A hérnia discal lombar (HDL), também conhecida como hérnia de disco lombar, é uma das doenças mais comuns das pessoas de meia-idade e idosas, causada por alterações degenerativas na coluna lombar ou por um desequilíbrio entre a pressão interna e externa no disco lombar provocado por forças externas, resultando na rutura da hérnia discal lombar e na protrusão do núcleo pulposo, comprimindo assim as raízes nervosas, os vasos sanguíneos, a medula espinhal ou a cauda equina na coluna lombar. Em 1934, Mixter e Barr relataram a remoção cirúrgica bem sucedida do disco lombar prolapsado, com bons resultados. Posteriormente, académicos nacionais e estrangeiros procederam à remoção do disco lombar e realizaram estudos aprofundados sobre a hérnia discal lombar. Etiologia】 Alterações degenerativas ocorrem em vários tecidos do corpo humano após a puberdade, entre as quais as alterações no disco intervertebral ocorrem mais cedo, a principal alteração é a desidratação do núcleo pulposo, após a desidratação o disco perde sua elasticidade e tensão normais, com base nas quais o núcleo pulposo se projeta da área devido a um anel fibroso enfraquecido ou rompido causado por trauma pesado ou lesões discretas repetidas. O núcleo pulposo projecta-se lateralmente e posteriormente de um lado (ou raramente de ambos os lados) para o canal espinal, comprimindo as raízes nervosas e produzindo sinais de lesão das raízes nervosas; pode também projetar-se central e posteriormente, comprimindo o nervo cauda equina e causando perturbações urinárias e fecais. Se o anel fibroso se romper completamente, o núcleo pulposo rompido entra no canal espinal e pode causar danos extensos na cauda equina. Como a região lombar é muito carregada e há muita atividade, a protrusão ocorre principalmente nos espaços lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1. Manifestações clínicas】 (a) A dor lombar e a dor irradiada de um membro inferior são os principais sintomas da doença. A dor lombar geralmente ocorre antes da dor nas pernas, ou ambas podem ocorrer simultaneamente, a maioria tem uma história de trauma, ou pode não haver uma causa clara. A dor tem as seguintes características: 1. a dor irradiante é transmitida ao longo do nervo ciático e atinge a parte lateral da barriga da perna, o dorso do pé ou os dedos dos pés. 2. todos os movimentos que aumentam a pressão do líquido cefalorraquidiano, como a tosse, os espirros e a defecação, podem agravar a dor lombar e a dor irradiante. 3. a dor aumenta com a atividade e diminui após o repouso. Posição na cama: A maioria dos doentes deita-se de lado e flecte os membros afectados; em casos individuais graves, a dor é sentida em todas as posições e a única forma de aliviar os sintomas é ajoelhar-se na cama com as ancas flectidas e os joelhos dobrados. Em combinação com a estenose espinal lombar, é frequente a claudicação intermitente. (ii) Deformidade escoliótica: a curvatura principal é na zona lombar e é mais pronunciada na flexão para a frente. A direção da escoliose depende da relação entre o núcleo pulposo herniado e as raízes nervosas: se a herniação for anterior às raízes nervosas, o tronco é geralmente curvado para o lado afetado. (iii) Restrição do movimento da coluna vertebral: o núcleo pulposo herniado comprime as raízes nervosas, provocando uma tensão protetora nos músculos lombares, que pode ocorrer unilateralmente ou bilateralmente. Como resultado da tensão muscular lombar, a convexidade anterior fisiológica da coluna lombar desaparece. A flexão anterior e a extensão da coluna vertebral são limitadas e pode ocorrer dor irradiada para um membro inferior durante a flexão anterior ou a extensão. A flexão lateral é frequentemente limitada apenas num lado e pode ser diferenciada de tuberculose ou tumor da coluna lombar. Exames auxiliares] Devem ser efectuadas radiografias frontais e laterais da coluna lombossacra, bem como radiografias oblíquas esquerda e direita, se necessário. Os achados radiográficos não são conclusivos para o diagnóstico de hérnia discal lombar, mas podem ser utilizados para excluir uma série de doenças, como tuberculose lombar, osteoartrite, fracturas, tumores e deslizamento da coluna vertebral. Em casos graves ou atípicos, podem ser considerados exames especiais, como a iodografia da coluna vertebral, a TAC e a RMN, para esclarecer o diagnóstico e o local da hérnia, quando o diagnóstico é difícil. Os doentes sem anomalias significativas nos exames acima referidos não excluem completamente a hérnia discal lombar. [Diagnóstico diferencial] (a) Distúrbio da articulação lombar posterior: As saliências articulares superiores e inferiores das vértebras adjacentes formam a articulação lombar posterior, que é uma articulação sinovial com distribuição nervosa. Quando a relação entre os processos sinoviais superior e inferior da articulação posterior é anormal, a dor pode surgir da imbricação sinovial na fase aguda, e a artrite traumática da articulação posterior pode surgir em casos crónicos, resultando em lombalgia. Esta dor ocorre mais frequentemente a 1,5 cm adjacente ao processo espinhoso e pode irradiar para as nádegas ipsilaterais ou para trás das coxas, sendo facilmente confundida com hérnia discal lombar. A dor irradiada não se estende normalmente para além da articulação do joelho e não é acompanhada de sinais de lesão da raiz nervosa, como fraqueza sensorial e muscular e perda de reflexos. Nos casos em que a identificação é difícil, uma injeção de 5 ml de procaína a 2% junto à pequena eminência articular da lesão pode ser utilizada para excluir a hérnia discal lombar se os sintomas desaparecerem. (ii) Estenose da coluna vertebral lombar: a claudicação intermitente é o sintoma mais proeminente, os doentes queixam-se de dor, dormência e fraqueza dos membros inferiores após caminharem uma certa distância e têm de se agachar para descansar antes de poderem continuar a caminhar. O andar de bicicleta pode ser assintomático. Os doentes com mais queixas e menos sinais são também características importantes. Um pequeno número de doentes apresenta sinais de lesão do nervo radicular. A estenose central grave pode apresentar-se com incontinência. Exames especiais como a mielografia e a TAC podem confirmar o diagnóstico. (iii) Tuberculose da coluna lombar: A tuberculose limitada precoce da coluna lombar pode irritar as raízes nervosas adjacentes, causando dor lombar e dor irradiada para os membros inferiores. A TAC é particularmente útil para lesões tuberculosas limitadas precoces do corpo vertebral que não podem ser visualizadas na radiografia. (iv) Metástases vertebrais: aumento da dor, pior à noite, o doente está debilitado e o tumor primário pode ser detectado. A destruição osteolítica do corpo vertebral é observada na radiografia simples. (v) Meningioma da coluna vertebral e neuroma da cauda equina: doença crónica progressiva sem melhoria intermitente ou auto-cura, frequentemente com incontinência urinária e fecal. O diagnóstico definitivo pode ser efectuado por mielografia, TAC ou RMN. Tratamento】 A maioria dos doentes pode ser aliviada por tratamento não cirúrgico. Apenas uma minoria dos doentes necessita de tratamento cirúrgico. Não existem provas suficientes para concluir se o tratamento não cirúrgico pode retrair o disco herniado e curar o anel fibroso rompido. No entanto, pelo menos a inflamação asséptica da raiz nervosa pode diminuir, as aderências podem soltar-se e a compressão pode ser parcial ou totalmente aliviada, levando ao alívio ou ao desaparecimento completo dos sintomas. No entanto, em alguns casos graves, a compressão do nervo é severa devido ao grande núcleo pulposo saliente, sendo necessária uma cirurgia precoce para libertar a compressão do nervo, caso contrário, o nervo sofrerá alterações irreversíveis. (i) Tratamento não cirúrgico Os tratamentos não cirúrgicos incluem: (1) Em primeiro lugar, é necessário um repouso completo e absoluto na cama; na fase aguda inicial, incluindo a micção e a defecação, não sair da cama, o que pode aliviar a pressão do peso, a força muscular e a carga externa sobre o disco e é o tratamento básico da hérnia discal. É necessária uma cama dura e pode ser combinada com tração lombar, compressas quentes, fisioterapia, acupunctura, massagem e outros tratamentos. Os doentes agudos melhoram geralmente de forma significativa após 3 semanas de repouso na cama. Nesta altura, deve começar a exercitar os músculos lombares das costas, caso a caso, e levantar-se e movimentar-se sob a proteção de uma cinta lombar. Depois de se levantar, continue a fortalecer os músculos lombares e das costas e retire gradualmente a cinta. Não utilizar o colete durante muito tempo sem fortalecer os músculos das costas, caso contrário, os músculos da região lombar atrofiarão e será impossível livrar-se do colete no futuro. (2) Tração pélvica: a tração pode reduzir ainda mais a pressão dentro do disco intervertebral e é mais eficaz, especialmente para pacientes em estágio inicial. (3) Massagem Tui na: a técnica deve ser suave e não violenta. (4) Medicamentos: a utilização de medicamentos desidratantes e hormonais tem como principal objetivo fazer diminuir o edema da raiz nervosa comprimida e reduzir a resposta inflamatória. Alguns medicamentos sintomáticos para a dor também podem ser usados. (2) Cirurgia Indicações para cirurgia: (1) uma história de hérnia de disco lombar de mais de seis meses, após tratamento conservador rigoroso é ineficaz, ou o tratamento conservador é eficaz, mas recorrência freqüente e dor intensa; (2) o primeiro episódio de dor de hérnia de disco lombar é grave, especialmente nos membros inferiores, o paciente é difícil de se mover e dormir devido à dor, forçado a dobrar o quadril e joelho na posição deitada lateral, ou mesmo ajoelhado; (3) a presença de uma paralisia nervosa única ou nervo cauda equina O doente é de meia-idade e tem uma longa história de doença, que afecta o trabalho e a vida;5 embora a história seja atípica, a mielografia ou a venografia epidural e vertebral mostra defeitos de enchimento significativos com sinais de compressão, ou a discografia mostra degeneração total do disco com hérnia maciça;6 hérnia discal com outras causas de estenose espinal lombar. 1. remoção convencional do disco lombar Este procedimento cirúrgico é um procedimento cirúrgico aceite, amplamente utilizado e fiável e continua a ser amplamente utilizado. A hérnia do núcleo pulposo é removida cirurgicamente e o canal da raiz nervosa é alargado para aliviar a compressão e obter tratamento. O procedimento envolve a incisão da pele, a remoção do músculo sacro-espinhoso, a sua retração para o expor completamente e a remoção do ligamento amarelo e da placa vertebral. De acordo com a quantidade de lâminas removidas, o procedimento divide-se em: 1 laminectomia completa com remoção de ambas as lâminas e processos espinhosos, com exposição total e descompressão completa; 2 meia laminectomia com remoção de uma lâmina e preservação da lâmina oposta e dos processos espinhosos; 3 laminectomia em “janela aberta” com remoção do núcleo pulposo. 2. a remoção limitada do disco lombar difere da cirurgia convencional na medida em que apenas a parte livre e herniada do disco é removida durante a cirurgia, mas não as áreas central e lateral do núcleo pulposo intervertebral. No entanto, o procedimento de remoção limitada do disco lombar é uma questão de grande debate. É discutível se o tecido do núcleo pulposo não projetado se voltará a projetar ao longo do local original da herniação do núcleo pulposo e qual será o resultado a longo prazo. 3. tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar 3.1 Mielólise química; 3.2 Mielotomia por punção percutânea; 3.3 Discectomia percutânea por laser; 3.4 Discectomia endoscópica por fibra ótica do hiato translaminar posterior (MED); 3.5 Discectomia microscópica.