O nervo trigémeo é um nervo misto, contendo tanto fibras nervosas somatosensoriais gerais como fibras nervosas visceromotoras específicas. O nervo sensorial é responsável pela sensação na face, boca e topo da cabeça, enquanto que o nervo motor inerva o movimento dos músculos mastigatórios.
Do nó nervoso do trigémeo existem três grandes ramos do processo periférico, que vão para dentro e para fora até aos nervos oftálmico, maxilar e mandibular, que se localizam na pele da cabeça e da face e nas mucosas dos olhos, nariz e boca. As fibras motoras do nervo trigémeo têm origem no núcleo motor do nervo trigémeo nas pons e saem lateralmente do cérebro, saindo do crânio através do forame oval e viajando no nervo mandibular, que inervam os músculos mastigatórios e timpânicos, responsáveis principalmente pela mastigação e movimentos de abertura da boca.
A neuralgia do trigémeo é uma dor facial rara e episódica que se apresenta como um choque eléctrico, como um raio ou como uma faca, e quando o ataque de dor é grave, o rosto pode ser distorcido ou congelado. Uma vez que a dor está localizada nos dois ramos inferiores do nervo trigémeo, é muitas vezes mal diagnosticada como uma condição dentária, resultando em pacientes que recebem tratamento dentário desnecessário e causando mesmo alguns danos irreversíveis. Algumas pequenas doses de drogas anti-epilépticas (por exemplo, carbamazepina), em vez de quaisquer analgésicos, são mais eficazes no alívio da dor se administradas precocemente.
No entanto, até 10% dos medicamentos anti-epilépticos são ineficazes no tratamento da neuralgia do trigémeo, e em casos raros a neuralgia do trigémeo pode ser secundária a tumores cerebrais, esclerose múltipla, ou anomalias vasculares, que só podem ser identificadas por neuroimagem. Se a qualidade de vida for prejudicada e a neuralgia do trigémeo não for controlada por medicação, então os pacientes devem considerar a neurocirurgia.
Estudos realizados na Europa demonstraram que em casos de dor neuropática, a neuralgia do trigémeo pode afectar seriamente a vida e as actividades diárias e pode mesmo levar ao suicídio. Esta revisão clínica, baseada em provas limitadas de investigação e opinião de peritos, visa descrever as características, fisiopatologia, estudos bioquímicos, diagnóstico, imagiologia e tratamento (medicamentos, cirurgia) da neuralgia do trigémeo.
(i) Epidemiologia
A neuralgia do trigémeo é rara e, como tal, é difícil obter dados epidemiológicos de alta qualidade. Dados dos Estados Unidos, validados nos anos 90, mostram uma incidência anual de 5,7 por 100.000 mulheres e 2,5 por 100.000 homens, com um pico de incidência nos anos 50 e 60, e um aumento progressivo da incidência com a idade. Um inquérito sobre doenças neurológicas em Londres mostrou isso. A análise subsequente dos dados da base de dados do GP do Reino Unido mostrou uma prevalência de 27 por 10.000 pessoas-anos, tal como os dados iniciais dos Países Baixos, mas quando peritos experientes foram verificar os dados, estes foram testados a 12,6 por 100.000 pessoas-anos. Num estudo baseado na comunidade na Alemanha, foi encontrada uma prevalência de 0,3% ao longo da vida, após entrevistas presenciais com neurologistas experientes.
(ii) Populações vulneráveis
Uma análise comparativa dos dados dos EUA mostra que as mulheres são mais susceptíveis de desenvolver neuralgia do trigémeo do que os homens, e a associação é mais forte se as mulheres tiverem sobrevivido mais tempo do que os homens. Se um paciente tiver esclerose múltipla, pode ser mais provável que desenvolva neuralgia do trigémeo. Há também uma associação entre hipertensão e AVC e neuralgia do trigémeo, mas isto pode ser devido a uma questão de probabilidades, uma vez que a hipertensão e outras doenças degenerativas têm epidemias semelhantes.
(iii) Potenciais mecanismos fisiopatológicos
Muitas grandes séries cirúrgicas de diferentes centros confirmaram que para o tratamento da neuralgia do trigémeo, a descompressão microvascular neurocirúrgica do trigémeo é a mais eficaz e a mais duradoura. Há fortes evidências de que a neuralgia do trigémeo é causada pela compressão vascular do nervo trigémeo em aproximadamente 95% dos doentes, no entanto, os mecanismos fisiopatológicos de como a compressão vascular do nervo trigémeo causa neuralgia do trigémeo ainda são desconhecidos.
Acredita-se agora que várias causas de desmielinização localizada do nervo trigémeo produzem impulsos ectópicos, que formam pseudo-sinapses ou curtos-circuitos nas fibras axonais adjacentes, e que estímulos nociceptivos menores são transmitidos para o centro através do curto-circuito, enquanto os impulsos eferentes centrais são também transmitidos através do curto-circuito, resultando num ataque de neuralgia sobreposta do trigémeo.
Alguns estudos recentes mostraram que esta desmielinização leva a um comprometimento do sistema da dor e estes pacientes parecem perder a inibição central do sistema da dor e muitas vezes desenvolvem dor de fundo, com alguma forma de função somatosensorial anormal a permanecer mesmo após uma cirurgia bem sucedida. Outros factores também incluem factores biológicos devido a uma base genética podem ser importantes e, embora raros, existem grupos familiares.
A pequena proporção restante de casos de neuralgia do trigémeo está associada a placas de esclerose múltipla, sistema trigémeo de tronco cerebral lacunar ou lesões cerebelopontínicas. Foi relatado que as placas de EM desmielinizantes envolveram o núcleo do trigémeo do tronco cerebral, contudo, após o estudo de casos consecutivos com EM, soube-se que a RM mostrou a presença de lesões da fibra da raiz do trigémeo formadora de feixes em todos os doentes, e esta evidência de investigação apoia ainda mais o papel da desmielinização da raiz do nervo central na neuralgia do trigémeo.
(iv) Diagnóstico
Apresentam-se a seguir as principais características clínicas e bandeiras vermelhas da neuralgia do trigémeo. O diagnóstico de neuralgia do trigémeo e outras neuralgias unilaterais baseia-se geralmente na história do paciente, mas os critérios de diagnóstico não foram confirmados por estudos de caso-controlo e baseiam-se principalmente no consenso de especialistas, especialistas em dores de cabeça e estudos epidemiológicos a partir dos anos 90.
Localização da dor: A dor ocorre unilateralmente na área da distribuição do nervo trigémeo; a dor bilateral ocorre em apenas 3% dos pacientes e raramente ocorre em ambos os lados ao mesmo tempo.
Periodicidade: A dor é repentina, dura alguns segundos ou minutos e depois pára abruptamente, e pode repetir-se muitas vezes por dia. Há um período de inactividade para cada dor. A dor pode entrar num período de remissão que dura semanas ou meses; o intervalo entre episódios sem dor diminui gradualmente com o tempo.
Factores associados: Raramente associados a um historial de dor crónica e enxaqueca, alguns pacientes com neuralgia do trigémeo podem também experimentar dor de fundo persistente após um episódio importante de dor. Raramente existem sintomas autonómicos.
Bandeiras vermelhas: sensação anormal, surdez ou outros problemas nos ouvidos, dificuldade no controlo da dor, má resposta à carbamazepina, qualquer lesão cutânea ou oral que possa levar à propagação perineural, ramos transcranianos do olho ou bilateralmente sugerindo lesões benignas ou malignas ou esclerose múltipla, idade inferior a 40 anos no início, neurite óptica, história familiar de esclerose múltipla.
A neuralgia do trigémeo tende a ocorrer subitamente e com o tempo, o alívio da dor torna-se mais curto e os episódios de dor mais longos. 65% dos doentes com um primeiro diagnóstico de neuralgia do trigémeo terão um segundo episódio no máximo 5 anos mais tarde e 77% terão uma segunda neuralgia do trigémeo dentro de 10 anos.
O alívio da dor dura pelo menos 6 meses em 50% dos pacientes, e alguns pacientes têm ataques de neuralgia do trigémeo tão pouco frequentes como 3-4 vezes/dia e tão frequentemente como 70 vezes/dia. A neuralgia do trigémeo também tem um período de inactividade, quando episódios dolorosos não podem ser despertados. 1/3 dos doentes têm dores à noite. A neuralgia do trigémeo raramente ocorre no ramo oftálmico do nervo trigémeo.
Alguns pacientes têm dores de fundo persistentes que são 50% menos intensas, uma condição conhecida como nevralgia do trigémeo atípica, que é classificada na nova Classificação Internacional de Distúrbios da Dor de Cabeça como tipo 2 – nevralgia do trigémeo com dor facial persistente associada. Alguns pacientes têm sintomas auto-limitados, tais como congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal ou corrimento nasal, edema das pálpebras, ptose, e sudorese facial.
Se estiverem presentes sintomas autonómicos, é difícil determinar se a condição é neuralgia do trigémeo, tipo hemianalgia transitória com sintomas autonómicos (SUNA) ou cefaleia unilateral persistente transitória tipo nevralgia com congestão conjuntival e síndrome lacrimogéneo (SUNCT). Num estudo retrospectivo, até 67% dos pacientes submetidos a descompressão microvascular referiram um sintoma autonómico e 14% tinham quatro ou mais sintomas autonómicos, e estes pacientes com sintomas autonómicos eram igualmente pouco susceptíveis de beneficiar da descompressão microvascular. Deve ser dada ênfase ao exame do alvo e da cavidade oral, bem como dos nervos cranianos, e se forem encontradas anomalias, então o plano de tratamento precisa de ser adaptado à situação específica do paciente.
(v) Investigações ainda por concluir
A neuralgia do trigémeo é um diagnóstico puramente clínico em si, no entanto, as investigações têm de ser explícitas sobre as bandeiras vermelhas no quadro acima e as indicações baseadas em relatórios de casos. Estas investigações ajudarão a identificar outras síndromes de dor craniofacial ao fazer o diagnóstico diferencial com a neuralgia do trigémeo, bem como a identificar a neuralgia do trigémeo causada pela compressão não vascular, e a obter valores de teste laboratorial de base para ajudar na monitorização da toxicidade dos medicamentos antes do início da terapia medicamentosa. Também poderiam ser desenvolvidas ferramentas de auto-avaliação dos pacientes para facilitar o diagnóstico sensível e específico da neuralgia do trigémeo, mas infelizmente, com base nas provas actuais, isto ainda é insuficiente.
Num pequeno estudo, os investigadores investigaram pacientes com neuralgia do trigémeo ou dor facial atípica usando o Questionário de Dor McGill (um questionário universal para dor devido a todas as condições) e o diagnóstico correcto foi de 90%. Num outro estudo, os investigadores utilizaram uma versão alargada do questionário breve sobre dor para identificar os efeitos das diferenças na vida diária entre 114 pacientes com neuralgia típica do trigémeo e 42 pacientes com neuralgia atípica do trigémeo. Nenhuma destas ferramentas de classificação da dor foi validada num grande estudo de pacientes com neuralgia do trigémeo.
(vi) Imagem
A ferramenta de diagnóstico mais favorável é o exame do cérebro com/sem contraste MRI, que é utilizado para excluir potenciais causas de dor se o diagnóstico não puder ser definitivamente excluído ou se estiverem presentes sinais de perigo nas tabelas. esclerose, lesões cerebrais intrínsecas que ocorrem nas vias trigémicas talâmicas e do tronco cerebral (por exemplo focos de enfarte lacunar), queratopatia cerebelopontocerebelar (por exemplo tumores, ou cistos aracnóides, aneurismas ou malformações arteriovenosas).
A escolha da sequência de imagem do nervo trigémeo é muito importante devido ao complexo percurso intracraniano do nervo trigémeo e às estruturas na região pontocerebelar com nervos, vasos sanguíneos e líquido cefalorraquidiano. As imagens gerais não podem mostrar o nervo trigémeo e só podem ser usadas para mostrar a doença localizada. Para mostrar a situação neurológica e vascular em doentes com neuralgia do trigémeo, devem ser seleccionadas sequências que sejam sensíveis tanto aos nervos como aos vasos. A RM é a ferramenta de rastreio e diagnóstico mais sensível para o diagnóstico de esclerose múltipla e tem o maior valor preditivo positivo.
Os tumores do cérebro também podem ser associados à neuralgia do trigémeo, embora sejam raros. Os tumores da fossa craniana posterior são os mais susceptíveis de serem associados às características dolorosas típicas da neuralgia do trigémeo, mais frequentemente tumores da bainha do nervo vestibular, meningiomas ou cistos epidermóides. Na experiência clínica, por vezes quando um doente é diagnosticado com neuralgia do trigémeo, com base no que aprenderam online sobre a neuralgia do trigémeo, solicitarão ao seu médico uma RM para avaliar a compressão vascular do nervo trigémeo. A RM analisa o contacto entre os vasos e o nervo trigémeo.
Estas técnicas são muito dispendiosas e não estão incluídas nos protocolos padrão de MRI, mas só estão disponíveis em algumas instituições especializadas. Além disso, em muitos pacientes sem neuralgia do trigémeo, o vaso em questão é um vaso normal, o vaso está em posição normal em relação ao contacto do nervo craniano, e o radiologista lê a imagem de contacto do vaso como “normal”.
Uma revisão multidisciplinar da literatura publicada pela Academia Americana de Neurologia (ANN) e pela Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNS) concluiu que a ressonância magnética é actualmente insensível para uso rotineiro na detecção da compressão vascular do nervo trigémeo. Alguns estudos mais pequenos melhoraram a sua relevância utilizando técnicas mais avançadas, mas actualmente não pode ser usado rotineiramente.
(vii) Estudos bioquímicos
Dependendo da droga escolhida para a neuralgia do trigémeo, particularmente drogas anti-epilépticas, que podem causar menor contagem de glóbulos brancos, aumento das transaminases hepáticas e hiponatraemia, testes sanguíneos, electrólitos sanguíneos e testes de função hepática devem ser realizados durante o tratamento para detectar a potencial toxicidade da droga ao longo do tempo. As análises regulares ao sangue não são recomendadas, a menos que sejam clinicamente indicadas.
Para pacientes que tomam medicamentos indutores de enzimas, o Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (NICE) recomenda a verificação das contagens sanguíneas completas, electrólitos, enzimas medicamentosas hepáticas, e níveis de vitamina D e outros testes de metabolismo ósseo (por exemplo, soro de cálcio e fosfatase alcalina) de 2 em 2-5 anos.
(viii) Medidas de tratamento farmacológico
Todos os medicamentos actualmente disponíveis para o tratamento da neuralgia do trigémeo foram originalmente desenvolvidos para outras indicações que não a neuralgia do trigémeo, na sua maioria epilepsia, e apenas um número muito pequeno de pequenos ensaios controlados aleatorizados de amostra investigaram medicamentos para o tratamento da neuralgia do trigémeo, muitos dos quais estão desactualizados e com falhas metodológicas. Os fármacos comummente utilizados para o tratamento da neuralgia do trigémeo são.
No Reino Unido, o único aprovado especificamente para o nervo trigémeo é a carbamazepina, mas esta só pode ser usada em dores neurogénicas (a nevralgia do trigémeo é considerada como dor neurogénica). No entanto, a directriz NICE actualizada sobre a gestão da dor na dor neurogénica afirma que a carbamazepina só deve ser utilizada nos cuidados primários e, se o tratamento falhar, deve ser encaminhada para cuidados especializados. A directriz exclui especificamente o uso de outros medicamentos neurogénicos para a neuralgia do trigémeo nos cuidados primários. Todos os medicamentos devem ser iniciados na dose mais baixa e gradualmente aumentados a intervalos de 3-7 dias até à dose efectiva mais baixa para um controlo óptimo da dor, com monitorização cuidadosa dos efeitos tóxicos do medicamento.
Com base em quatro ensaios controlados aleatórios com pequenos estudos de má qualidade, o fármaco de escolha continua a ser a carbamazepina, com aproximadamente 70% dos doentes a atingirem inicialmente 100% de alívio da dor. No entanto, a maioria dos pacientes sofreu efeitos secundários depois de tomar o medicamento, afectando principalmente o sistema nervoso central, tais como fadiga, fraca concentração e um elevado risco de interacções medicamentosas. Como segunda escolha, a oxcarbazepina, um derivado cetónico da carbamazepina, demonstrou ser tão eficaz como a carbamazepina, mas mais facilmente tolerada e com um risco reduzido de interacções medicamentosas, com base nos resultados de três ensaios controlados aleatórios envolvendo um total de 130 participantes.
Contudo, ambos os medicamentos aumentam o risco de efeitos secundários e a dosagem de lamotrigina tem de ser lenta ou a ocorrência de erupções cutâneas. Um pequeno ensaio randomizado controlado de gabapentina com ropivacaína injectada no local da dor mostrou um melhor controlo da dor, bem como uma melhor qualidade de vida para os pacientes, mas estes resultados não foram replicados. Num ensaio prospectivo aberto que incluiu 53 participantes, os resultados a 1 ano de seguimento demonstraram a eficácia da pré-gabalina. Não há actualmente ensaios de tratamento com medicamentos combinados em curso.
(ix) Medidas de tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da neuralgia do trigémeo enquadra-se geralmente em duas categorias: uma é a destruição paliativa; a segunda é a descompressão microvascular, que visa a descompressão do nervo trigémeo e trata 95% da neuralgia do trigémeo que não é causada por danos/lesões.