A terapia de estimulação cerebral profunda (DBS) tornou-se um tratamento eficaz para a doença de Parkinson (DP) nas fases intermédia e tardia. A fim de melhor padronizar as provas e os procedimentos da terapia DBS na China, e de reforçar ainda mais a estreita cooperação e colaboração entre a neurologia e a cirurgia, é feito este consenso de especialistas.
I. A equipa da DBS
A maioria dos pacientes de DP na China actualmente submetidos a DBS são vistos directamente por um hospital com capacidade para realizar cirurgia de DBS, e não por um neurologista, pelo que é necessário criar uma equipa de DBS para avaliar o paciente, composta por pelo menos um neurologista, um cirurgião e, se necessário, um internista, um psicólogo e um psiquiatra. O papel da equipa DBS é determinar se a cirurgia é apropriada para o paciente individual, os riscos e resultados a longo prazo da cirurgia, e identificar o melhor alvo cirúrgico (se a cirurgia tiver de ser realizada).
O papel da equipa da DBS é determinar se a cirurgia é apropriada para o paciente individual, os riscos e resultados a longo prazo da cirurgia, e o melhor alvo cirúrgico (se a cirurgia tiver de ser realizada).
1. doença primária de Parkinson.
2. bons resultados anteriores com levodopa composta.
3. a eficácia do tratamento diminuiu significativamente ou existem flutuações motoras graves ou perturbações isocinéticas que afectam a qualidade de vida.
4) Excluindo demência e perturbações psiquiátricas graves.
Selecção de doentes
As equipas de DBS recitam frequentemente o que consideram ser o melhor método para avaliar os doentes, sendo que a maioria dos centros utiliza a capacidade de resposta ao tratamento com levodopa composta e o exame de ressonância magnética como os critérios necessários para a avaliação clínica. Dada a situação actual no nosso país, o diagnóstico deve ser estabelecido primeiro nos doentes com a intenção de se submeterem à terapia DBS, e aqueles que cumprem as indicações precisam de se submeter a uma série de avaliações. O curso da doença é também um dos indicadores para decidir se deve funcionar. Como os pacientes nas fases iniciais da doença de Parkinson respondem bem à terapia medicamentosa, não é recomendado que os pacientes recebam terapia DBS precocemente. Além disso, as síndromes sobrepostas de Parkinson, tais como a atrofia de múltiplos sistemas (40%) e a paralisia supranuclear progressiva (20%), que têm sintomas semelhantes aos da doença de Parkinson nas fases iniciais da doença e podem também responder bem às preparações de levodopa composta, também não são recomendadas para a DBS precoce.
1. diagnóstico.
(1) Cumprir os critérios de diagnóstico de DP primária da United KinffdomParkinson’s Disease Society (UK PD Society) ou de DP primária chinesa.
(2) A DP fulminante ou vários genótipos de DP também podem ser operados desde que respondam bem à levodopa composta.
2. duração da doença.
(1) Menos de cinco anos;
(2) Os pacientes com DP primária confirmada com predominância de tremor, cujo tremor não melhora satisfatoriamente com medicação padrão, e cujo tremor afecta seriamente a sua qualidade de vida, podem ser relaxados para menos de 3 anos de duração da doença após discussão e avaliação se o paciente solicitar fortemente uma cirurgia precoce para melhorar os sintomas.
3. idade:
(1) Os pacientes não devem ter mais de 75 anos de idade;
(2) Os doentes idosos podem ser relaxados até cerca de 80 anos de idade após avaliação individual do benefício e do risco;
(3) O limite de idade pode ser relaxado para pacientes idosos com tremores predominantemente graves.
4. uso de drogas.
(1) Boa eficácia anterior para levodopa composta;
(2) Foi administrada a terapia medicamentosa ideal (dose adequada, pelo menos levodopa composta e agonista dopaminérgico);
(3) Actualmente têm um controlo insatisfatório dos sintomas, uma eficácia significativamente reduzida ou flutuações motoras difíceis ou desordem isocinética que afecta a qualidade de vida ou é tremor refratário a drogas, ou é intolerante a medicamentos.
5. gravidade da doença:fora do palco Hoehn-Yahr 2.5 a 4.
6. expectativas pós-operatórias razoáveis:O médico deve comunicar plenamente com o paciente e a sua família relativamente às expectativas cirúrgicas antes da cirurgia, com sugestões, incluindo
(1) A cirurgia não irá resolver todos os sintomas, e alguns sintomas não podem ser aliviados pela cirurgia.
(2) Os sintomas que podem ser aliviados por cirurgia são a principal causa da deficiência funcional do paciente.
(3) A doença de Parkinson não pode ser curada e a doença irá progredir.
(4) Nem todos os pacientes serão capazes de reduzir ou parar a sua medicação após a cirurgia.
(5) Os pacientes precisam de estar conscientes dos benefícios e riscos da cirurgia.
7) Doença coexistente: A cirurgia não é adequada para quem apresenta as seguintes condições
(1) Diminuição cognitiva significativa que é suficiente para interferir com a capacidade do doente de realizar actividades diárias (por exemplo, interacção social, trabalho, uso de medicamentos, etc.)
(2) Depressão significativa (refractária), ansiedade, esquizofrenia e outros distúrbios psiquiátricos (3) Distúrbios médicos coexistentes significativos que afectam a cirurgia ou a sobrevivência.
8. doentes que aguardam o baptismo e que são adequados para encaminhamento:
(1) Cumprir todos os critérios acima
(2) Pacientes e familiares estão dispostos a submeter-se a cirurgia e a ter um bom cumprimento
(3) Acompanhamento regular para controlo do programa
(4) Os pacientes podem ser considerados para encaminhamento para o Centro de DBS para posterior rastreio e avaliação.
Testes de avaliação
1. ressonância magnética: Para verificar outras anomalias que possam contra-indicar ou tornar a cirurgia mais difícil, por exemplo, atrofia cerebral: para avaliar o alvo da cirurgia de washout. Se a ressonância magnética não for aplicável, o exame CT também pode ser utilizado como alternativa.
2. avaliação motora: A capacidade de resposta dos pacientes com flutuações motoras e distúrbios dos atetoides à levodopa composta é extremamente importante, e uma boa capacidade de resposta prevê bons resultados com a terapia DBS. A UPDRS-III é principalmente utilizada como instrumento de avaliação para avaliar a discinesia e a reacção de levodopa composta. A duração do período de início não é importante, mas sim o grau de melhoria dos sintomas motores. A teta de levoclonachallenge é um preditor importante da eficácia da terapia DBS. O julgamento foi avaliado por 2 neurologistas que não participaram na análise do caso.
O medicamento em estudo deve ser um comprimido padrão de levodopa, e a dose deve ser convertida para 1,5 vezes a cápsula eauivalente de levoclona (LED) do anterior medicamento anti-PD tomado pela primeira vez todas as manhãs. A pontuação UPDRS-III foi administrada como linha de base em condições de jejum, seguida pela administração oral de domperidona 10 mg, 30 minutos depois por um comprimido padrão de levodopa, seguida por uma pontuação UPDRS-III a cada 30 minutos até 4 h após a administração, e a taxa máxima de melhoria na UPDRS foi calculada como (pontuação da linha de base pré-dose – pontuação mínima pós-dose)/ pontuação da linha de base pré-dose x 100%.
Durante o ensaio, o ritmo cardíaco e a pressão arterial dos pacientes foram monitorizados e foram registados efeitos adversos. A média dos 2 avaliadores foi utilizada como a taxa máxima de melhoria do assunto sobre a levodopa composta. Uma melhoria maior ou igual a 30% sugere que a terapia DBS pode ter uma boa eficácia. Se outros sintomas além do tremor persistissem, sugeria que a terapia DBS era menos eficaz. É importante notar que este teste tem pouco valor preditivo para o resultado do tremor refractário.
3. testes cognitivos: A deficiência cognitiva grave (demência) é uma contra-indicação à DBS, e aproximadamente 40% dos pacientes com DP avançada desenvolverão demência. Recomenda-se que os doentes com diagnóstico pré-operatório de demência não sejam tratados cirurgicamente, mas sim avaliados pelos breves métodos de avaliação recomendados pelo Grupo de Doenças e Distúrbios do Movimento de Parkinson e pelo Grupo de Neuropsicologia e Neurologia Comportamental, e pelo SE, MoCA, ADAS-Cog e Wechsler Adult Intelligence Scale.
4. testes psiquiátricos: As perturbações psiquiátricas graves e refractárias são contra-indicações à terapia DBS. O Hamilton Depression Inventory, Hamilton Anxiety Inventory for mood disorders, Neuropsychiatric Inventory e Brief Psychiatric Inventory for psychiatric disorders são recomendados. No entanto, há uma falta de critérios normalizados de avaliação de segurança para a avaliação pré-operatória da DBS e, portanto, como regra geral, os pacientes devem ser capazes de dar um historial claro da sua doença e ler e assinar um termo de consentimento informado.
V. Orientação de medicação pré-operatória
A descontinuação pré-operatória ou redução de medicamentos antiparkinsonianos é necessária para observar a eficácia imediata da DBS durante a cirurgia do caule. Normalmente os agonistas dopaministas são parados 3 d antes da cirurgia e os medicamentos de levodopa são parados 12 h antes da cirurgia para manter o paciente num estado relativamente “desligado” (para assegurar que o paciente é cooperante durante a cirurgia).
VI. Cirurgia estereotáxica
O paciente recebe primeiro um anestésico local e está equipado com uma estrutura de cabeça estereotáxica. As imagens (MRI ou CT) são então realizadas para localizar o local alvo (localização directa, localização indirecta). O paciente é novamente submetido a anestesia local ou geral, esterilizado, rebocado, perfurado para gravação de microelectrodos alvo estereotáxicos e é iniciada a microestimulação ou estimulação grosseira. E depois os eléctrodos de estimulação são implantados e testados. A posição dos eléctrodos de estimulação é verificada com a ajuda de imagens de recitação, os eléctrodos de estimulação são fixos e a incisão é suturada. O paciente recebe anestesia geral ou local, a área é desinfectada, rebocada e o saco capsular subcutâneo e o túnel são preparados. O estimulador é implantado e ligado ao cabo de extensão e a ferida é suturada.
VII. gestão pós-operatória
1. o tempo para iniciar a medicação anti-PD após a terapia DBS em pacientes com DP: quando estão acordados e podem alimentar-se a si próprios após a cirurgia.
2. regime de medicação pós-operatória: inicialmente o mesmo que o pré-operatório, ajustar a medicação de acordo com a resposta do paciente para controlar os sintomas motores do paciente com a dose eficaz mais pequena. O número e o tipo de medicamentos podem ser reduzidos no prazo de 1 mês após a cirurgia, e a maioria dos pacientes começa a ajustar a medicação entre 3 meses e 6 meses após a cirurgia, com uma redução de 30% a 70% em LED. Os agonistas e complexos dopaminérgicos são os medicamentos anti-PD mais utilizados após a DBS.
O momento do arranque (ou seja, o primeiro controlo programado) após a terapia DBS: o edema cerebral diminui e o estado geral do paciente é suficientemente bom para arrancar, 2-4 semanas após a cirurgia é mais apropriado.
4. definição dos parâmetros de arranque: A grande maioria das frequências são 130 Hz, largura de pulso 60 us. a tensão é ajustada de acordo com a resposta do paciente, geralmente não excedendo 3 V, mas a frequência do núcleo da ponte pedonal DBS é mais baixa.
5, alterações de parâmetros DBS a longo prazo: os primeiros anos após a cirurgia os parâmetros necessitam de mais ajustamentos, a tensão do núcleo talâmico-DBS muda mais, menos frequentemente excedendo 3,5 V; as alterações de frequência seguiram-se, menos frequentemente excedendo 170 Hz, a largura do pulso relativamente menos alterada. A grande maioria eram configurações unipolares, menos bipolares; a proporção de configurações bipolares aumentou ligeiramente à medida que o tempo se deslocou vertebralmente.
6, depois de receber terapia DBS, se a condição requerer imagem craniana, a TC craniana pode ser realizada sem ajuste de parâmetros; a RM craniana só pode ser realizada numa RM de 1,5 Tesla com furo horizontal, e a tensão do gerador de impulsos do paciente deve ser reposta a zero e desligada antes do exame.
7. após receberem a terapia DBS, os pacientes com DP e as suas famílias devem ler em pormenor o Manual do Paciente do Sistema de Neuroestimulação.