A tuberculose óssea e articular é uma doença clínica causada pela Mycobacterium tuberculosis que infecta os ossos e as articulações. (1) A detecção precoce e o tratamento precoce ainda são de grande importância. Uma vez diagnosticado, independentemente de o paciente se encontrar na fase inicial ou num paciente repetido, deve ser urgentemente procurado um tratamento precoce, de modo que “o tratamento deve ser dado se for detectado”. (2) Regularidade Aderir a medicamentos regulares dentro do prazo prescrito e de acordo com o protocolo prescrito é a chave para o sucesso da quimioterapia. É importante cumprir a dose, via de administração, tempo e intervalo de medicação como estipulado no protocolo de quimioterapia para evitar a omissão ou interrupção da medicação. Li Yuanda relatou que existem muitas razões para a recorrência da tuberculose osteoarticular após a cirurgia, das quais a quimioterapia irregular é responsável por 32,5%. (3) Todo o processo Assegurar a conclusão do curso do tratamento prescrito pelo programa é um pré-requisito para garantir a eficácia. O tratamento não deve ser interrompido precocemente, uma vez que isto aumentará a taxa de fracasso e de recorrência do tratamento. O tratamento deve ser “completo”. (4) A dosagem adequada refere-se à dosagem de cada medicamento anti-tuberculose que é mais eficaz sem ou com o mínimo de efeitos adversos. Se a dose for demasiado pequena, a multiplicação da bactéria TB não pode ser inibida. Se a dose for demasiado elevada, é provável que ocorram efeitos secundários. (5) Combinação A combinação de fármacos é o princípio fundamental da quimioterapia. A aplicação simultânea de 2 ou mais fármacos pode aumentar o efeito sinérgico dos fármacos para aumentar a eficácia e reduzir a ocorrência de bactérias secundárias resistentes aos fármacos. Shi Jiandang, Departamento de Ortopedia Espinhal, Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia
(i) Medicamentos anti-tuberculose
As concentrações de sangue e de drogas intracelulares só podem ser bactericidas quando atingem mais de 10 vezes a concentração inibitória mínima (MIC) no tubo de ensaio em doses convencionais, caso contrário só podem ser bacteriostáticas. A estreptomicina e a pirazinamida também são bactericidas, mas são apenas meio bactericidas porque a estreptomicina é mais eficaz num ambiente alcalino e é ineficaz contra bactérias intracelulares, enquanto a pirazinamida penetra nas células fagocitárias e é mais eficaz num ambiente ácido. Ethambutol, ácido para-aminosalicílico e aminothiourea são todos agentes bacteriostáticos. O mecanismo de produção de bactérias e os principais efeitos adversos dos medicamentos anti-tuberculose comummente utilizados são mostrados no Quadro 1, e as doses dos principais medicamentos anti-tuberculose são mostradas no Quadro 2.
Quadro 1 Mecanismo de controlo de bactérias e principais efeitos adversos dos medicamentos anti-tuberculose comummente utilizados
Droga
Abreviatura
Mecanismo de acção bacteriocida
Efeitos adversos importantes
Isoniazid
Rifampicina
Streptomycin
Pirazinamida
Ethambutol
ácido p-Aminosalicílico
H, INH
R, RFP
S, SM
Z, PZA
E, EMB
P, PA
Síntese de ADN
Síntese do mRNA
Síntese de proteínas
Inibição do ácido pirazínico
Síntese do ARN
Metabolismo intermédio
Deficiência hepática ocasional, neurite periférica
Deficiência hepática, reacções alérgicas
Deficiência auditiva, vertigens, insuficiência renal
Desconforto gastrintestinal, deficiência hepática, acidemia úrica
Neurite óptica, artralgia
Desconforto gastrintestinal, reacções alérgicas
Quadro 2 Doses de grandes drogas anti-tuberculose
Nome da droga
Dose diária para adultos (g)
Dose diária para crianças (mg/kg)
Terapia intermitente dose diária (g)
Isoniazid
0.3-0.4
(5-8mg/kg)
10-15
0.6-0.8
Rifampicina
0.45-0.60
(8-10mg/kg)
10-20
0.6-0.9
Pirazinamida
1.5-2.0
(20-30mg/kg)
20-30
2.5
Ethambutol
0.75-1.0
(15mg/kg)
1.5
Streptomycin
0.75-1.0
(15-20mg/kg)
15-30
0.75-1.0
(ii) Desenvolvimento e selecção do regime de quimioterapia
De acordo com a condição e morbilidade dos pacientes com tuberculose, será feita uma análise exaustiva para determinar os casos de tratamento primário, retratamento, recaída e resistência aos medicamentos, e será dado o correspondente regime de tratamento da tuberculose, aderindo ao princípio de “uso precoce, combinado, apropriado, regular e completo de medicamentos sensíveis”, com pelo menos 2-3 medicamentos bactericidas (H/R/S/Z). A duração do tratamento deve ser aumentada ou reduzida de acordo com a doença; para as doenças combinadas (problemas hepáticos e renais, diabetes, função hematopoiética deficiente ou doenças imunitárias), usar cautelosamente ou escolher medicamentos anti-tuberculose com baixa toxicidade, e aumentar adequadamente a duração do tratamento.
O melhor regime de quimioterapia deve satisfazer as seguintes condições: (1) a melhor combinação de medicamentos: deve consistir numa combinação de medicamentos bactericidas e esterilizantes e medicamentos para prevenir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos; (2) deve seguir o tipo de medicamento prescrito, dose, frequência de administração e duração adequada do tratamento; (3) é altamente eficaz, de baixa toxicidade, facilmente aceite pelos pacientes e amplamente implementado.
(1) Quimioterapia de longo curso (quimioterapia padrão) INH+PAS, com SM durante os primeiros 3 meses e um curso completo de 1,5 anos. A eficácia deste regime de quimioterapia tem sido confirmada por estudiosos nacionais e internacionais.
(2) Regime de quimioterapia de curta duração Princípios da quimioterapia: A quimioterapia deve ser altamente eficaz, sensível, menos tóxica e económica. Isoniazida e rifampicina são os medicamentos mais básicos e são indispensáveis, juntamente com a pirazinamida e outros medicamentos que visam a flora A, B e C para esterilizar e prevenir recaídas. Nos últimos anos, existem mais regimes de quimioterapia de curta duração para a tuberculose osteoartrítica, como se pode ver no Quadro 3.
Quadro 3: Regimes comuns de quimioterapia de curta duração para a tuberculose osteoartrítica
Regime de quimioterapia
Cirurgia
Observação (meses)
Taxa de recidiva
Autores
6RH (dois meses iniciais SMqd)
6EH (dois meses iniciais SMqd)
6RH
6RH
9RH
6RH+S/2/semana
9RH+S/2/semana
4SHRE/5HRE
4SHRE/5H3R3E3
6RH
9RH
2SHRZ/6H3R3T1
2SHRZ/5H3R3T1
6HRZ
×
×
√
×
×
√
√
×
×
√
√ √ √
60
60
60
60
60
1.08%
1,15 por cento
3.26%
1.04% 1.04
92%*
Hannachi (1997)
Hannachi (1997)
MADRAS (1983)
MADRAS (1983)
MADRAS(1983)
MADRAS(1986)
MADRAS(1986)
Grupo Nacional Colaborativo
Grupo Nacional Colaborativo
Griffiths
Griffiths
Grupo Nacional Colaborativo
Grupo Nacional Colaborativo
Loenhout-Rooyacher (2002)
Nota: √ é cirurgia, × é apenas droga; * é eficiência
Existem três medicamentos principais utilizados em quimioterapia de curta duração: TNF, RFP e PZA. a combinação dos três medicamentos pode exercer os seus respectivos efeitos e efeitos sinérgicos. Por exemplo, INH tem o efeito bactericida mais forte na flora metabolicamente activa, RFP é mais eficaz contra a flora metabolizadora intermitente; PZA tem um efeito específico na flora intracelular num ambiente ácido. INH e RFP são a melhor combinação para prevenir a resistência aos medicamentos e podem encurtar significativamente o curso do tratamento.
(3) Regime de quimioterapia de curso ultra-curto O regime de quimioterapia é de 4,5HRZ, o que é recomendado pelo Grupo Colaborativo Nacional de Quimioterapia de Curso Curto TB. O período intensivo é de 2 meses, seguido do período de consolidação, e a duração do tratamento é de 4,5 meses. Na quimioterapia da tuberculose pulmonar, qualquer regime de quimioterapia de menos de seis meses é um regime de quimioterapia de curso ultra-curto, que foi reconhecido internacionalmente como sendo mais eficaz na quimioterapia da tuberculose pulmonar. Com base na base teórica da quimioterapia de curso ultra-curto e estudos clínicos, infere-se que a quimioterapia de curso ultra-curto não só é viável na tuberculose osteoartrítica, como também deve ser mais eficaz do que na tuberculose pulmonar. (1) O tratamento da tuberculose osteoartrítica está mais frequentemente associado à cirurgia do que a tuberculose pulmonar, o que remove as lesões tuberculosas e facilita o controlo das lesões por medicamentos. (2) A tuberculose osteoarticular é um tipo de tuberculose extrapulmonar e estudos prospectivos controlados demonstraram que a eficácia da quimioterapia de curta duração para quase toda a tuberculose extrapulmonar é semelhante à da tuberculose pulmonar. (3) Um pequeno curso de quimioterapia durante 6 meses deu bons resultados no tratamento da tuberculose osteoartrítica. (4) Um curso ultra curto de quimioterapia de 4,5-5,5 meses é viável na tuberculose pulmonar, por isso deve ser viável na tuberculose osteoartrítica. O Departamento de Ortopedia do Hospital Geral da Universidade Médica de Ningxia realizou um estudo sobre este assunto, e os resultados mostram que o efeito do tratamento não é diferente do tratamento padrão e da quimioterapia de curta duração, mas ainda é necessário um acompanhamento a longo prazo numa grande amostra.
2. escolha do regime de quimioterapia
(1) O tratamento da tuberculose osteoartrítica primária refere-se a: (1) pacientes que ainda não iniciaram o tratamento anti-tuberculose; (2) pacientes que estão em regimes padrão de quimioterapia e que não completaram o curso do tratamento; e (3) pacientes que estão em quimioterapia irregular há menos de três meses. Para o tratamento da tuberculose osteoarticular primária, a OMS recomenda o uso de regimes quimioterápicos padrão, com a eliminação da estreptomicina durante a fase intensiva para pacientes com sintomas ligeiros, e um aumento da duração da fase de consolidação para aqueles com resultados lentos. Nos últimos anos, foram utilizados regimes de quimioterapia de curta duração no tratamento da tuberculose osteoartrítica primária, e o regime foi ajustado de acordo com o resultado do tratamento, ou seja, um regime de quimioterapia de curta duração variável, seguido de um período de consolidação que é adequadamente prolongado de acordo com a doença, por exemplo, mudando o regime 4SHRE/5HRE para 4SHRE/XHRE, com X indicando os meses prolongados.
(2) Tratamento da tuberculose osteoartrítica de retratamento O retratamento da tuberculose osteoartrítica refere-se a (i) pacientes que falharam o tratamento conservador; (ii) pacientes com recidiva local de lesões após cirurgia; e (iii) pacientes que foram tratados com quimioterapia irregular durante mais de 3 meses. O regime de quimioterapia é baseado em H/R(T)/E/Z(TH)/S(KM)/O, e é ajustado várias vezes de acordo com os resultados dos testes de tratamento e de sensibilidade aos medicamentos.
(3) Tratamento da osteoartrite resistente a medicamentos[6,7] O regime de quimioterapia para a osteoartrite resistente a medicamentos e multirresistente baseia-se nos resultados da sensibilidade aos medicamentos, e a duração do tratamento deve ser prolongada até 24 meses. Os medicamentos de primeira linha ainda podem ser utilizados de acordo com a sensibilidade aos medicamentos; ①SM pode ser utilizado durante 3-5 meses durante a fase intensiva, e o EMB é frequentemente utilizado como substituto nos idosos e para injecções inconvenientes, mas devido à sua utilização reduzida, existem agora menos casos de resistência SM do que o INH/RFP. (ii) A PZA é principalmente utilizada na fase intensiva da quimioterapia de curso curto padrão, pelo que a resistência a este medicamento pode ser menos frequente e é agora comummente utilizada. (iii) EMB: o efeito antimicrobiano é semelhante ao do SM e é também a primeira escolha de fármaco comummente utilizado. Os medicamentos anti-tuberculose de segunda linha são, na sua maioria, a base do tratamento da tuberculose osteoarticular resistente aos fármacos. O para-aminosalicilato de sódio é um agente bacteriostático e é utilizado para prevenir a resistência a outros medicamentos. Algumas das estirpes resistentes ao INH são sensíveis ao para-aminosalicilato de isoniazida. Regime para o qual não foram obtidos resultados de sensibilidade às drogas: 3TH,S(KM/AM)ZO/18THO; para H/R resistente: 3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE; para H,R,S,E resistente: 3-6THOZKM(AK)/18THOCS.
(iii) Questões a assinalar no tratamento de quimioterapia
1. toxicidade e gestão de medicamentos anti-tuberculose Pode ser dividida em reacções alérgicas e reacções de toxicidade de medicamentos. (1) A frequência das reacções alérgicas é responsável pelos efeitos secundários mais frequentes (cerca de 60%), e a maioria dos efeitos secundários graves são causados por rifamicinas, que ocorrem principalmente dentro de 1-2 meses após a toma do medicamento. Em casos de alergia a múltiplos medicamentos, independentemente da gravidade da reacção, o princípio é parar o medicamento rapidamente e dessensibilizar precocemente. Após a identificação do alergénio, a dessensibilização deve ser efectuada utilizando menos de 1/10 da dose habitual e devem ser desenvolvidas medidas de tratamento de emergência, e a validação repetida não deve ser efectuada em casos de alergia grave. Os que estão em choque anafiláctico devem ser ressuscitados de acordo com o choque. Quase todos os medicamentos anti-tuberculose podem causar erupções cutâneas, geralmente semelhantes às da escarlatina, eczemas e erupções cutâneas semelhantes à púrpura causadas por INH, SM, PAS, etc. Em casos graves, pode resultar em dermatite esfoliante. Deve estar disponível tratamento sintomático com medicação anti-alérgica e anti-itch. (2) SM, KM e CP são tóxicos para a audição e vestíbulo, e não devem ser utilizados em doentes idosos com insuficiência renal e problemas auditivos; Tb1 causa leucopenia e anemia hemolítica, PZA pode causar dores articulares, EMB pode causar deficiência visual, OFLX afecta os ossos, e não deve ser utilizado em crianças em desenvolvimento; a lesão hepática relacionada com drogas é a reacção adversa grave mais comum no decurso do tratamento anti-tuberculose, especialmente as que contêm Rifampicina, isoniazida e regimes de pirazinamida são os efeitos adversos graves mais comuns do tratamento anti-tuberculose. A fim de reduzir os danos à função hepática causados pelos medicamentos anti-tuberculose e de assegurar o sucesso dos regimes de quimioterapia, acreditamos que: 1) deve ser feito um historial médico cuidadoso antes de se iniciar a quimioterapia. É aconselhável incluir a função hepática e a HBVM nos testes de rotina antes da quimioterapia para a tuberculose. Os pacientes com ALT elevado mas não superior a 200 U durante a quimioterapia devem continuar a quimioterapia sob observação atenta. Se ALT for elevado ou diminuído, e AST for elevado mais de 3 vezes o valor normal, deve ser considerada a descontinuação do medicamento. ③Patients com uma elevação única de AST de 100 U ou mais durante a quimioterapia deve ter a sua função hepática novamente verificada num intervalo de cerca de 7 d para considerar a próxima etapa do tratamento. A função ④Liver deve ser verificada prontamente quando aparecem sintomas gastrointestinais durante a quimioterapia. A anti-tuberculose deve ser suspensa para pacientes com ALT elevada com sintomas gastrointestinais ou icterícia. ⑤ Os doentes HBVM-positivos devem ter a sua função hepática verificada regularmente, e aqueles com trigémeos maiores ou menores sem outras doenças podem ser incluídos na quimioterapia.
2. prestar atenção ao limite de tempo da quimioterapia pré-operatória e pós-operatória Quanto a quimioterapia anti-tuberculose pré-operatória é apropriada para pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico, acreditamos que deve ser categorizada e tratada de forma diferente. (1) Os pacientes em bom estado geral, apenas pacientes com tuberculose osteoarticular simples, sem ou apenas com manifestações ligeiras de toxicidade da tuberculose, bom estado nutricional e bom funcionamento de órgãos importantes, podem ser operados em 2-3 semanas de tratamento medicamentoso anti-tuberculose. (2) Os doentes com mau estado geral, combinado com tuberculose noutras partes do corpo, com manifestações óbvias de toxicidade da tuberculose, mau estado nutricional e disfunção de órgãos importantes, devem demorar mais tempo a medicação pré-operatória, cerca de 4-6 semanas. (3) Os doentes com manifestações graves de toxicidade sistémica da tuberculose ou combinados com tuberculose pulmonar cornificada devem receber medicação pré-operatória durante mais de 6 semanas. Além disso, a duração da medicação pré-operatória depende do efeito do tratamento. Após terapia de suporte sistémico e medicamentos anti-tuberculose, a condição sistémica do paciente melhora. A preparação pré-operatória deve ser baseada na capacidade do paciente de tolerar a cirurgia. Se a paraplegia piorar durante o tratamento anti-tuberculose, deve ser realizada uma cirurgia urgente para aliviar a compressão nervosa e restaurar a função. Os medicamentos perioperatórios H e R devem de preferência ser administrados por via intravenosa para melhorar a adesão dos doentes e reduzir os efeitos secundários gastrointestinais. A terapia anti-tuberculose pós-cirúrgica envolve a selecção do regime geral de quimioterapia. Independentemente do regime de quimioterapia escolhido, os princípios e métodos da quimioterapia devem ser seguidos. Antes de se descontinuar a quimioterapia pós-operatória, devem ser atingidos os seguintes objectivos: estado geral normal, desaparecimento de abcessos, vias sinusais, osso morto e cavidades, mosaico fechado da interface do enxerto ósseo, ausência de reabsorção do enxerto ósseo ou sinais de cicatrização, fixação interna segura, e RSE e RCP normais.
3. prestar atenção à aplicação da estratégia DOTS em doentes com tuberculose osteoarticular e melhorar a conformidade dos doentes com tuberculose osteoarticular com a sua medicação. A gestão de pacientes com quimioterapia é um dos aspectos chave para o sucesso ou fracasso do tratamento. Só quando os doentes aderem à medicação regular e completam o tratamento prescrito é que podem alcançar os objectivos de cura da doença, eliminando a fonte de infecção e interrompendo a epidemia, e protegendo a população saudável. Tratamento directamente observado, curso curto (DOTS) é uma estratégia actualmente recomendada pela OMS para o controlo global da tuberculose. Também pode ser realizado em casa por membros da família que possam assumir uma verdadeira responsabilidade. Os profissionais de saúde devem concentrar-se no reforço da educação sanitária dos pacientes e das suas famílias sobre a importância de tomar medicamentos regularmente e ao longo do tratamento para melhorar a conformidade.
Em conclusão, a medicação anti-tuberculose desempenha um papel decisivo na cura da tuberculose osteoarticular, e devem ser desenvolvidos regimes de quimioterapia individualizados para cada paciente, aderindo aos princípios originais de “dosagem precoce, combinada, apropriada, utilização regular e completa de medicamentos sensíveis”, combinados com apoio nutricional, apoio imunitário e cirurgia, para melhorar a taxa de cura da tuberculose osteoarticular. O tratamento da tuberculose osteoarticular é combinado com apoio nutricional, melhoramento imunológico e cirurgia para melhorar a taxa de cura.