Se um dia um homem se encontrar com um inchaço vago nos seus testículos que piora com o ficar de pé e facilita depois de se deitar, então ele deve estar consciente da possibilidade de varicocele. A varicocele é relativamente incomum em rapazes até aos 10 anos de idade, mas a prevalência aumenta para 8-16% durante a adolescência. 15% dos adolescentes entre os 15 e 19 anos têm uma prevalência de varicocele, que é comparável à de toda a população masculina adulta.
O Professor Kolon da Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia analisou a literatura relevante da Embase, PubMed e Google Scholar para fornecer uma visão sistemática do diagnóstico e tratamento da varicocele em adolescentes.
Diagnóstico precoce
Os indicadores mais frequentemente utilizados para avaliar a fertilidade são: varicocele score, volumetria testicular, ultra-som de espermatozóides, níveis hormonais e análise de sémen. Em adultos, as anomalias nos níveis hormonais e a análise do sémen são indicativas de patologia testicular mais grave e não são geralmente uma opção de diagnóstico precoce para adolescentes que ainda se estão a desenvolver.
A varicocele é pontuada em três níveis: nível 1, onde as varizes podem ser palpadas com pressão abdominal aumentada, nível 2, onde as varizes podem ser palpadas em pé, e nível 3, onde as varizes são visíveis em pé. Contudo, estudos demonstraram que não existe uma correlação significativa entre isto e o desenvolvimento testicular anormal e não é utilizado como um indicador para a reparação cirúrgica.
A volumetria testicular é considerada por muitos médicos como um indicador da capacidade espermatogénica. Alguns pacientes que foram submetidos a reparação de varicocele sofreram alguma recuperação da atrofia testicular, sugerindo uma ligação entre varicocele e anomalias de volume testicular.
Paltiel et al. descobriram que as medições ultra-sonográficas eram mais precisas do que as medições testiculares e que o algoritmo mais preciso era volume = diâmetro longo x diâmetro curto x diâmetro profundo x 0,71 (fórmula de Lambert). No entanto, existe algum erro subjectivo nas medições testiculares de ultra-sons.
O urologista pode considerar uma combinação de medições a ser utilizada, mas é importante notar que os dados de qualquer medição única não devem ser utilizados como referência para julgar o tratamento cirúrgico. É extremamente importante notar que, nos adolescentes, a medição contínua do volume testicular em múltiplos pontos ao longo da adolescência pode fornecer uma excelente orientação clínica.
Indicações para cirurgia
A gestão de pacientes adolescentes com varicocele tem sido controversa. Embora a reparação precoce da varicocele possa prevenir a infertilidade, a maioria dos pacientes não se torna infértil devido à varicocele. Tratar todos esses pacientes com reparação cirúrgica resultaria na inclusão de um grande número de pacientes que não necessitam de cirurgia, resultando num desperdício de recursos de cuidados de saúde. Só com critérios de inclusão validados é que a reparação de varicocele pode ser devidamente praticada no contexto clínico.
A escolha dos critérios de inclusão tem sido discutida em muitos estudos a partir de diferentes perspectivas. Alguns cirurgiões consideram uma diferença no volume testicular de mais de 10% (ou 20%) entre os dois lados para requerer tratamento cirúrgico, mas alguns estudos demonstraram que quase 80% dos pacientes com tais diferenças resolvem espontaneamente numa data posterior sem tratamento cirúrgico.
Existe uma correlação entre a perda de volume testicular e a análise do sémen anormal, com Paduch et al. a descobrir que os pacientes com uma pontuação de varicocele de 2 a 3 tinham uma qualidade de sémen inferior, um refluxo venoso mais elevado e atrofia testicular. É importante notar que a classificação padrão da análise de sémen em adolescentes difere das normas da OMS para adultos. Os doentes com volumes testiculares anormais e pequenos volumes testiculares totais medidos antes da análise do sémen têm um risco mais elevado de anomalias.
Embora tenham sido sugeridas doenças endócrinas em alguns doentes, não há consenso de que testes incluindo a hormona luteinizante (LH), a hormona folicular estimulante (FSH), a testosterona, a inibina B e a hormona anti-mülleriana (AMH) sejam apenas relevantes para a avaliação de doenças em adultos.
O Comité da Associação Urológica Americana para a Optimização da Tomada de Decisões em Infertilidade Masculina e o Comité de Prática da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva dão quatro critérios de inclusão, mas todos são aplicáveis a adultos. A reparação de varicocele adolescente só deve ser considerada na presença de uma perda de volume testicular objectiva. A Associação Europeia de Urologia deu recentemente várias referências à varicocele, que incluem a população adolescente.
O tratamento só deve ser utilizado em doentes com anomalias testiculares clinicamente comprovadas; doentes inférteis sem evidência de análise normal do sémen ou em doentes sem sintomas clínicos de varicocele que beneficiaram de tratamento de varicocele; e apenas em doentes com sintomas clínicos de varicocele, espermopenia, infertilidade há mais de dois anos ou doentes inférteis com outras causas inexplicáveis devem os espermatozóides reparação de veias varicosas.
Procedimentos comuns e complicações
Há muitas opções cirúrgicas para varicocelectomia, incluindo vias transabdominais, retroperitoneal, inguinal microscópica e laparoscópica para ligadura arteriovenosa e ressecção e restrição de fluxo. A embolização arteriovenosa e a escleroterapia não são tratamentos cirúrgicos.
A escolha do tratamento cirúrgico depende da sua capacidade de reverter a atrofia testicular e anomalias na composição do sémen em doentes adolescentes com varicocele. Vários estudos concluíram que o tratamento cirúrgico pode melhorar a análise do sémen do paciente em diferentes graus, restaurando gradualmente o volume testicular e beneficiando o paciente em termos de fertilidade. Assim, existem provas suficientes para apoiar o tratamento cirúrgico de pacientes que cumprem as directrizes acima mencionadas.
As principais complicações da varicocelectomia incluem a seringomielia, falha do tratamento ou recidiva da condição e atrofia testicular.
A seringomielia ocorre mais frequentemente em pacientes não cirúrgicos, na maioria das vezes devido à ligação inadvertida dos vasos linfáticos associados durante a cirurgia. O microscópio cirúrgico permite ao cirurgião separar claramente os vasos linfáticos inguinais e as arteríolas, evitando em grande medida a ligadura inadvertida.
O não tratamento ou recorrência da doença está principalmente relacionado com o nível de prática cirúrgica do operador e a utilização do microscópio cirúrgico. Recomenda-se que o operador disseca o tecido por baixo do canal inguinal, o que proporciona uma boa visão da operação e da trajectória da ligadura da veia.
A lesão ou ligadura da artéria testicular pode resultar em atrofia testicular e danos no epitélio espermatogénico, que podem ser evitados por microscopia cirúrgica, laparoscopia e medições intra-operatórias de Doppler. Se a artéria testicular for ligada inadvertidamente, o fornecimento de sangue ao testículo é então fornecido principalmente pela artéria vaso deferente e o doente precisa de ser informado do risco de atrofia testicular no caso de uma futura vasectomia.
A incidência de complicações pós-operatórias é menor tanto em adultos como em adolescentes com varicocelectomia sublingüinal microseminal. As vantagens da reparação microcirúrgica em relação à cirurgia aberta e laparoscópica são ainda mais pronunciadas, melhorando a qualidade do sémen ao mesmo tempo que se reduz a incidência de seringomielia e as taxas de recorrência de varicocele.
Outros tratamentos
Embora a maioria dos médicos recomende opções cirúrgicas, a embolização percutânea da veia espermática continua a ser um tratamento bem tolerado e rentável. Estudos demonstraram que o seu tratamento aumenta a concentração de esperma, a actividade e melhora a morfologia do esperma, mas não altera o estado endócrino do paciente. Há uma elevada incidência de complicações como a seringomielia e um risco de danos radiológicos.
Prognóstico
O objectivo do tratamento da varicocele é atingir o sucesso da fertilidade. A taxa final de fertilidade para o tratamento durante a adolescência ainda não é alcançada até atingirem a idade adulta. Vários estudos demonstraram uma elevada taxa de gravidez espontânea e uma baixa probabilidade de recorrência após varicocelectomia microcirúrgica, e a análise META confirma esta conclusão.
Alguns investigadores propuseram-se estudar o perfil endócrino dos pacientes antes e depois da cirurgia. Alguns estudos mostraram algum aumento dos níveis de testosterona e uma maior capacidade de resposta à FSH regulada pela GnRH. No entanto, a maioria dos estudos sobre os níveis endócrinos têm sido realizados em adultos e os níveis de alterações hormonais em doentes adolescentes antes e depois da cirurgia ainda não foram estudados.