I. Conhecimentos básicos
O nervo trigémeo é o mais espesso dos nervos cranianos e consiste principalmente em fibras sensoriais, com uma pequena proporção composta por fibras motoras. A neuralgia do trigémeo é um choque eléctrico paroxístico recorrente – como uma dor intensa na área da distribuição do nervo trigémeo, com duração de segundos ou minutos. A dor pode ser espontânea ou pode ser causada pela estimulação de pontos de desencadeamento, tais como a acção de escovar os dentes, lavar o rosto ou mastigar. A dor é tão intensa que muitas vezes é insuportável e algumas pessoas até têm pensamentos de morrer, afectando seriamente a qualidade de vida do paciente.
A etiologia e patogénese da neuralgia primária do trigémeo não é clara. A maioria acredita que é causada por isquemia, inflamação ou lesão do nervo trigémeo, levando à desmielinização do nervo, mas a maioria dos pacientes não tem um gatilho óbvio. Pensa-se que a causa mais comum é um vaso sanguíneo (principalmente a artéria cerebelar superior) que se enrola em torno da origem da raiz do nervo trigémeo não mielinizado, e a descompressão microvascular pode parar o início da neuralgia do trigémeo. As causas secundárias da neuralgia do trigémeo são geralmente a compressão tumoral, aracnoidite cerebral e esclerose múltipla. A incidência de neuralgia do trigémeo é geralmente de 1,5 por 10.000 pessoas, com uma relação homem/mulher de 2:3. Uma vez que a causa da neuralgia do trigémeo é desconhecida, é difícil preveni-la, mas uma atitude positiva em relação à vida, hábitos regulares e um bom comportamento no estilo de vida continuam a ser importantes para uma boa saúde.
Sintomas de neuralgia do trigémeo
1. local da dor: frequentemente confinado a um lado da área de distribuição nervosa do trigémeo, o início simultâneo bilateral é raro. O segundo e terceiro ramos estão mais frequentemente envolvidos. O primeiro ramo está localizado na parte de trás do nariz e acima da órbita, principalmente na tampa superior e na testa. O segundo ramo situa-se entre a fissura do olho e a fissura da boca e inclui principalmente a bochecha, o lábio superior e a gengiva superior. O terceiro ramo da dor situa-se na região temporal e abaixo da fissura orofacial e inclui principalmente o lábio inferior e a gengiva inferior. A dor não atravessa a linha média, e mesmo em pacientes bilaterais, um lado não atravessa o lado oposto durante um ataque
2. natureza da dor: A dor é episódica, em forma de choque eléctrico, em forma de faca, em forma de lágrima e severa, com início e paragem repentina. A dor dura de alguns segundos a dezenas de segundos e os intervalos são normais. Os intervalos entre ataques são gradualmente encurtados e a dor aumenta gradualmente. Episódios frequentes podem interferir com a alimentação e o descanso. Um pequeno número de pacientes pode ter dores durante várias horas ou mesmo mais. No entanto, a dor não costuma aparecer à noite durante o sono, e poucos pacientes acordam com dor à noite.
3. factores desencadeantes: Os ataques de dor são frequentemente desencadeados por acções tais como falar, mastigar, escovar os dentes, lavar o rosto, etc. Mesmo o vento a soprar ou ruídos fortes podem causar ataques. Ao tocar na área à volta do nariz, boca, gengivas e arco interno da sobrancelha pode causar um ataque doloroso, estas áreas sensíveis são chamadas “pontos de gatilho” ou “pontos de gatilho”.
4. sinais: O ataque pode ser acompanhado por contracções dos mesmos músculos laterais, rubor facial, lacrimejamento e salivação, pelo que também é chamado de espasmo doloroso. O paciente esfrega frequentemente o lado ipsilateral do rosto durante episódios dolorosos, e com o tempo a pele facial torna-se áspera, espessa e as sobrancelhas caem. Normalmente não há sinais neurológicos positivos óbvios no exame físico. Contudo, alguns pacientes podem ter pele áspera e hiperalgesia ligeira devido a irritação cutânea local.
Diagnóstico diferencial
A diferença entre a neuralgia do trigémeo e a neuralgia glossofaríngea reside principalmente no facto de o local de ataque da neuralgia glossofaríngea estar localizado na faringe e na raiz da língua e ser frequentemente desencadeado por movimentos de deglutição. A anestesia local com cocaína ou bupivacaína na faringe é eficaz para aliviar a dor.
Devido a limitações na compreensão da neuralgia do trigémeo, alguns pacientes podem ser mal diagnosticados como tendo dores de dentes, mas com a melhoria dos padrões médicos e da qualidade dos médicos, as hipóteses de diagnóstico incorrecto estão a diminuir cada vez menos. A dor de dentes é uma dor constante, monótona ou inchada, frequentemente acompanhada de vermelhidão e inchaço na zona da gengiva, e a dor pode ser agravada por pancadas nos dentes. Um exame cuidadoso e um historial detalhado por parte do médico não irão normalmente diagnosticar o problema de forma incorrecta.
3. a neuralgia do trigémeo é tipicamente um espasmo doloroso, causado por dores fortes que levam a espasmos dos músculos faciais, por vezes acompanhados por sintomas simpáticos tais como rubor facial, lacrimejamento, salivação e olhos a pingar. O espasmo facial, por outro lado, é uma condição de contracção involuntária de uma metade da face. Começa com contracções involuntárias paroxísticas do músculo orbicularis oculi de um lado da face e expande-se gradualmente para o outro músculo facial de um lado da face.
Tratamento
Para pacientes com início de neuralgia do trigémeo, a medicação é geralmente o tratamento de escolha. Se a medicação não for eficaz ou tiver efeitos secundários óbvios, o tratamento cirúrgico pode ser escolhido, incluindo o ramo do nervo periférico do trigémeo e o bloqueio do gânglio semilunar, o ramo periférico e o gânglio semilunar de radiofrequência, a avulsão do nervo periférico, a compressão do balão do gânglio semilunar, a radioterapia com faca gama e a descompressão microvascular, etc. Todos estes métodos têm efeitos positivos e podem ser escolhidos de acordo com o hospital local e as condições do próprio paciente. A escolha pode ser feita de acordo com o hospital local e com o estado do paciente. Não existe um plano de tratamento uniforme para pacientes com neuralgia recorrente do trigémeo que tenha sido curada, mas os métodos acima referidos também são viáveis.
V. Tratamento medicamentoso
Para pacientes com neuralgia inicial do trigémeo ou aqueles que são geralmente demasiado pobres para tolerar outros métodos, a medicação é geralmente a primeira escolha, mas é difícil de erradicar e a dor regressará frequentemente assim que a medicação for interrompida. Os medicamentos mais comuns utilizados para tratar a neuralgia do trigémeo são os antitússicos, que funcionam inibindo o início e a propagação de disparos neuronais anormais de alta frequência, afectando diferentes canais de iões na membrana celular. O medicamento de primeira linha é carbamazepina. Os medicamentos de segunda linha incluem fenitoína de sódio, gabapentina, baclofeno, lamotrigina, oxcarbazepina e valproato de sódio. Outros antidepressivos como a amitriptilina também foram relatados para a neuralgia do trigémeo, mas os resultados não são certos. Os efeitos secundários comuns incluem tonturas e sonolência, fadiga, náuseas, erupções cutâneas, vómitos, granulocitopenia ocasional, trombocitopenia reversível, mesmo anemia aplástica e hepatite tóxica. Tolerância pode ocorrer com aplicação a longo prazo. Se doses elevadas de carbamazepina não forem eficazes ou tiverem efeitos secundários significativos, a terapia com medicamentos de segunda linha pode ser uma opção.
VI. Terapia de bloqueio nervoso
A terapia de bloqueio nervoso é um método de alívio da dor utilizando bloqueios nervosos para tratar a doença. A terapia de bloqueio nervoso tem as características de fácil operação, rápido início de acção, eficácia precisa, alta segurança e poucos efeitos adversos, e é o principal método de tratamento da dor. Os bloqueios nervosos do trigémeo são utilizados para tratar perturbações dolorosas na zona de inervação do trigémeo, especialmente em doentes para os quais a terapia medicamentosa falhou. O bloqueio nervoso trigeminal é dividido no primeiro bloqueio nervoso supraorbital, o segundo ramo incluindo os blocos nervosos infraorbitais e maxilares, e o terceiro ramo incluindo o queixo e os blocos nervosos mandibulares.
(i) Bloqueio nervoso supraorbital
(1) Indicações: dor no ramo 1 do nervo trigémeo; dor ocular; neuralgia pós-herpética do olho; neuralgia ocular secundária; identificação de causas intracranianas ou extracranianas de dor de cabeça.
(2) Procedimento: Para o bloqueio nervoso supraorbital, o paciente é colocado numa posição supina, o operador é posicionado no lado da cabeça do paciente, e o ponto de perfuração é no 1/3 interno da borda orbital superior do lado afectado ou o forame supraorbital incisura é palpado no meio da sobrancelha, a cerca de 2 ou 5 cm do aspecto auricular da linha mediana, onde a maior parte da dor de pressão está presente. Uma agulha 22G, de 2 ou 5 cm de comprimento, é inserida perpendicularmente à pele, retirada sem sangue, e 0,5 a 1 ml de anestésico local é injectado. Se for necessário um bloqueio nervoso destrutivo, outro 0,5 ml de droga destruidora de nervos é injectado 5-10 minutos depois de ter ocorrido o efeito de bloqueio. Para evitar hemorragias após a remoção da agulha, pode ser utilizada gaze para comprimir o local da punção durante 5 minutos.
(3) Complicações
(1) Edema da pálpebra e hematoma Oedema é grave quando o etanol se propaga aos tecidos moles da pálpebra e demora 4 a 5 dias a recuperar. O hematoma pode ocorrer se a artéria supraorbital for perfurada. A prevenção consiste em comprimir a pele do entalhe supraorbital com o dedo indicador esquerdo após a injecção.
Isto é causado pelo bloqueio do ramo superior do nervo oculogírico com medicamentos e pode recuperar após a anestesia.
(ii) Bloqueio nervoso infra-orbital
(1) Indicações: Dor do 2º ramo do nervo trigémeo; herpes zoster e neuralgia pós-herpética nesta área ou outras causas de dor na pálpebra inferior, paranasal, lábio superior ou incisivos centrais superiores e cúspides.
(2) Procedimento: Para bloqueio nervoso infraorbital, o paciente é colocado numa posição supina ou sentado e o forame infraorbital é tocado 1 cm directamente abaixo da borda infraorbital e 3 cm lateralmente à linha média nasal, que é o ponto de punção. Ao perfurar o forame infraorbital, o dedo da mão esquerda é ligeiramente pressionado contra o forame infraorbital para orientar a direcção da ponta da agulha, e o forame infraorbital é alcançado através de perfuração de aproximadamente 1,0-1,5 cm. Quando o nervo infraorbital é perfurado, produz-se uma dor de descarga desde o nariz até ao lábio superior. A aspiração é sem sangue e injecta-se 0,5 a 1 ml de solução analgésica. Se for necessário um bloqueio destrutivo do nervo, aguardar 15-20 minutos após a distribuição do nervo infraorbital estar dormente, e depois injectar 0,5ml de droga destrutiva do nervo.
(3) Complicações
(i) Edema facial.
(ii) Hemorragia subcutânea e hematoma.
(iii) Deficiência visual A ponta da agulha penetra demasiado profundamente no canal infraorbital causando a infiltração da droga na órbita, ou sangra depois de perfurar os vasos sanguíneos no canal infraorbital, causando um aumento da pressão intraorbital, diplopia, protrusão do olho, deficiência visual e dor no olho.
(iii) Bloqueio nervoso maxilar
(1) Indicações: dor no ramo do nervo trigémeo 2, especialmente se a dor for generalizada e se o bloqueio nervoso infra-orbital falhar; neuralgia pterigopalatina; neuralgia secundária; dor cirúrgica maxilar ou dentária, etc.
(2) Métodos de operação Existem 2 métodos de operação para o bloqueio nervoso maxilar: a abordagem lateral e a abordagem lateral anterior.
O método de entrada lateral O método de entrada lateral é o mais comummente utilizado. O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça ligeiramente virada para o lado saudável. O ponto de perfuração é de 3cm em frente do forame auricular externo, no ponto médio do bordo inferior do arco zigomático. É utilizada uma agulha perfuradora de 7-8cm de comprimento e 22G. A agulha de punção é inserida em ângulo recto com a pele cerca de 4,5-5cm na placa lateral do processo pterigóides e o marcador é colocado a 1-1,5cm da pele, a agulha é retraída para o nível subcutâneo, a direcção da punção é alterada e a agulha é inserida na direcção da pupila ipsilateral de modo a que a ponta da agulha entre na fossa pterigopalatina, neste ponto o lábio superior e a gengiva e a bochecha estão a descarregar dor, 0,5-1ml de anestésico local é injectado quando não há sangue na aspiração total. Se for necessário um bloqueio nervoso destrutivo, injectar 0,5ml de droga destrutiva nervosa após 15-20 minutos de observação completa do efeito analgésico, desaparecimento da sensação táctil e sem complicações.
2. abordagem lateral anterior A posição do corpo é a mesma que a da abordagem lateral. O ponto de punção é visto de lado na intersecção do processo rostral da mandíbula com o bordo inferior do osso zigomático. A agulha de punção é uma agulha de bloqueio de 8 cm de comprimento 22G e é inserida desde o ponto de punção até à ponta da fossa anterior a uma profundidade de cerca de 4-5 cm. A ponta da agulha pode alcançar a parte de trás do maxilar (a ponta da agulha está demasiado afastada da frente) ou a raiz da placa lateral do processo pterigóides (a ponta da agulha está demasiado afastada da parte de trás), e após várias tentativas para alinhar a ponta da agulha com o ponto médio dos dois, uma profundidade de cerca de 5-5,5 cm pode alcançar o nervo maxilar e pode ocorrer a dor de descarga na sua área interior. Se for necessário um bloqueio destrutivo do nervo, é realizada uma abordagem lateral e o nervo é observado durante 10 a 15 minutos antes de injectar 0,5 ml da droga destrutiva.
(3) Complicações
(i) Sangramento, hematoma.
(2) Deficiência visual Se a artéria estiver ferida e o sangue fluir para a órbita, a pressão intra-orbital aumenta, o olho incha, o olho salta, e pode ocorrer dor ocular e diplopia e afectar a função do nervo óptico ou artéria oftálmica ou mesmo cegueira.
(iii) Diplomaopia A agulha de punção penetra demasiado profundamente na anterior superior e pode bloquear o nervo oculomotor ou adutor e causar diplopia.
(iv) Paralisia do nervo facial causada pelo bloqueio do nervo facial.
(v) Bloqueio total do trigémeo Se a agulha for inserida demasiado profundamente ou a quantidade de anestésico local for excessiva, a droga entra no gânglio semilunar do crânio através do forame oval e causa bloqueio total do trigémeo e outros bloqueios do nervo cerebral, o que pode levar a paragem respiratória e perda de consciência se ocorrer um bloqueio subaracnoideo.
(iv) Bloqueio nervoso do queixo
(1) Indicação: ramo nervoso do trigémeo 3 dor e confinado ao queixo, lábio inferior e mucosa próxima.
(2) Método de operação: Para o bloqueio nervoso do queixo, o paciente é colocado numa posição supina ou sentado com a cabeça virada para o lado saudável. O ponto de perfuração situa-se 0,5cm lateralmente ao orifício do queixo e 0,5cm cefalópode. O forame do queixo pode ser alcançado localizando o 2º bicúspide e deslizando-o para baixo com o dedo indicador esquerdo. Se for utilizada uma agulha perfuradora de 4cm de comprimento e 22G, a agulha é inserida para dentro e para baixo, e quando o nervo do queixo é perfurado, o lábio inferior é libertado dolorosamente. 0,5cm de anestésico local é então injectado no forame, e 0,5ml de anestésico local é injectado após aspiração suficiente.
(3) Complicações As complicações são raras, pode haver hemorragia local no local da punção, e a pressão durante alguns minutos após a remoção da agulha pode impedir a hemorragia e o inchaço do tecido.
(v) Bloqueio do nervo mandibular
(1) Indicações: Dor do 3º ramo do nervo trigémeo, ou se o nervo do queixo e o bloqueio do nervo alveolar inferior for ineficaz; neuralgia secundária e dor após cirurgia mandibular e dentária.
(2) Método de operação O bloqueio do nervo mandibular é normalmente realizado por punção extra-oral. O paciente é colocado numa posição supina com a cabeça inclinada para o lado saudável. O ponto de perfuração está na depressão abaixo do ponto médio do arco zigomático. É utilizada uma agulha de punção com 8 cm de comprimento e 22G de núcleo com marcadores removíveis. A agulha de perfuração é inserida verticalmente cerca de 4,0-4,5 cm na placa exterior do processo pterigóides, ponto em que o marcador é movido para um ponto a 1 cm da pele. Retirar a agulha para o nível subcutâneo e mudar a direcção da agulha de punção para apontar 0,5 cm atrás e ligeiramente acima do ponto de contacto original a uma profundidade de cerca de 5 cm, para obter uma libertação de dor na zona mandibular e gengival. Após retracção adequada sem sangue, injectar 0,5 a 1 ml de anestésico local. Se for realizado um bloqueio nervoso destrutivo, injectar 0,5ml de droga destrutiva nervosa após 15-20 minutos de eficácia comprovada.
(3) Complicações
(i) Sangramento.
(ii) Paralisia do nervo facial; (iii) Distúrbio do paladar (iv) O distúrbio do paladar pode ser causado quando a ponta da agulha é desviada para baixo ou quando o nervo do bulbar é bloqueado.
(iv) Bloqueio total do trigémeo.
Bloco de ganglionares semilunares
O bloqueio do trigémeo é realizado inserindo uma agulha de punção no forame oval e injectando anestésicos locais ou drogas destruidoras de nervos no gânglio do trigémeo.
Indicações Dor no nervo trigémeo de todo o ramo do nervo trigémeo, após o bloqueio do ramo não alcançar resultados satisfatórios; cancro maxilar e outros tumores malignos causando dor generalizada.
2.Operation método O paciente é colocado numa posição supina com ambos os olhos a olhar para a frente. O ponto de perfuração é 2,5-3cm lateral ao canto da boca, o que corresponde ao 2º molar maxilar. Uma agulha de punção com 9-10 cm de comprimento e 22G de núcleo é inserida lentamente, para cima e para trás, ao longo da linha horizontal do forame oval através do espaço entre a borda anterior do processo rostral mandibular e o ramo maxilar. A ponta da agulha é orientada na direcção da pupila ipsilateral ortognática quando vista de frente, e na direcção do tubérculo articular na raiz do arco ipsilateral zigomático quando vista de lado. Se a ponta da agulha escorregar para o forame oval e perfurar o nervo mandibular e a articulação semilunar, surgirá imediatamente uma dor radiante na mandíbula e na bochecha. Depois da retracção estar livre de sangue e líquido cefalorraquidiano, são injectados 0,3 a 0,5 ml de anestésico local. Se for necessário um bloqueio nervoso destrutivo, aguardar 10 a 15 minutos para o efeito de bloqueio aparecer antes de injectar lentamente 0,3 a 0,5 ml de fármaco destruidor de nervos.
3.Complications
(i) Neurite cerebral.
②Rising pressão arterial A punção da agulha no forame oval pode produzir dor intensa e causar um aumento da pressão arterial. A hemorragia intracraniana é muito provável que ocorra em doentes hipertensivos.
Meningite causada por infecção, deve ser dada atenção à esterilização e operação asséptica dos instrumentos de punção.
(iv) Ulceração da córnea e ceratite Porque o 1º ramo está bloqueado, a córnea perde a sensação e é altamente susceptível a danos e ulceração da córnea.
Sete, terapia de coagulação térmica de radiofrequência
A termocoagulação por radiofrequência é uma técnica minimamente invasiva que utiliza a diferença de tensão entre eléctrodos para produzir uma corrente de alta frequência que faz com que os iões no tecido se movam para trás e para a frente e gerem calor, o qual actua sobre o gânglio/raiz/tempo adjacente, fáscia, músculo e outros tecidos para coagular e desnaturar proteínas, bloqueando a transmissão da dor. Proporciona alívio da dor a longo prazo ou permanente, ao bloquear a inervação sensorial. A principal vantagem da tecnologia de radiofrequência sobre outras técnicas de destruição de nervos existentes é que podem ser obtidos focos quantitativos e previsíveis de destruição de nervos. As correntes de radiofrequência não causam aderências de tecidos ou queimaduras como a corrente contínua, e não há produção de gás. A agulha de eléctrodo de radiofrequência e a agulha de manga de punção são pequenas, duráveis e causam danos mínimos ao tecido.
As principais manobras e vias de termocoagulação de radiofrequência do gânglio semilunar são essencialmente as mesmas que as de um bloco nervoso, geralmente operado sob a orientação de uma máquina de raio-X ou CT, permitindo a implementação da estimulação sensorial e motora e a obtenção da localização anatómica mais a localização fisiológica da estimulação eléctrica, aumentando a precisão, a segurança e o conforto do tratamento. Embora a termocoagulação por radiofrequência tenha uma certa taxa de recorrência, é amplamente utilizada na prática clínica devido à sua facilidade de operação e repetibilidade. Os doentes podem sentir dores graves durante a perturbação da coagulação térmica do trigémeo, pelo que muitos hospitais utilizam agora anestesia geral intra-operatória para evitar a dor associada ao calor.
As indicações para a termocoagulação por radiofrequência incluem.
(1) Pacientes com neuralgia primária do trigémeo que não responderam à medicação regular ou que têm efeitos secundários significativos.
(2) Pacientes com neuralgia recorrente do trigémeo primário após cirurgia, perturbação química ou perturbação da termocoagulação por radiofrequência.
As contra-indicações incluem.
(1) Infecção ou presença de tumor no local da punção facial.
(2) Pacientes com uma grave tendência a sangrar.
(3) Pacientes com um estado sistémico gravemente debilitado ou com doença cardiovascular grave.
(4) Pacientes que estão confusos ou não cooperativos.
O conhecimento da anatomia dos gânglios do trigémeo e semilunar é essencial para uma punção bem sucedida do forame oval. A perfuração incorrecta pode entrar num local anormal, por exemplo, posicionado superior e inserido na fissura infraorbital, danificando o olho; posicionado posterior e medialmente, entrando no forame da ruptura (artéria carótida); posicionado posterior e inferior, entrando no forame jugular inferior ou canal carotídeo, causando hemorragia intracraniana. Outras complicações incluem infecções e distúrbios sensoriais faciais. Também a ceratite é uma complicação mais grave, geralmente associada à destruição do primeiro ramo, perda dos reflexos da córnea e, em casos graves, a ceratite paralítica, que pode eventualmente levar à cegueira no paciente. Por conseguinte, é importante controlar a temperatura e o tempo de aquecimento durante a operação e verificar sempre as alterações no reflexo da córnea. Se tiver ocorrido perda do reflexo da córnea, o paciente deve ser aconselhado a usar óculos e pomada ocular para proteger a córnea e prevenir a ceratite.