A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa comum da meia-idade e dos idosos, caracterizada pela degeneração progressiva dos neurónios dopaminérgicos na substantia nigra e alterações patológicas na formação dos corpos de Lewy, alterações bioquímicas na região estriatal com transmissão reduzida de dopamina, desequilíbrio entre a transmissão de dopamina e acetilcolina, tremor, miotonia, bradicinesia, distúrbios posturais, e sintomas não motores como hiposmia, obstipação intestinal, comportamento anormal do sono e depressão. A doença caracteriza-se por sintomas motores tais como tremor, bradicinesia, bradicinesia, perturbações posturais e sintomas não motores tais como hiposmia, obstipação, comportamento anormal do sono e depressão.
A taxa de prevalência global de 1700/100.000 pessoas com mais de 65 anos de idade na China aumenta com a idade e coloca um pesado fardo sobre as famílias e a sociedade. Nos últimos anos, houve avanços significativos na compreensão da patogénese da doença de Parkinson e na descoberta de marcadores biológicos para diagnóstico precoce, bem como na exploração de métodos e ferramentas terapêuticas. As directrizes para o tratamento da doença de Parkinson em países estrangeiros, especialmente na Europa e nos Estados Unidos, deram-nos bons conhecimentos e ajuda.
A primeira e segunda edições das Directrizes para o Tratamento da Doença de Parkinson na China foram formuladas pelo Parkinson’s Disease and Movement Disorders Group da Secção de Neurologia da Associação Médica Chinesa em 2006 e 2009, respectivamente, que desempenharam um papel importante na normalização e optimização do comportamento de tratamento da doença de Parkinson na China e na melhoria dos resultados do tratamento. Nos últimos cinco anos, houve algumas actualizações na filosofia de tratamento e avanços nos métodos de tratamento na China e no estrangeiro nesta área de tratamento.
A fim de melhor acomodar estes desenvolvimentos e orientar melhor a prática clínica, estamos agora a fazer as alterações e actualizações necessárias à segunda edição das Directrizes Chinesas para o Tratamento da Doença de Parkinson.
1. princípios de tratamento
1. 1 Tratamento exaustivo
Cada doente com doença de Parkinson pode exibir sintomas motores e não motores sequencialmente ou simultaneamente, mas ambos os tipos de sintomas estão presentes ao longo do curso da doença, produzindo por vezes múltiplos sintomas não motores. Os sintomas motores não só afectam a capacidade do paciente para trabalhar e realizar actividades diárias, mas também interferem significativamente com a qualidade de vida do paciente. Por conseguinte, devemos adoptar uma abordagem abrangente e integrada no tratamento dos sintomas motores e não motores da doença de Parkinson.
Os métodos e ferramentas de tratamento incluem medicação, cirurgia, terapia de exercício, apoio psicológico e prestação de cuidados. A medicação é preferida e é a base do processo de tratamento, enquanto que a cirurgia é um complemento eficaz da medicação. Os tratamentos actuais, sejam farmacológicos ou cirúrgicos, só podem melhorar os sintomas do paciente e não podem parar a progressão da doença, quanto mais curá-la. Por conseguinte, o tratamento não deve basear-se apenas no presente, mas requer também uma gestão a longo prazo para alcançar benefícios a longo prazo.
1,2 Princípios da medicação
Tanto os sintomas motores como não motores da doença podem afectar a capacidade do paciente para trabalhar e realizar actividades diárias, pelo que o princípio da medicação deve ter como objectivo a melhoria efectiva dos sintomas, da capacidade de trabalho e da qualidade de vida. Defendemos o diagnóstico e tratamento precoce, não só para melhorar os sintomas, mas também para retardar a progressão da doença.
A titulação da dose deve ser respeitada para evitar efeitos secundários agudos e para alcançar o princípio de “alcançar resultados clínicos satisfatórios com uma dose tão pequena quanto possível”, a fim de evitar ou reduzir a incidência de complicações motoras, especialmente perturbações dos atetoides. A incidência de perturbações atópicas em doentes chineses com doença de Parkinson demonstrou ser significativamente mais baixa do que em doentes estrangeiros com doença de Parkinson.
O tratamento deve seguir a evidência da medicina baseada em provas e deve também enfatizar características individualizadas. A escolha de medicamentos para diferentes pacientes deve ter em conta as características da doença do paciente (quer seja predominantemente tremor ou hipocinesia tónica) e a gravidade da doença, a presença de uma deficiência cognitiva, a idade de início, o estatuto profissional, a presença de co-morbilidades, os possíveis efeitos secundários dos medicamentos, os desejos do paciente, a acessibilidade económica e outros factores a evitar, atrasar ou reduzir tanto quanto possível efeitos secundários e complicações motoras da medicação.
A medicação contra a doença de Parkinson, especialmente levodopa, não deve ser interrompida abruptamente para evitar a síndrome maligna da abstinência.
2. terapia com medicamentos
Dependendo da gravidade dos sintomas clínicos, o curso da doença de Parkinson pode ser dividido em fases iniciais e intermédias a finais, ou seja, os níveis de Hoehn-Yahr 1 a 2 e 5 são definidos como fases iniciais e os níveis de Hoehn-Yahr 3 a 5 são definidos como fases intermédias a finais. A seguir, fornecemos conselhos de tratamento específicos para a doença de Parkinson em fase precoce e intermédia a tardia, respectivamente.
2.1 Tratamento da doença de Parkinson em fase inicial
Uma vez que a doença tenha ocorrido, irá agravar-se progressivamente com o tempo, e há provas de que a doença progride mais rapidamente nas fases iniciais da doença do que nas fases posteriores. Portanto, uma vez feito um diagnóstico precoce, o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível, a fim de captar o momento da modificação da doença, o que desempenhará um papel fundamental no sucesso ou fracasso futuro do tratamento global da doença de Parkinson.
O tratamento precoce pode ser dividido em tratamento não farmacológico (incluindo sensibilização e compreensão da doença, suplementos nutricionais, exercício, confiança na superação da doença, e compreensão, cuidados e apoio social e familiar) e tratamento farmacológico. Geralmente, a monoterapia é utilizada nas fases iniciais da doença, mas pequenas doses de medicamentos múltiplos (reflectindo múltiplos alvos) podem ser optimizadas em combinação para se obter uma eficácia óptima, uma manutenção mais longa e a menor taxa de complicações de exercício.
Os tratamentos farmacológicos incluem tanto medicamentos modificadores de doenças como sintomáticos. Para além dos seus potenciais efeitos modificadores da doença, os medicamentos modificadores da doença também têm um efeito modificador dos sintomas; os medicamentos sintomáticos também podem ter um efeito modificador da doença, para além de uma melhoria significativa dos sintomas da doença.
O objectivo da terapia modificadora da doença é retardar a progressão da doença. Entre os inibidores da MAO-B, a selagilina + vitamina E (DATATOP) e a resagilina (ADAGIO) foram clinicamente testados quanto ao seu potencial para atrasar a progressão da doença; entre os agonistas da DR, o pramipexole CALM- O estudo PD e o estudo ropinirole REAL-ET sugerem um possível efeito modificador da doença. Os ensaios clínicos de coenzima Q10 em doses elevadas (1200 mg/d) também sugeriram um possível efeito modificador da doença.
2.1.1 Princípios de drogas preferenciais
1. em pacientes com doença de início precoce, na ausência de hipoestesia, estão disponíveis as seguintes opções.
Agonistas DR nãoergot; inibidores da MAO; amantadina; cotrimoxazol; cotrimoxazol + inibidores da metiltransferase de catecol-O (COMT).
Os medicamentos de escolha não estão na ordem acima referida, e a escolha irá variar de acordo com o paciente individual. A opção 1, 2 ou 5 pode ser preferida se as orientações de tratamento dos EUA e da Europa forem seguidas; a opção 3 pode ser preferida se o paciente não puder pagar o custo elevado do medicamento por razões financeiras; a opção 4 ou 5 pode ser preferida se o paciente tiver um emprego especial, se procurar uma melhoria significativa dos sintomas motores ou se estiver a sofrer um declínio cognitivo; ou a opção 4 pode ser usada em combinação com uma dose baixa da opção 1, 2 ou 3. Os agentes anticolinérgicos, como o benzhexol, podem ser utilizados em casos em que o tremor é evidente e outros medicamentos antiparkinsonianos são ineficazes.
Em pacientes com formas avançadas da doença ou com retardamento mental concomitante, a terapia com levodopa composta é geralmente preferida. medida que os sintomas pioram, os agonistas DR, inibidores da MAO-B ou inibidores da COMT podem ser adicionados ao tratamento. Os medicamentos anticolinérgicos devem ser evitados tanto quanto possível, especialmente em doentes idosos do sexo masculino, uma vez que têm um elevado número de efeitos secundários.
2,1,2 Medicamentos terapêuticos
Drogas anticolinérgicas: A benzedrina é actualmente utilizada na China numa dose de 1-2mg 3 vezes /d. É principalmente indicada em pacientes com tremor e não é recomendada para pacientes sem tremor. Os doentes <60 anos de idade devem ser avisados de que o uso a longo prazo destes medicamentos pode levar ao declínio cognitivo, pelo que a função cognitiva deve ser revista regularmente e descontinuada assim que for detectada; os doentes ≥60 anos de idade não devem de preferência receber anticolinérgicos. Contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e hipertrofia prostática.
Amantadina: Dose 50-100mg 2-3 vezes/d, última dose antes das 16 horas. Foi demonstrado que melhora a hipocinesia, tonicidade, tremor e é útil para melhorar a ochronose (evidência de Nível C). Utilização com precaução em pacientes com insuficiência renal, epilepsia, úlcera gástrica grave, doença hepática e contra-indicada em mulheres que estão a amamentar.
Levodopa composta (benserazide levodopa, carbidopa levodopa): dose inicial 62,5-125,0mg, 2~ vezes/d, aumentando gradualmente a dose para uma dose apropriada para manutenção com eficácia satisfatória e sem efeitos secundários, tomada 1h antes ou 1,5h depois de uma refeição.
Anteriormente, a aplicação tardia era favorecida tanto quanto possível porque a aplicação precoce poderia induzir a orexia; os dados disponíveis sugerem que a aplicação precoce de pequenas doses (≤400mg/d) não aumenta a incidência de orexia. Deve ter-se cuidado ao utilizar levodopa composta, que tem um início de acção rápido e uma duração de manutenção relativamente longa, mas um início de acção lento e uma biodisponibilidade baixa, especialmente quando se alterna entre as 2 formas de dosagem diferentes. Deve ser utilizado com precaução em doentes com úlceras pépticas activas e está contra-indicado em doentes com glaucoma de ângulo estreito e distúrbios psiquiátricos.
Agonistas de DR: Os agonistas de DR não-ergot são actualmente preferidos, particularmente nas fases iniciais da doença de Parkinson. Estes agentes de meia-vida longa previnem ou reduzem complicações motoras, evitando a estimulação “pulsátil” do DR na membrana pós-sináptica estriatal. Os agonistas devem ser iniciados em doses baixas e gradualmente aumentadas até se obter uma eficácia satisfatória sem efeitos secundários.
Os efeitos secundários dos agonistas de DR são semelhantes aos da levodopa, excepto que têm uma baixa incidência de sintomas flutuantes e discinesia e uma alta incidência de hipotensão postural, edema de tornozelo e anomalias psiquiátricas (alucinações, hiperfagia, hipersexualidade, etc.) Existem dois tipos de agonistas de DR, a classe ergot incluindo bromocriptina, pergolide, a – dihidroergocriptina, cabergolina e lisurida; os agonistas não-ergotícolas incluem pramipexole, ropinirole, piribedil, rotigotina e apoglutetimida. rotigotina e apomorfina. Os agonistas de Ergot DR podem causar valvulopatia cardíaca e fibrose pleural pulmonar, pelo que já não são recomendados, com a pergolida a deixar de ser utilizada na China.
Os agonistas DR não-ergot disponíveis na China há muitos anos são
Piribedil libertação prolongada: a dose inicial é de 50mg uma vez por dia, que pode ser alterada para 25mg duas vezes por dia em pacientes propensos a efeitos secundários e aumentada para 50mg duas vezes por dia na semana 2, com uma dose efectiva de 150mg/d dividida em 3 doses orais, com a dose máxima não excedendo 250mg/d.
Pramipexole: disponível em 2 formas de dosagem: libertação regular e libertação prolongada. A utilização de libertação normal é de 0,125mg 3 vezes por dia (1-2 vezes para pacientes individuais propensos a efeitos secundários), aumentando semanalmente 0,125mg 3 vezes por dia, com uma dose efectiva geral de 0,50-0,75mg 3 vezes por dia e uma dose máxima não superior a 4,5mg/d. A utilização de libertação prolongada é a mesma que a libertação normal, mas tomada uma vez por dia.
Os próximos agonistas não-governamentais de DR são
Ropinirole: dose inicial de 0,25mg 3 vezes por dia, aumentando em 0,75mg semanais para 3mg diários, dose geralmente eficaz de 3-9mg diários em 3 doses divididas com uma dose máxima diária de 24mg.
Rotigotina: dose inicial de 2mg uma vez por dia, aumentando em 2mg por semana, a dose efectiva é geralmente de 6-8mg por dia para pacientes em fase inicial e 8-16mg por dia para pacientes em fase média e tardia.
Os agonistas de Ergot DR que estão disponíveis na China há muitos anos são
Bromocriptina: 0,625mg uma vez por dia, aumentando 0,625mg de 5 em 5 dias, dose efectiva 3,75~15,00mg/d em 3 doses orais.
a- Dihydroergot cryptothecin: 2,5mg duas vezes por dia, aumentando em 2,5mg cada 5 dias, dose efectiva 30-50mg/d em 3 doses orais. A conversão de dose entre os 5 fármacos acima é: piribedil: pramipexole: ropinirole: bromocriptine: α- dihydroergotocriptine = 100:1:5:10:60), para referência apenas devido a diferenças individuais.
Inibidores da MAO-B: Os principais são a sellegriline e a rasagilina, das quais a sellegriline está disponível como uma libertação normal e um agente desintegrador da mucosa oral. A dose de selegilina (libertação regular) é de 2,5-5,0mg duas vezes por dia de manhã e ao meio-dia, não à noite ou à noite para evitar insónia, ou em combinação com vitamina E2000U (regime DATATOP); a desintegração da mucosa oral tem melhor absorção, acção e segurança do que a libertação regular de selegilina, e a dose é de 1,25-2,50mg/d. A dose de rasagilina é de 1mg uma vez por dia. A dose é de 1mg uma vez por dia, tomada de manhã. A utilização com úlceras gástricas e em combinação com um inibidor de recaptação de 5-hidroxitriptamina (SSRI) está contra-indicada.
Inibidores COMT: A combinação de levodopa + inibidores COMT como os comprimidos de entacapone bidopa (uma combinação de entacapone/levodopa/carbidopa em 4 doses diferentes de levodopa) são preferidos nas fases iniciais da doença, não só para melhorar os sintomas mas também para potencialmente prevenir ou atrasar o aparecimento de complicações motoras.
Contudo, os estudos FIRST-STEP e STRIDE-PD sugerem que a aplicação precoce de entacapone bidopa não atrasa as complicações motoras e aumenta a probabilidade de perturbações atópicas, o que ainda é controverso e precisa de ser testado mais aprofundadamente.
Nas fases médias a tardias da doença, a entacapona ou tolcapona pode ser adicionada ao tratamento para melhorar ainda mais os sintomas quando a eficácia da levodopa composta é diminuída. A dose de entacapone é de 100-200mg por dose, tomada tão frequentemente como o cotrimoxazole, ou menos frequentemente que o cotrimoxazole se tomado mais frequentemente que o cotrimoxazole por dia, e deve ser tomado com cotrimoxazole. A tolcapona deve ser tomada numa dose de 100mg 3 vezes por dia, a primeira dose com levodopa e posteriormente a intervalos de 6h, e pode ser utilizada sozinha a uma dose máxima diária de 600mg.
Os efeitos secundários incluem diarreia, dor de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, aumento das transaminases, dores abdominais, e amarelecimento da urina. A tolcapona pode causar danos no fígado e a função hepática precisa de ser monitorizada de perto, especialmente durante os primeiros 3 meses após a administração.
2,2 Tratamento da doença de Parkinson em fase média a tardia
A apresentação clínica da doença de Parkinson em estado médio a tardio, especialmente da doença de Parkinson avançada, é extremamente complexa, com factores como a progressão da própria doença, mas também o envolvimento de efeitos secundários do medicamento ou complicações motoras. O tratamento de pacientes com doença de Parkinson em estado médio a tardio deve, por um lado, continuar a procurar melhorar os sintomas motores do paciente; por outro lado, algumas complicações motoras e sintomas não motores devem ser geridos adequadamente.
2. 2. 1 Tratamento de complicações motoras
As complicações motoras (flutuações dos sintomas e discinesia) são comuns nas fases posteriores da doença de Parkinson. A modificação do tipo, dosagem e frequência da medicação pode melhorar os sintomas, e o tratamento cirúrgico como a estimulação eléctrica cerebral profunda (DBS) também pode ser eficaz.
Tratamento das flutuações dos sintomas: Os principais tipos de flutuações dos sintomas incluem a deterioração no fim da dose e os fenómenos on-off. O tratamento da deterioração em fim de dose é o seguinte
2. o tratamento das perturbações do movimento atópico (AIMs), também conhecidas como discinesia, inclui distonia, distonia do movimento atópico bifásico e distonia.
A gestão da desordem isocinética isocinética doseada é
Reduzir a dose de levodopa composta para cada dose.
Se o doente estiver apenas a tomar levodopa composta, reduzir a dose adequadamente e adicionar um agonista DR, ou adicionar um inibidor COMT.
Adição de amantadina (prova de nível C).
A adição de um antipsicótico atípico como a clozapina.
Se for utilizado um agente de libertação controlada de levodopa composto, este deve ser substituído por um agente de libertação regular para evitar os efeitos cumulativos do agente de libertação controlada.
A gestão da disforia bifásica (tanto a disforia precoce como a disforia tardia) é
mudar para um agente de libertação regular, de preferência com um solvente à base de água, se estiver a ser utilizado um agente de libertação controlada de levodopa composto, que pode ser eficaz no alívio da ochronose da dose inicial.
A adição de um agonista DR de meia-vida longa ou de um inibidor COMT que prolonga a meia-vida de remoção de levodopa do sangue pode aliviar a anisotropia de dose final e pode também ajudar a melhorar a anisotropia de primeira dose. A infusão contínua de agonistas DR ou levodopa metil ou éster etílico em micro castanhas pode melhorar tanto a ochronose como as flutuações dos sintomas, e as preparações orais estão actualmente a ser testadas para ver se o mesmo efeito pode ser alcançado. Estão em curso ensaios clínicos sobre os efeitos terapêuticos de outros medicamentos para o tratamento da discinesia atetóide, tais como antagonistas dos receptores de adenosina A2A que actuam sobre os aspectos não alérgicos dos gânglios basais.
A gestão da distonia matinal é a seguinte
O tratamento da distonia “on” é o mesmo que o tratamento da distonia “on”, com uma combinação de comprimidos de libertação controlada de levodopa ou um agonista DR de acção prolongada à hora de dormir, ou uma combinação de levodopa de libertação normal ou solução aquosa antes de acordar. O tratamento cirúrgico, principalmente o DBS, pode ser benéfico.
Nenhum aumento da dose diária total de levodopa composta, mas um aumento adequado do número de doses diárias, uma redução da dose por dose (desde que ainda seja eficaz para melhorar os sintomas motores), ou um aumento adequado da dose diária total (quando a dose original é modesta), sem alteração da dose por dose e um aumento do número de doses.
A passagem de uma libertação regular para uma libertação controlada para prolongar a duração da acção da levodopa é preferível no início precoce da deterioração no fim da dose, particularmente à noite, e requer um aumento de 20-30% na dose (as directrizes dos EUA consideram que a fase “off” não pode ser encurtada, nível C de evidência, enquanto as directrizes dos NICE do Reino Unido recomendam a sua utilização em doentes com doenças avançadas, mas não B).
A adição de agonistas DR de meia-vida longa, com pramipexole e ropinirole como prova de nível B, cabergolina e apomorfina como prova de nível C, e bromocriptina não encurtando o período “off” como prova de nível C, com a possibilidade de mudar para outro agonista DR se a eficácia do agonista DR tiver diminuído.
Adição de inibidores COMT que produzem uma estimulação sustentada do estriato, com entocapone como prova de classe A e tolcapone como prova de classe B.
Adição de inibidores da MAO-B, dos quais resagilina é prova de nível A e slegilina é prova de nível C.
Evitar efeitos dietéticos (contendo proteínas) na absorção de levodopa e passagem através da barreira hemato-encefálica, de preferência 1h antes ou 1 ou 5h depois das refeições; a modificação da dieta proteica pode ser eficaz.
O tratamento cirúrgico com DBS principalmente no núcleo talâmico (STN) pode ser benéfico e é prova de nível C. A gestão do fenómeno on-off é mais difícil e podem ser utilizados agonistas de DR por via oral, ou uma infusão contínua de levodopa metil ou éster etílico ou agonistas de DR (por exemplo, ergometrina, etc.) pode ser utilizada como uma micro castanha.
2,2,2 Tratamento das perturbações do equilíbrio postural
As perturbações do equilíbrio postural são a causa mais comum de quedas em pessoas com doença de Parkinson e tendem a ocorrer quando se muda de posição, tais como virar, subir e dobrar. Há falta de tratamento eficaz, e ajustar a dose de medicamentos ou adicionar medicamentos ocasionalmente funciona. Ajustamento activo do peso corporal, pisar, andar a passos largos, ouvir comandos, andar à música ou bater palmas ou cruzar objectos (reais ou imaginários) pode ser benéfico. Utilizar um andarilho ou mesmo uma cadeira de rodas, se necessário, e estar bem protegido.
2,2,3 Tratamento de sintomas não motores
Os sintomas não motores da doença de Parkinson envolvem muitos tipos, principalmente perturbações sensoriais, psiquiátricas, disfunções autonómicas e perturbações do sono, e requerem tratamento activo e adequado.
Tratamento de perturbações psiquiátricas: As perturbações psiquiátricas mais comuns incluem a depressão e/ou ansiedade, alucinações, perturbações cognitivas ou demência. O primeiro passo é determinar se a doença é desencadeada por medicamentos anti-Parkinsonianos ou se é causada pela própria doença.
Se o primeiro for o caso, os seguintes medicamentos anti-Parkinson devem ser reduzidos ou parados em sequência de acordo com a probabilidade de desencadear uma doença psicótica: anticolinérgicos, amantadina, inibidores da MAO-B agonistas da DR; se os sintomas do doente persistirem apesar destas medidas, a levodopa composta pode ser gradualmente reduzida sem agravar significativamente os sintomas motores da doença de Parkinson.
Se os ajustamentos da medicação não forem eficazes, sugere-se que a perturbação mental do doente pode ser devida à própria doença, e a medicação sintomática deve ser considerada. Para alucinações e delírios, recomenda-se a clozapina ou quetiapina, sendo a primeira ligeiramente mais eficaz do que a segunda, mas a clozapina tem uma probabilidade de 1 a 2% de causar agranulocitose e as contagens sanguíneas precisam de ser monitorizadas.
Para depressão e/ou ansiedade, podem ser usados SSRIs selectivos, bem como agonistas DR, especialmente pramipexole, que podem melhorar os sintomas motores, bem como os sintomas depressivos. Lorazepam e diazepam são muito eficazes na redução da irritabilidade.
Para o tratamento da deficiência cognitiva e demência, são utilizados inibidores da colinesterase como a rivastigmina e o donepezil, bem como a mementina, para a qual as provas são mais fortes.
Tratamento da disfunção autonómica: As disfunções autonómicas mais comuns incluem obstipação, distúrbios urinários e hipotensão posicional. Para a obstipação, a ingestão adequada de líquidos, frutas, vegetais, fibras e lactulose (10-20g/d) ou outros medicamentos laxantes suaves como a lactulose, comprimidos de dragon vera, comprimidos de ruibarbo e senna podem melhorar os sintomas da obstipação; também podem ser adicionados medicamentos de motilidade gástrica como a domperidona e o mosapride. Os anticolinérgicos precisam de ser parados e o exercício aumentado.
Os anticolinérgicos periféricos tais como oxibutinina, propantelina, tolterodina e hiosciamina podem ser utilizados para o tratamento da frequência urinária, urgência e incontinência de urgência em distúrbios urinários.
Em contraste, as preparações colinérgicas são dadas às que não têm reflexos nos músculos detrusores (mas com cautela pois podem exacerbar os sintomas motores da doença de Parkinson). Se ocorrer retenção urinária, deve ser usada a cateterização limpa intermitente, e se for causada por hipertrofia prostática, em casos graves os pacientes com hipotensão posicional devem aumentar a sua ingestão de sal e água, se necessário.
Elevar a posição da cabeça durante o sono, não se deitar achatado; podem ser usadas calças elásticas; não se levantar rapidamente de uma posição reclinada ou sentada; o agonista a-adrenérgico midodrine é preferível e é mais eficaz; o antagonista selectivo periférico do receptor de dopamina domperidone também pode ser usado.
Tratamento das perturbações do sono: As principais perturbações do sono incluem insónia, comportamento anormal do sono de movimento rápido dos olhos (RBD) e sonolência diurna excessiva (EDS). O problema mais comum da insónia é a dificuldade em manter o sono (também conhecido como fragmentação do sono). Acordos frequentes podem permitir o reaparecimento de tremores durante períodos de sono leve, ou o paciente pode ter dificuldade em virar-se à noite porque a concentração de medicamentos dopaminérgicos tomados durante o dia se esgotou durante a noite, ou pode haver um aumento da micção nocturna.
Se associado a sintomas nocturnos da doença de Parkinson, a adição de um controlador de levodopa, agonista de DR ou inibidor de COMT pode ser eficaz. Se estiver a tomar Slegiline ou Amantadine, especialmente à noite, corrija primeiro a hora do dia tomando Slegiline de manhã ou ao meio-dia e Amantadine antes das 16 horas; se não houver nenhuma melhoria significativa, reduza ou mesmo pare a dose, ou utilize um sedativo de curta duração para dormir.
A SED pode estar relacionada com a gravidade da doença de Parkinson e o declínio cognitivo, bem como com o uso de agonistas anti-Parkinsonianos DR ou levodopa. Se os pacientes experimentarem sonolência após cada dose, isto pode indicar uma overdose e a redução da dose pode ajudar a melhorar a SED; também pode ser dada uma libertação controlada de levodopa em vez de uma libertação regular e pode ajudar a evitar ou reduzir a sonolência pós-dose.
Tratamento de perturbações sensoriais: As perturbações sensoriais mais comuns incluem hiposmia, dor ou dormência, e síndrome das pernas inquietas (RLS). A hiposmia olfactiva é bastante comum em pessoas com doença de Parkinson e ocorre anos antes dos sintomas motores, mas não existem medidas claras para melhorar a deficiência olfactiva.
A dor ou dormência é mais comum na doença de Parkinson, especialmente em doentes com doença de Parkinson avançada, e pode ser causada pela doença ou por patologia óssea e articular concomitante. Se a dor ou dormência diminuir ou desaparecer durante a fase “ligada” do tratamento anti-Parkinson e voltar durante a fase “desligada”, então isto pode ser devido à doença de Parkinson e o tratamento pode ser ajustado para prolongar a fase “ligada”. Se, por outro lado, a dor ou dormência for causada por outras doenças ou outras causas, o tratamento pode ser escolhido em conformidade.
Para a doença de Parkinson com RLS, o tratamento com um agonista DR como o pramipexole dentro de 2 horas antes de se deitar pode ser muito eficaz, ou uma combinação de levodopa também pode ser eficaz.
3. tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada em pacientes com tratamento medicamentoso precoce, mas com uma redução significativa na eficácia do tratamento a longo prazo, ou com graves flutuações motoras e discinesia, como descrito no Consenso de Peritos Chineses sobre Estimulação Eléctrica Cerebral Profunda para a Doença de Parkinson. É importante salientar que a cirurgia pode melhorar significativamente os sintomas motores, mas não pode curar a doença, e a medicação pós-operatória ainda é necessária, mas a dose pode ser reduzida em conformidade.
As indicações para cirurgia precisam de ser estritamente controladas e os pacientes com síndrome de Parkinson sobreposta que não têm doença de Parkinson primária são uma contra-indicação à cirurgia. A cirurgia demonstrou ser eficaz para tremores de membros e/ou miotonia, mas não para sintomas somáticos de eixo médio, tais como perturbações do equilíbrio postural.
As principais abordagens cirúrgicas incluem a neurodese e a DBS, sendo a DBS a principal escolha devido à sua natureza relativamente não invasiva, segura e modificável. Os alvos cirúrgicos incluem o globus medialis pálido (GPi), núcleo intermediário ventral (VIM) e núcleo talâmico (STN), sendo o DBS no STN o mais eficaz para melhorar o tremor, tonicidade, bradicinesia e anquinesia.
A sensibilidade pré-operatória à levodopa é um indicador de prognóstico para o tratamento com STNDBS (evidência de nível B), idade e duração da doença são indicadores de prognóstico para STNDBS, e os pacientes jovens com uma curta duração da doença podem melhorar mais do que aqueles com uma duração mais longa e idade mais avançada (evidência de nível C), contudo não há evidência suficiente para fazer quaisquer recomendações relativas a factores de prognóstico para GPi e VIMDBS (evidência de nível U).
4. terapia de reabilitação e exercício
A terapia de reabilitação e exercício pode ser útil para melhorar os sintomas da doença de Parkinson e mesmo para retardar a progressão da doença. Os doentes com doença de Parkinson têm frequentemente perturbações da marcha, perturbações do equilíbrio postural, perturbações da fala e/ou da deglutição, etc. O treino de reabilitação ou exercício físico pode ser adaptado às diferentes perturbações da mobilidade.
Exercícios tais como calistenia, tai chi, jogging, etc.; treino da fala, treino de marcha, treino de equilíbrio postural, etc., podem ser realizados. Se for respeitado diariamente, ajudará a melhorar a capacidade do paciente para cuidar de si próprio, melhorar a sua função motora e prolongar a data de validade do medicamento.
5. apoio psicológico
A depressão pode ocorrer tanto antes como depois do aparecimento de sintomas motores na doença de Parkinson, e é um dos principais factores de risco que afectam a qualidade de vida dos doentes, bem como a eficácia da terapia medicamentosa contra a doença de Parkinson. Por conseguinte, o tratamento da doença de Parkinson deve concentrar-se não só na melhoria dos sintomas motores dos pacientes, mas também na melhoria dos distúrbios psicológicos dos pacientes, como a depressão, e deve dar igual ênfase a uma orientação psicológica eficaz e à medicação antidepressiva, de modo a alcançar resultados de tratamento mais satisfatórios.
6. cuidados e atenção
Para além dos medicamentos especializados, os cuidados científicos são também importantes para manter a qualidade de vida dos doentes com a doença de Parkinson. Os cuidados científicos são muitas vezes um complemento para o controlo eficaz da doença e a melhoria dos sintomas; são também eficazes na prevenção de possíveis acidentes, tais como aspiração ou quedas.
Em conclusão, não existe um modelo fixo absoluto para o tratamento da doença de Parkinson, uma vez que os sintomas podem variar entre pacientes e a sensibilidade ao tratamento também pode variar em certa medida. A necessidade de tratamento varia de paciente para paciente, e a necessidade de tratamento de um mesmo paciente varia em diferentes fases da doença.
Portanto, embora esta directriz se possa aplicar em termos gerais, na prática clínica, deve ter-se o cuidado de compreender em pormenor o estado do paciente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), a resposta ao tratamento (se é eficaz, duração do início da acção, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”, e a presença de efeitos secundários). Ao utilizar este tratamento, é importante compreender a condição do paciente (gravidade da doença, tipo de sintomas, etc.), a resposta ao tratamento (eficácia, duração do início da acção, duração da manutenção da acção, prolongamento dos períodos “ligado” e “desligado”, presença de efeitos secundários ou complicações), e combinar a sua própria experiência de tratamento com as directrizes e princípios individuais, a fim de alcançar os melhores resultados possíveis.