A tuberculose extrapulmonar está a tornar-se cada vez mais comum na prática clínica. A efusão pleural tuberculosa é a 2ª forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, atrás apenas da tuberculose linfonodal, e ocorre em cerca de 5% dos doentes com tuberculose.
1. características clínicas
A maioria tem um início agudo, com sintomas que aparecem dentro de 1 semana em cerca de 1/3 dos pacientes e dentro de 1 mês em 2/3 dos pacientes. Os sintomas mais comuns são dor pleurítica e tosse seca. Embora prevalecente em pessoas mais jovens, a tuberculose pleural deve ser considerada em qualquer doente adulto ou mais velho com efusão pleural unilateral. Tipicamente está presente uma pequena a moderada quantidade de derrame pleural unilateral, normalmente não mais de 2/3 da cavidade torácica unilateral. tórax tuberculoso crónico é uma manifestação de infecção crónica activa na cavidade pleural e é frequentemente causada por (1) progressão primária de um derrame pleural maciço combinado, (2) propagação directa de lesões linfáticas torácicas ou subdiafragmáticas para a cavidade pleural, (3) propagação hematogénica, e (4) pós-pneumonectomia. As anomalias podem ser detectadas através de radiografias de rotina do tórax de raios X em tórax de pus crónico tuberculoso. Jin Minghua, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Provincial de Tórax de Shandong
2. diagnóstico
A confirmação do diagnóstico requer a descoberta de Mycobacterium tuberculosis na expectoração, líquido pleural ou biopsia pleural. O apoio ao diagnóstico inclui também a descoberta de granuloma tuberculoso na pleura e um aumento de deaminase adenosina no líquido pleural.
(1) Exame de resultados
O ponto de vista tradicional é que o exame da saliva para tuberculose pleural sem lesões pulmonares deve ser negativo e não-infeccioso. Contudo, um estudo mostrou que mesmo em doentes com parênquima pulmonar normal em radiografias de tórax em linha, a taxa de culturas de expectoração induzida positiva ainda era de até 55%.
(2) Teste de tuberculina
Em áreas com baixa incidência de tuberculose ou onde não há vacina, um resultado positivo no teste de tuberculina é frequentemente uma forte evidência para o diagnóstico, mas 1/3 dos pacientes ainda têm um teste de tuberculina negativo. Isto deve-se principalmente a (1) um estado de imunossupressão ou desnutrição grave, (2) infecção recente, (3) supressão de linfócitos específicos do sangue periférico por monócitos circulantes, e (4) quelação de derivados proteicos purificados de linfócitos na cavidade pleural. No entanto, quando a prova da tuberculina é repetida após 6 a 8 semanas, os resultados tornam-se quase sempre positivos.
(3) Imagiologia
A ultra-sonografia revela bandas de fibrina de comprimentos variáveis, microsegmentos móveis, derrame pleural encapsulado, hipertrofia pleural e nódulos pleurais ocasionais. Os exames de melhoramento podem mostrar lesões pulmonares substanciais associadas, bem como linfadenopatia e, portanto, melhorar a exactidão do diagnóstico. Além disso, complicações tais como hipertrofia pleural, calcificação, exsudado restritivo, abscesso torácico e fístula broncopleural podem ser identificadas.
(4) Toracentese
a. Exame de efusão pleural
Fluido clarificado tipicamente amarelo palha, por vezes nublado ou plasmático, mas nunca manifestamente sangrento; geralmente exsudativo na natureza, a contagem de células do fluido pleural mostra predominantemente neutrófilos nas fases iniciais da doença, mas os linfócitos tornam-se gradualmente predominantes durante as sucessivas toracocentese.
b. Esfregaço e cultura do fluido pleural
Este método tem uma taxa de detecção de <10%
c. Reacção em cadeia da polimerase
A reacção em cadeia da polimerase é positiva em 100% das efusões pleurais positivas de cultura, mas apenas 30%-60% das efusões pleurais negativas de cultura são positivas.
(5) Biópsia pleural
Desde a sua primeira aplicação em 1955, a biópsia pleural mural tornou-se o método mais sensível para o diagnóstico. O exame histológico do tecido pleural pode revelar inflamação granulomatosa, necrose caseosa ou bacilos resistentes a ácidos. Em 50% a 97% dos pacientes, a biopsia pleural revela granulomas e 39% a 80% dos pacientes têm Mycobacterium avium cultivado. Mesmo nos casos em que não sejam encontrados granulomas, o tecido da biópsia deve ser examinado à procura de bacilos rápidos em ácido. Outras pleurisias granulomatosas, tais como a doença fúngica! doenças nodulares, artrite reumatóide, e nocardia precisam de ser excluídas.
(6) Toracoscopia
A toracoscopia é amplamente utilizada no diagnóstico de tuberculose pleural e malignidade e pode revelar nódulos branco-amarelados, eritema e aderências extensas na pleura mural, bem como exame oclusal de lesões suspeitas, especialmente na área do ângulo cribriforme. Um estudo comparando os vários instrumentos de diagnóstico concluiu que a toracoscopia era a mais precisa, com uma precisão histológica de 100% e uma taxa de 76% de positividade de cultura.
3. tratamento
(1) Medicamentos anti-tuberculose
O diagnóstico e tratamento correctos são importantes. De acordo com as directrizes para o tratamento da terapia de curta duração, deve ser utilizado um regime padrão para pacientes com doenças graves com derrames pleurais extensos ou bilaterais e esfregaços positivos da expectoração (tratamento agudo com quatro medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol durante 2 meses, seguido de manutenção com isoniazida e rifampicina durante 4 meses).
(2) Glucocorticoides
O efeito anti-inflamatório dos glicocorticóides é utilizado para acelerar a absorção de efusões pleurais e prevenir aderências pleurais durante o processo anti-TB. A terapia hormonal não é recomendada para co-infecção.
(3) Aspiração ou drenagem de fluidos pleurais
Para além do tratamento anti-tuberculose, os pacientes devem ser tratados com drenagem precoce e completa do líquido pleural.
(4) Tratamento toracoscópico
Pleurisia tuberculosa com um historial de até 4 semanas, após tratamento por aspiração toracocentese, drenagem fechada da cavidade torácica, irrigação torácica e injecção de medicamentos anti-TB e uroquinase, ainda há acumulação de fluidos e formou-se um invólucro e segregação, conhecido como pleurisia tuberculosa refratária, e pústulas tuberculosas nas fases iniciais da mecanização, com edema, espessamento e textura frágil da placa fibrosa da camada suja, ambas viáveis para toracotomia toracoscópica de TV. Limpar a cavidade pleural sob toracoscopia directa: separar a zona de aderência com pinça cirúrgica, remover a membrana fibrinosa e o tecido necrótico com pinça ou pressão negativa, desbloquear e eliminar todas as cavidades envolvidas, aspirar o fluido residual com pressão negativa, retirar cuidadosamente a membrana espessada na superfície das camadas sujas e das paredes da pleura, se a fixação da camada suja da pleura não puder ser completamente descascada, deve ser removida com pinça multipontos para reduzir a pressão na superfície da camada suja da pleura e promover a reabertura pulmonar. Lavar a cavidade pleural com soro fisiológico quente. Um tubo de drenagem é colocado no porto de operação e a irrigação pós-operatória e a terapia de injecção de medicamentos podem ser continuadas. O tubo é removido quando não há cavidade residual ou fluido e a medicação anti-tuberculose oral é continuada.