o tempo de alívio da dispneia tenha sido reduzido de 8 para 4 dias, não houve diferença na incidência de hipertrofia pleural, febre ou alívio de outros sintomas. A aspiração ou drenagem repetida de fluido pleural moderado ou maciço, para além do tratamento anti-tuberculose, é actualmente recomendado apenas em casos de sintomas graves.