Em 30 de Junho de 2015, o Colégio Americano de Hepatologia publicou directrizes para o diagnóstico e tratamento da hepatite C, que fornecem uma base para a utilização racional da DAA na prática clínica e clarificam os indicadores de monitorização para pacientes com hepatite C antes, durante e depois do tratamento, a fim de alcançar uma verdadeira cura. Dado que o DAA está a tornar-se cada vez mais utilizado na prática clínica, é imperativo normalizar a utilização racional do DAA e melhorar os indicadores de monitorização. Regime de tratamento Os doentes com tratamento primário da hepatite crónica C (CHC), genótipos 1, 4, 5 e 6 são tratados pela primeira vez com um único comprimido de Harvoni (ledipasvir + sofosbuvir) durante 12 semanas, aumentando para 24 semanas para os doentes com cirrose, ou com sofosbuvir + ribavirina (RBV) para 24 semanas, reduzidas a 12 semanas se for adicionado simeprevir, ou interferon peguilado (PEG-IFN) (sofosbuvir+PEG-IFN+RBV) para pacientes tolerantes ao interferon, ou a combinação de comprimidos ViekiraPak (paritaprevir+ ritonavir+ombitas) para os genótipos 1 e 4, como indicado pelos dados clínicos disponíveis. ritonavir+ombitasvir+Dasabuvir, PrOD)+RBV ou a combinação PrO (paritaprevir/ritonavir/ombitasvir)+RBV durante 12 semanas em doentes sem cirrose e prolongada até 24 semanas em doentes com cirrose. O genótipo 2 é tratado com sofosbuvir + RBV durante 12 semanas e prolongado até 16 semanas em doentes cirróticos. Sofosbuvir+PEG-IFN+RBV é recomendado para o genótipo 3 durante 12 semanas e prolongado até 24 semanas para pacientes com intolerância ao interferão tratados apenas com sofosbuvir+RBV. Pacientes tratados Os pacientes tratados não tratados com DAA são recomendados para serem tratados com uma combinação de Harvoni comprimido único durante 12 semanas ou PrOD+RBV durante 12 semanas para pacientes com genótipo 1a e 12 semanas sem RBV para pacientes com genótipo 1b ou sofosbuvir+simeprevir durante 12 semanas. Aumentar para 24 semanas em pacientes com cirrose combinada ou manter 12 semanas em combinação com RBV. Para pacientes que tenham falhado o tratamento com PEG-IFN em combinação com DAA, as directrizes recomendam o rastreio de locais de resistência relevantes e a escolha cuidadosa do regime de tratamento. As informações sobre os locais de resistência conhecidos para diferentes fármacos são apresentadas no Quadro 1. onde o polimorfismo Q80K na região não-estrutural protease 3 (NS3) é mais comum no genótipo 1 e é resistente ao simeprevir e produz subsequentemente uma baixa taxa de resposta; a região não-estrutural protease 5A (NS5A) está disponível com o regime Harvoni+RBV se não estiverem presentes locais de resistência; se estiverem presentes locais de resistência NS5A mas não detectados Se os sítios de resistência NS5A estiverem presentes mas não detectados na região NS3, estão disponíveis regimes de sofosbuvir+simeprevir. Por conseguinte, o rastreio pré-tratamento de locais de resistência pré-existentes em pacientes tratados é de relevância clínica e também fornece uma opção de tratamento alternativo para pacientes que falharam o tratamento. O pré-tratamento da infecção por CHC pode ser assintomático e desconhecido para a maioria dos indivíduos infectados. Portanto, o teste anual de HCV é recomendado para pessoas de alto risco, tais como homens homossexuais que injectam drogas ou são seropositivos, começando com um teste de anticorpos de HCV, que pode ser combinado com um teste de RNA de HCV para determinar a infecção se o teste do soro for positivo. Os seguintes testes laboratoriais devem ser concluídos nas 12 semanas anteriores ao tratamento antiviral: genótipo da hepatite C e subtipos genéticos; quantificação do ARN do VHC; hemograma completo (CBC); relação normalizada internacional (INR); parâmetros da função hepática (albumina, TBiL e DBiL, ALT, AST, ALP); taxa de filtração glomerular (GFR); e hepatite B. glomerularfiltrationrate (GRF); thyroidstimulatinghormone (TSH) para quem usa interferon. Para grupos especiais de pessoas com hepatite C, é necessária uma selecção específica de regimes de tratamento apropriados para controlar a progressão da doença e cautela quanto aos efeitos adversos. Se for utilizado simeprevir, há interacções com medicamentos anti-retrovirais e a combinação com efavirenz, darunavir e etravirine reduz significativamente os níveis sanguíneos de simeprevir. Os inibidores da bomba de prótons, que são frequentemente aplicados em pacientes de transplante de fígado, diminuem a absorção do ledipasvir. Para mulheres em idade fértil antes de receberem um regime antiviral contendo RBV, recomenda-se o teste de gravidez sérica, juntamente com evitar a gravidez até seis meses após a descontinuação do medicamento. Durante o tratamento, deve ser observada monitorização clínica e acompanhamento telefónico durante a terapia antiviral para assegurar a adesão aos medicamentos, bem como monitorização de eventos adversos e possíveis interacções medicamentosas com medicamentos recentemente prescritos; os níveis de CBC, creatinina, cálculo da taxa de filtração glomerular e parâmetros de função hepática devem ser medidos às 4 semanas de tratamento como avaliação clínica. Os doentes que recebem interferão devem ser testados para TSH a cada 12 semanas e os doentes que tomam RBV devem ser testados para CBC para monitorizar os efeitos tóxicos do medicamento. Se o RNA do HCV for indetectável ou os níveis não permanecerem elevados durante o tratamento, o regime antiviral não deve ser interrompido. O tratamento deve ser interrompido imediatamente se o valor ALT subir mais de 10 vezes às 4 semanas de tratamento, ou se o valor ALT não subir mais de 10 vezes mas for acompanhado de mal-estar, náuseas, vómitos, icterícia e bilirrubina elevada, ALP ou INR, e deve ser repetido às 6 e 8 semanas se estes sintomas não forem acompanhados. Uma quantificação positiva do ARN HCV após 4 semanas de tratamento deve ser repetida após 2 semanas. Um aumento de 10 vezes na quantificação do ARN HCV com 6 semanas de tratamento ou mais deve levar à interrupção do tratamento para evitar resistência cruzada ao tratamento subsequente e para assegurar a eficácia do tratamento. Após o tratamento Os doentes que eventualmente não obtenham uma resposta virológica devem ser monitorizados regularmente de seis em seis meses a um ano para avaliar a progressão da doença em termos de função hepática, CBC e INR. Os pacientes em fibrose hepática progressiva (F3 ou F4) são recomendados a submeter-se a ultra-sons de seis em seis meses para monitorizar o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Os pacientes com cirrose devem ser submetidos a endoscopia para monitorizar as varizes esofágicas. Os pacientes com fígado progressivo e cirrótico têm o potencial de recaída apesar de conseguirem uma resposta virológica sustentada e, por conseguinte, requerem uma monitorização regular. Os pacientes do genótipo 1a que utilizaram sofosbuvir ou simeprevir ou pacientes do genótipo 1 que utilizaram medicamentos NS5A devem ser testados para opções de tratamento subsequentes. Os pacientes que alcançaram uma resposta virológica sustentada sem fibrose hepática progressiva (F0-F2) são acompanhados como na população saudável. No entanto, quando existe o risco de infecção persistente pelo HCV ou de progressão inexplicável de anomalias da função hepática, o teste do ácido nucleico do HCV é necessário para avaliar a recorrência ou reinfecção do HCV. A ecografia é recomendada duas vezes por ano para monitorizar o carcinoma hepatocelular em doentes com fibrose hepática progressiva (F3 ou F4). Os pacientes com cirrose requerem endoscopia para monitorizar as varizes e tratamento e acompanhamento rápidos. O acompanhamento de doentes em terapia imunossupressora simultânea (por exemplo, glucocorticoides, antimetabolitos, agentes quimioterápicos, etc.) é o mesmo que na população saudável, e o acompanhamento profiláctico para monitorizar a recorrência do HCV não é recomendado. DAA tem uma alta taxa de resposta, baixos efeitos secundários e tem um amplo potencial de aplicação clínica. Tendo em conta a existência de resistência aos medicamentos na DAA, especialmente em pacientes com formas refractárias e falhas de tratamento na China, é necessário normalizar e racionalizar a utilização da DAA, melhorar os indicadores de monitorização, monitorizar regularmente para melhorar a eficácia e reduzir a ocorrência de resistência aos medicamentos, e optimizar a escolha do regime de tratamento para alcançar uma verdadeira cura.
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