I. Epidemiologia do cancro da mama
(a) Globalmente, a América do Norte e a Europa do Norte são áreas de elevada incidência de cancro da mama, a Europa do Sul e a América do Sul são áreas de incidência intermédia, e a maioria dos países asiáticos e africanos são áreas de baixa incidência. As taxas de incidência e mortalidade são mais elevadas nas grandes cidades costeiras do que nas zonas interiores da China. Em termos de distribuição urbano-rural, a incidência é mais elevada nas zonas urbanas do que nas rurais. A distribuição regional da mortalidade por cancro da mama é geralmente consistente com a taxa de incidência, permanecendo as taxas de mortalidade mais elevadas na Europa e América do Norte, onde a incidência do cancro da mama aumentou nos últimos anos, tal como a incidência do cancro da mama em todos os grupos etários.
A incidência do cancro da mama está negativamente correlacionada com a intensidade da luz solar. Da perspectiva regional da incidência do cancro da mama em vários países do mundo, a sua área de baixa incidência está perto do equador, e a sua incidência aumenta com o aumento da latitude da Terra, e a incidência do cancro da mama na metade norte dos Estados Unidos é 1,5 a 2,0 vezes superior à da metade sul, e a incidência do cancro da mama na China é também mais elevada na região norte do que na região sul.
(A incidência do cancro da mama na China é também mais elevada no norte do que no sul. Entre mulheres adultas na mesma faixa etária, a incidência é mais elevada entre as mulheres solteiras do que entre as mulheres casadas.
Em termos de grupo etário, a taxa de incidência aumenta com a idade e diminui ligeiramente na população feminina até aos 55 anos de idade. A distribuição etária na China aumenta acentuadamente com o aumento da idade após os 25 anos de idade, e a incidência de cancro da mama aumenta de forma mais constante até cerca da menopausa, e pode diminuir ligeiramente após a menopausa.
(iii) Características raciais: Existem algumas diferenças raciais na incidência do cancro da mama, com os brancos a terem uma incidência mais elevada do que os negros nos Estados Unidos e os chineses Han a terem uma incidência mais elevada do que as minorias étnicas na China, enquanto a taxa de mortalidade é mais baixa para os mongóis e tibetanos.
(iv) Relação migratória: As mulheres de países de baixa incidência que migram para países de alta incidência têm taxas de incidência mais elevadas do que as do seu local de nascimento e mais baixas do que as do seu local de migração. A taxa de incidência das mulheres chinesas em São Francisco é quatro vezes superior à das mulheres de Xangai e inferior à das mulheres locais; enquanto que a taxa de incidência da segunda geração se aproxima da das mulheres locais.
(v) A prevalência do cancro da mama está a tender para os mais jovens de acordo com a tendência de que o cancro da mama se tornará uma doença comum.
Investigação sobre a etiologia do cancro da mama;
Foram feitos muitos progressos nos campos epidemiológicos e laboratoriais, mas a etiologia do cancro da mama ainda não foi completamente compreendida, e o papel de vários factores de risco no desenvolvimento do cancro da mama ainda está a ser explorado. O objectivo do estudo do cancro da mama e dos seus factores associados é encontrar as causas do seu desenvolvimento, sugerir factores de alto risco e monitorizar grupos de alto risco, com vista à detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce e intervenção e controlo, e abrir novas vias para a prevenção e tratamento do cancro da mama.
A maioria dos estudiosos acredita que o início precoce da menstruação, a idade tardia no primeiro nascimento, a idade tardia na menopausa, o historial familiar de cancro da mama, o historial de doença benigna da mama, e a mama oposta de uma paciente com cancro da mama são factores de risco para o desenvolvimento do cancro da mama. Outros factores associados ao cancro da mama são o casamento, alimentação, dieta, hábitos de vida, obesidade, certos medicamentos, factores psicológicos e factores virais. Assim, o cancro da mama é o resultado de uma combinação de factores que actuam sob certas condições.
(i) Menstruação e casamento.
A menarca precoce é um factor de risco importante para o cancro da mama, e acredita-se que o risco de cancro da mama aumenta quatro vezes se a idade da menarca for antes dos 12 anos de idade, em comparação com o risco de cancro da mama após os 13 anos de idade. Isto pode estar associado a um aumento na incidência de cancro da mama.
Além disso, a duração do ciclo menstrual reflecte o número de alterações nos níveis hormonais experimentados durante a vida de uma pessoa. O risco de cancro da mama aumenta numa idade mais avançada da menopausa. Algumas pessoas calcularam que o risco de cancro da mama é 50 por cento menor para aqueles que têm menopausa aos 45 anos de idade do que aqueles que têm menopausa aos 55. Antes da menopausa, o risco de cancro da mama é elevado, enquanto que o risco de cancro da mama é menor após a menopausa, o que é apenas 1/6 do risco de cancro da mama antes da menopausa.
Mulheres com menopausa prolongada e longos períodos irregulares têm um risco acrescido de cancro da mama. Ser solteira é um factor de risco para o cancro da mama e foi demonstrado que a incidência de cancro da mama é maior nas mulheres solteiras, nas que casam tarde e nas que são casadas por um curto período de tempo. Aprendeu-se que a idade jovem na menarca, a idade avançada na menopausa e a longa duração da menstruação são factores de risco independentes para o cancro da mama.
(ii) Se o número de nascimentos e de sessões de amamentação são factores que afectam o cancro da mama
Os resultados não são inteiramente consistentes, com mais nascimentos reduzindo o risco de cancro da mama e nascimentos mais elevados tendo um efeito protector sobre o cancro da mama, possivelmente devido à elevada produção de estrool na placenta, que tem um efeito protector sobre as mulheres. Tem sido sugerido que um elevado número de meses de amamentação tem um efeito protector no desenvolvimento do cancro da mama, que é considerado como sendo devido à confusão com o número de nascimentos, e nos últimos anos alguns estudos têm sugerido que a amamentação é um factor protector independente, especialmente em mulheres na pré-menopausa. Contudo, mais nascimentos requerem mais oportunidades para amamentar, e mais amamentação não pode ser considerada um factor de protecção importante para o cancro da mama.
(iii) Se a hiperplasia cística benigna da mama é uma lesão pré-cancerosa
Nos anos 80, as doenças benignas da mama aumentaram o risco de cancro da mama 3-6 vezes, sendo a hiperplasia cística e os fibróides mamários os mais importantes. No entanto, estudos recentes sugerem que tendem a ser factores de risco para o cancro da mama.
(iv) Factores endógenos.
O cancro da mama é um tumor dependente do estrogénio e o seu desenvolvimento está intimamente relacionado com a disfunção endócrina. A principal fonte de estrogénio são os ovários, que secretam estrone, estradiol e estriol, que actuam principalmente nas condutas do peito. Quando os ovários secretam demasiada hormona e actuam sobre tecido mamário sensível durante um longo período de tempo, pode levar à proliferação de células mamárias e à carcinogénese.
Verificando a testosterona e a diidroandrosterona no sangue e urina dos doentes com cancro da mama, os valores médios dos andrógenos são mais elevados do que os dos controlos. As doentes com cancro da mama com hipotiroidismo ou doença da tiróide têm um mau prognóstico, e a cirurgia da tiróide em doentes estáveis com cancro da mama pode causar a propagação súbita do cancro.
(v) Factores exógenos.
Um estudo de colaboração conduzido pela OMS encontrou uma relação entre os medicamentos contraceptivos e o cancro da mama, com um risco relativo mais elevado de cancro da mama durante a idade fértil do que nos anos inférteis, e um risco relativo mais elevado de cancro da mama nas classes sociais mais baixas do que nas classes sociais mais altas. O risco de cancro da mama não foi observado para aumentar naqueles que não utilizaram a pílula durante alguns anos após a primeira dose, enquanto que naqueles que a tomaram continuamente ou recentemente poderiam aumentar o risco de cancro da mama, e nas mulheres que a tomaram antes dos 35 anos de idade, o risco de cancro da mama iria aumentar.
A OMS também analisou a relação entre diferentes tipos de contraceptivos e diferentes cancros mamários por tipo de tecido. O risco de cancro da mama aumentou para aqueles sem ovários que tomam estrogénio, para aqueles com ovários que tomam estrogénio durante um curto período de tempo não foi associado ao cancro da mama, e para aqueles que o tomam há mais de 5 anos, o risco de cancro da mama aumentou. A relação entre as doses diárias e as doses mensais acumuladas e o cancro da mama nas pessoas com ovários não é bem compreendida. Os níveis de selénio foram examinados e são mais baixos nos fumadores do que nos não fumadores, e mais baixos nas pessoas com menos de 13 anos de idade no início da menstruação do que nas com mais de 13 anos de idade.
Os níveis de manganês e crómio foram também analisados para serem mais elevados no cabelo de doentes com cancro da mama do que em indivíduos normais. O tecido do cancro da mama contém várias vezes mais potássio do que o tecido normal. Se estes elementos são a causa do cancro da mama ou o resultado de lesões precisa de mais investigação.
(vi) Hábitos de estilo de vida.
Dietas com elevado teor de gordura podem aumentar a incidência de cancro da mama. As razões para o efeito de uma dieta rica em gordura no risco de cancro da mama podem ser
1. dietas de longo prazo com elevado teor de gordura podem alterar o estado das bactérias intestinais, que através do metabolismo podem converter substâncias esteróides da bílis em estrogénios cancerígenos.
2. uma dieta rica em gorduras pode aumentar a secreção de prolactina, que por sua vez aumenta a secreção de estrogénio no corpo.
3. a gordura pode causar aumento de peso e mesmo obesidade. quanto maior for o peso, maior é o risco de cancro da mama.
Uma nutrição excessiva pode levar a uma menarca precoce e a uma menopausa tardia, e o estrogénio pós-menopausa é derivado de tecido adiposo. Em suma, uma dieta rica em gordura pode levar a uma menarca precoce e obesidade, o que pode aumentar o risco de cancro da mama. O consumo de álcool tem sido estudado para aumentar o risco de cancro da mama em 1,5 a 2,0 vezes. Estudos biológicos sugerem que o etanol afecta a permeabilidade das membranas celulares e que os seus metabolitos têm um efeito irritante sobre a mama, mas o risco de cancro da mama causado pelo etanol ainda não foi determinado.
(vii) Vírus: Em 1936 Bittner descobriu um factor no leite de ratos com cancro da mama que podia ser transmitido aos descendentes – o factor mamário. 1958 viu a descoberta desta substância em secções de cancro da mama murino e classificou-a em dois tipos, A e B. Este foi o vírus do tumor mamário murino (MuMTV). 10 anos mais tarde Bermbaro provou que Schlom et al. (1971) também encontraram partículas do vírus RNA tipo B no leite de doentes com cancro da mama que eram morfologicamente semelhantes ao factor de leite murino MuMTV.
Axel et al. (1972) relataram a descoberta de uma transcriptase reversa dependente de ARN no leite das doentes com cancro da mama que só podia ser encontrada no leite de partículas B. Hageman (1978) isolou quatro substâncias antigénicas do tecido da doente com cancro da mama que estavam associadas aos antigénios MuMTV, o que sugere fortemente a presença de MuMTV vírus associado no tecido humano do cancro da mama.
(viii) Câncer de mama genético: a prevalência nas famílias há muito que está estatisticamente provado ser três a cinco vezes maior naquelas com antecedentes familiares de cancro da mama do que na população em geral. É comum ver mães e filhas ou irmãs desenvolverem cancro da mama ao mesmo tempo ou sucessivamente, e a idade de início é de 10 a 20 anos mais cedo na segunda geração. É evidente que o cancro da mama tem uma tendência a correr em família. Em ratos, foi demonstrado que o cancro da mama é hereditário quando transmitido a partir do leite materno.
As provas genéticas do cancro da mama humano estão a acumular-se e a análise da ligação genética identificou loci cromossómicos de troca de braços longos e curtos que podem estar associados a genes de susceptibilidade ao cancro da mama. A análise da segregação genética revelou que os genótipos do cancro da mama são transmitidos da mesma forma que a herança cromossómica dominante. No entanto, a maioria dos doentes com cancro da mama não tem um historial familiar e a maioria dos gémeos não tem a doença ao mesmo tempo, sugerindo que os genes não são a única causa da doença.
(ix) Tipo corporal: A incidência de cancro da mama não aumenta com a idade em mulheres menopausadas com um tipo corporal fino, mas alguns países relataram que a idade em que a obesidade começa está relacionada com o cancro da mama, e que a obesidade é sobretudo irrelevante para o cancro da mama aos 50 anos de idade, enquanto que o risco de cancro da mama aumenta em 80 por cada 10 Kg de aumento de peso acima dos 60 anos. exercício físico a longo prazo. A prevenção do aumento de peso e da obesidade pode prevenir a ocorrência de cancro da mama.
(x) Radiação: Dados de sobreviventes dos bombardeamentos atómicos no Japão e pessoas expostas a radiografias médicas mostram que doses elevadas de radiação podem aumentar o risco de cancro da mama. A magnitude do risco de cancro da mama depende da idade e da dose de radiação recebida. Geralmente, o mais sensível aos efeitos da exposição à radiação é entre os 10 e 30 anos de idade, quando a mitose está activa, e menos depois dos 30 anos. O risco de desenvolver cancro da mama devido à exposição à radiação na primeira gravidez é maior do que antes ou depois deste período, e nas mulheres que não tiveram filhos, o risco de desenvolver cancro da mama devido à exposição à radiação da mama é maior do que nas mulheres que tiveram filhos.
Em conclusão, as mulheres são sensíveis à radiação durante o seu período menstrual e durante a gravidez. No que diz respeito ao período de latência para a exposição à radiação do peito, estima-se que seja tão curto como 5 anos e geralmente 10-15 anos, tendo os mais jovens um período de latência mais longo do que os mais velhos. São utilizadas doses baixas de radiação para o rastreio da mama e o risco de cancro da mama é mínimo.
(xi) Anos de educação: Quanto mais longos os anos de educação, maior o risco de cancro da mama. Acredita-se geralmente que o elevado risco de cancro da mama em pessoas com longos anos de educação é uma combinação de factores, e que estas pessoas tendem a casar mais tarde, a ter filhos mais tarde, a ter menos nascimentos, a tomar contraceptivos orais, a ter um elevado nível económico, e a ter um bom estado nutricional, o que todos contribuem para a ocorrência de cancro da mama.
(xii) Papel mental: Quando os nervos são fortemente estimulados pela ansiedade e tensão ou depressão, actuando sobre os nervos centrais do córtex cerebral, causando disfunção autonómica e supressão da função imunitária, o mecanismo imunitário para resistir a tumores cancerígenos pode ser suprimido. Se o córtex cerebral for repetidamente estimulado por estímulos fortes, o corpo está sempre num estado de tensão, levando a um desequilíbrio no ambiente interno do corpo, o que acabará por afectar a função do mecanismo anticancerígeno do corpo. Estudos têm demonstrado que o aumento do risco de cancro da mama está relacionado com distúrbios emocionais.