A técnica VSD (vaccum sealing drainage) é um novo método de tratamento no qual um penso de espuma de polietileno álcool hidratado com algas (penso VSD) contendo um tubo de drenagem é utilizado para cobrir ou preencher uma ferida com um defeito de pele ou tecido mole, que é depois fechado com uma membrana biológica semi-permeável para torná-la um espaço fechado e finalmente o tubo de drenagem é ligado a um dispositivo de sucção de pressão negativa para promover a cicatrização através de O tubo de drenagem é então ligado a um dispositivo de sucção de pressão negativa para promover a cicatrização de feridas através de pressão negativa controlada. Este método é agora amplamente utilizado em doentes ortopédicos com traumas graves e é eficaz na promoção da cura. Com base no princípio da tecnologia VSD, o nosso departamento tentou combiná-la com a lavagem externa da medicina tradicional chinesa para o tratamento de doenças vasculares periféricas, e a experiência de aplicação do tratamento da infecção grave da gangrena húmida diabética é relatada como se segue. Liu Ping, Departamento de Doenças Vasculares Periféricas, O Primeiro Hospital Filiado do Colégio Henan de Medicina Tradicional Chinesa
1. materiais e métodos
1.1 Dados gerais: Os pacientes inscritos eram todos pacientes com gangrena húmida diabética. As lesões infectadas acumularam-se principalmente na sola, dorso e tornozelos internos e externos dos pés, com vermelhidão e inchaço anormais, pus a pingar e odor desagradável. Os doentes foram associados a arrepios malignos e febre alta, com leucócitos >2,0 x 109 e percentagem de neutrófilos >85%.
1.2.1 Gestão geral: Imediatamente após a admissão, o pé foi limpo, osso morto e tendões infectados foram removidos, todas as cavidades do pus foram abertas tanto quanto possível, a drenagem adequada foi alcançada, e a ferida foi lavada com peróxido de hidrogénio, etc. Ao mesmo tempo, foi realizada a cultura bacteriana do pus, e foram utilizados medicamentos antibacterianos de acordo com os resultados da cultura bacteriana. A maioria destes pacientes tem um fraco controlo da glicemia e são tratados com insulinoterapia intensiva para controlar a glicemia.
1.2.2 Aplicação de tratamento VSD: A aplicação da técnica VSD para promover a cura da úlcera é normalmente iniciada 3 a 5 dias após a admissão, quando a infecção do pé é um pouco controlada, a vermelhidão e o inchaço são aliviados, o quadro sanguíneo diminui e o mal odor local é reduzido.
1.2.2.1 Em primeiro lugar, sob anestesia, a ferida ulcerada é ainda completamente aberta para remover a carne putrefacta e o feto pus, abrir todas as cavidades infectadas e assegurar o fornecimento de sangue aos tecidos moles e ósseos.
1.2.2.2 Um penso VSD com vários orifícios laterais é então concebido e aparado para cobrir a úlcera de acordo com o tamanho e forma da úlcera, tendo o cuidado de que os orifícios finais e todos os orifícios laterais do tubo de drenagem sejam completamente cobertos pelo penso. O penso VSD à volta de cada 1 dreno não deve exceder 50px, ou seja, deve haver um dreno num bloco de penso VSD com cerca de 4 a 125px de largura [1]. A direcção de saída do tubo de drenagem baseia-se no princípio de facilitar a selagem do tubo de drenagem e evitar a pressão para facilitar a drenagem.
1.2.2.3 Cobrir o penso de enchimento. Cobrir a superfície da úlcera com o penso de VSD concebido para que esteja em contacto total. Os restos de VSD aparados podem ser preenchidos na sutura ou nas partes mais profundas da ferida, não deixando espaço morto. Fixar o penso de VSD com uma sutura de seda nº 4 ou nº 7 à pele para evitar que esta caia.
1.2.2.4 Secar a pele à volta da ferida e fechar toda a ferida coberta pelo penso de VSD com uma película adesiva bio-permeável. O penso pode ser aplicado pelo “método de revestimento” e o tubo de drenagem pode ser fechado na borda da ferida pelo “método de lacagem” ou “método de bolinho de massa”. Isto significa que o tubo de drenagem é envolto em película e o excesso de película é aplicado numa forma laminada, o que pode efectivamente evitar o afrouxamento e a fuga de ar do tubo de drenagem para fora da película, e a película semipermeável deve cobrir uma área de 50px de pele saudável à volta da ferida [1].
1.2.2.5 Todos os tubos de drenagem são combinados numa única saída com um tubo de “tee”, conforme necessário. O tubo de drenagem é ligado a um dispositivo de pressão negativa, aberto a pressão negativa e verificado quanto a uma boa estanqueidade.
1.2.2.6 Depois de voltar à enfermaria, ligar o tubo de drenagem ao dispositivo central de aspiração por pressão negativa. A pressão negativa é ajustada de -125 mmHg a -450 mmHg. Observe que o penso VSD está visivelmente deflacionado, não se acumula fluido sob a película, e não há fuga de ar da auditoria lateral do conector do tubo de drenagem, indicando uma boa vedação e uma pressão negativa efectiva.
1.2.2.7 É necessária a observação diária regular da drenagem fechada por pressão negativa normal. Mudar o penso de VSD uma vez a cada 7-10 dias. Observar se o tecido de granulação na superfície da úlcera está fresco e cheio. Após a superfície da ferida estar completamente coberta por tecido de granulação fresco e se determinar que não há cavidade de pus residual, aplicar o método de implante pontilhado para reparar a superfície da ferida e promover a sua cicatrização.
1.3 Resultados Nenhum dos pacientes inscritos utilizou medicamentos antibacterianos durante a aplicação de VSD. A temperatura corporal foi gradualmente controlada a partir de febre alta (>39°C) na admissão entre 37°C e 38°C, com alguns casos a regressarem à temperatura normal. A cultura bacteriana do Pus foi parcialmente negativa. As análises de rotina ao sangue mostraram vários graus de declínio dos leucócitos. Houve crescimento de tecido de granulação na superfície das úlceras em todos os casos. No entanto, um paciente teve uma infecção grave da cavidade osteoarticular do pé e do tendão de Aquiles, que resultou na amputação.
2 Discussão
2.1 Vantagens da técnica VSD para a gangrena diabética húmida
2.1.1 A drenagem por pressão negativa ajustável facilita a cura de úlceras. A gangrena húmida do pé diabético tem uma elevada gota local e o pus a pingar, o que não é conducente à cura de úlceras, pelo que uma drenagem adequada é a chave para promover a cura. Longbing et al[2] concluíram que a aspiração central por pressão negativa é ideal. Alguns estudos demonstraram[3] que quanto maior for a pressão negativa dentro da gama de pressão negativa nominal, mais evidente será o efeito de drenagem. Além disso, a maioria dos pés diabéticos são combinados com distúrbios do fluxo sanguíneo, e outros estudos demonstraram que quando se aplica continuamente uma pressão negativa de 16,67 kPa, o pico do fluxo sanguíneo de trauma pode atingir quatro vezes o fluxo sanguíneo de base [4], e o fluxo microcirculatório e o calibre microvascular também aumentam significativamente [5], o que é conducente à melhoria do fluxo sanguíneo no pé e acelera o crescimento do tecido de granulação.
2.1.2 Controlo eficaz das infecções e redução do uso de drogas antibacterianas O fecho da membrana biológica semi-permeável isola a ferida da úlcera do ambiente circundante e reduz a hipótese de infecção cruzada. Pé diabético combinado com osteomielite séptica, uma infecção multi-bacteriana com estirpes de bactérias mais resistentes aos medicamentos [6], a técnica VSD com aspiração contínua por pressão negativa pode drenar a secreção para fora da ferida a tempo, o que pode controlar eficazmente a infecção e reduzir ou evitar o uso de medicamentos antibacterianos.
2.1.3 A aplicação da tecnologia VSD pode reduzir o número de alterações de medicamentos, aliviar a dor causada aos pacientes pelas alterações de medicamentos e reduzir eficazmente a carga de trabalho do pessoal médico.
2.1.4 Facilita a utilização das vantagens da medicina chinesa, uma vez que a técnica VSD permite a circulação da superfície ferida em condições herméticas através de dois tubos de drenagem. Os ingredientes da solução composta de Huangbai são forsythia, Huangbai, jinyinhua, dente-de-leão e centopeia. A irrigação diária de feridas ulceradas através do tubo de três vias pode alcançar o efeito de limpar o calor e a desintoxicação, eliminando o inchaço e a deterioração, o que é adequado para feridas positivas e infecções de feridas.
2.2 Problemas e dificuldades encontradas com a técnica VSD na gangrena diabética húmida
2.2.1 Gestão de problemas comuns de VSD[7]
2.2.1.1 Bloqueio dos tubos de drenagem. A gangrena húmida do pé diabético com pus local alto e grosso, ou devido a partículas gordurosas, coágulos de sangue e perda de tecido necrótico e crescimento da granulação, pode levar à obstrução do tubo de drenagem. O tratamento pode incluir a lavagem salina e, em caso de obstrução do coágulo, a adição de heparina.
2.2.1.2 Brilho de curativo VSD, padrão de tubo invisível. As causas comuns, além do bloqueio do tubo de drenagem, também devem ser consideradas como fonte de pressão negativa anormal, falha da máquina de sucção, danos na cabeça do manómetro central negativo, fuga de ar na interface, falha de energia, cessação da pressão negativa central, compressão e colapso do tubo de drenagem, etc. O tratamento correspondente deve ser dado a tempo de encontrar a causa.
2.2.1.3 O material VSD seca e endurece [8]. Se se tornar duro nas primeiras 48 horas, pode ser encharcado por injecção lenta de solução salina do tubo de drenagem e o penso de VSD é amolecido e depois ligado novamente à pressão negativa. Se endurecer após 48 horas, já não há um fluxo contínuo de drenagem no tubo de drenagem e este pode ser deixado no seu lugar.
2.2.1.4 Descoloração do material VSD; um pouco de tecido necrótico e exsudado permanece no material VSD, por vezes emitindo um odor desagradável através da membrana semi-permeável, ou mesmo uma cor suja como o amarelo esverdeado ou cinzento no material, que não se deve ao tecido necrótico na ferida e não afecta o efeito terapêutico do VSD e geralmente não é tratado especialmente.
2.2.1.5 Aspiração de sangue fresco. Quando se verifica que uma grande quantidade de sangue fresco é aspirada, o trauma deve ser cuidadosamente examinado para uma hemorragia activa e tratado em conformidade.
2.2.1.6 Preste atenção ao apoio nutricional intensivo. A maioria dos pacientes com gangrena húmida diabética tem uma combinação de hipoproteinemia e o exsudado aspirado por drenagem contínua fechada de pressão negativa de VSD contém uma grande quantidade de proteína. Por conseguinte, deve ser dada atenção à melhoria do estado geral do paciente e à correcção da hipoproteinemia para melhorar a resistência do paciente e promover a cura das feridas.
2.2.2 Dificuldades na aplicação da técnica VSD à gangrena diabética húmida
2.2.2.1 A gangrena húmida diabética é diferente de outras infecções sépticas da região óssea e articular. Embora a técnica VSD tenha mudado de drenagem tradicional ou local para drenagem superficial, ainda é incapaz de drenar todos os aspectos das complexas cavidades articulares do pé, tais como a articulação do tornozelo. Além disso, a articulação do tornozelo não pode ser adequadamente drenada sem destruição da articulação, perda da função do pé e perda da preservação dos membros. Face a estas complexas infecções da cavidade articular do pé, a amputação continua a ser o tratamento eficaz.
2.2.2.2 A chave para a técnica VSD é a utilização de uma membrana bio-permeável para selar a ferida e criar uma drenagem por pressão negativa. Na opinião do autor, a técnica VSD não é recomendada nas fases iniciais da gangrena diabética húmida e deve ainda ser utilizada para perturbar o ambiente bacteriano anaeróbio, abrindo completamente a ferida e aguardando que a infecção local esteja sob algum controlo e que o odor do exsudado não seja óbvio, caso contrário pode levar a uma proliferação de colónias anaeróbias com drenagem deficiente.
3 Perspectivas
A técnica de drenagem por pressão negativa VSD caracteriza-se pela drenagem contínua por pressão negativa em todas as direcções, o que conduz a uma melhor circulação local e descarga contínua de secreções da úlcera. Foi demonstrado[3] que a sucção fechada por pressão negativa desempenha um papel importante na reparação e cicatrização de feridas. A irrigação herbal chinesa da ferida pode ajudar a limpar o calor e a desintoxicar a ferida, a expelir a deterioração e a criar uma nova. Portanto, a combinação do tratamento médico chinês e ocidental com a tecnologia VSD e a irrigação com ervas chinesas tem uma superioridade incomparável ao tratamento tradicional em doenças vasculares periféricas como a gangrena húmida diabética e as doenças ulcerosas [9], e é fácil de implementar, fiável e tem poucos efeitos secundários.
[Referências]
[1] Liu S.F., Liu Z.H., Dai Z.B. Estudo clínico da técnica de drenagem fechada por pressão negativa (VSD) para a reparação de várias feridas complexas [J]. Contemporary Medicine, Fev. 2009, 15(6):66-67.
[2]Long Bing, Li Qifen. Aplicação de drenagem fechada por pressão negativa contínua em cirurgia de trauma [J]. Revista Chinesa de Cirurgia Moderna, 2005, 2(8);712-713
[3] Qiu Huahua, Song Jiuhong Jiuhong. Técnica de drenagem fechada por pressão negativa [M]. Pequim: Editora Saúde do Povo, 2008: 1-8.
[4] Xu Longshun, Chen Shaozong, Qiao Ren. O efeito da pressão negativa no fluxo sanguíneo do trauma [J]. Journal of the Fourth Military Medical University, 2000, 21(8): 976-978
[5] Li Jing, Chen Shaozong, Li Xueyang. Estudo experimental sobre o efeito da drenagem fechada por pressão negativa sobre o fluxo microcirculatório e o calibre vascular do trauma [J]. Reabilitação Moderna, 2000, 4(12): 1848-1849
[6]Xie Kegong, Tang Renguang, Tang Yujin, Lu Minan, Culture and drug resistance analysis of pathogenic bacteria in septic osteomyelitis, Laboratory Medicine and Clinics, 2009,6(5):325-326.
[7] Shen Cuihua, Ye Chunping. Experiência de enfermagem de pacientes com drenagem fechada por pressão negativa [J]. Zhejiang Trauma Surgery, 2009, 14(2):204.
[8]Tao Shengxiang, Yu Aixi. Aplicação de VSD em reimplante de palma cortada com lesão grave dos tecidos moles [J] Anatomia e Clínicas, 2007, 2(11): 415, 671.
[9] Lu Peihong. Observação clínica e cuidados de drenagem fechada por pressão negativa (VSD) no tratamento da policlização [J]. Médico da Comunidade Chinesa,2010,12(25):203