Os novos anticoagulantes orais (NOACs), ou anticoagulantes orais directos (DOACs), são agora cada vez mais utilizados clinicamente na prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda, embolia pulmonar) e na prevenção de AVC na fibrilação atrial. Actualmente disponíveis na China são o dabigatran e o rivaroxaban. As vantagens dos novos anticoagulantes orais sobre a warfarina são a aplicação de uma dose fixa (1 a 2 vezes por dia), a não necessidade de controlar a coagulação, poucas interacções medicamentosas e a independência dos alimentos.
Questões gerais.
P: Os novos anticoagulantes orais podem ser tomados com alimentos?
R: As cápsulas de Dabigatran devem ser tomadas com uma refeição e não devem quebrar a cápsula. O Rivaroxaban deve ser tomado com uma refeição para aumentar a absorção e os comprimidos podem ser esmagados e tomados com alimentos moles. Apixaban pode ou não ser tomado com ou sem uma refeição.
P: Existe algum alimento ou bebida que não deva comer enquanto tomo os novos anticoagulantes orais?
R: Ao contrário da warfarin, não há contra-indicações alimentares para tomar os anticoagulantes mais recentes. O sumo de toranja pode afectar o metabolismo de muitos medicamentos, mas também não tem um efeito significativo sobre os novos anticoagulantes orais. É geralmente permitido beber pequenas quantidades de álcool (por exemplo, um copo de vinho tinto) enquanto se tomam os novos anticoagulantes orais.
P: O que devo fazer se sentir dor de estômago ao iniciar um novo anticoagulante oral?
R: A perturbação do estômago ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes ao iniciar o dabigatran e, em menor grau, o rivaroxaban. Tomar a droga com uma refeição pode reduzir a possibilidade de perturbação do estômago e muitas vezes resolve-se por si só após alguns dias. Os antiácidos podem ter um papel, mas faltam estudos.
P: Posso tomar os novos anticoagulantes orais na minha própria pequena caixa de comprimidos?
R: Rivaroxaban e Apixaban podem ser tomados em pequenas caixas durante uma semana ou um mês. A Dabigatran deve ser mantida na sua embalagem original até ser tomada, se estiver numa caixa de comprimidos, não abrir a embalagem de bolhas.
P: E se eu me esquecer de tomar a minha dose de uma vez?
R: Se se esquecer de tomar a sua medicação num dia, não deve duplicá-la no dia seguinte. Para pacientes com fibrilação atrial, se se esquecerem de tomar a medicação uma vez, podem simplesmente continuar a tomar a dose normal da próxima vez. No entanto, se o rivaroxaban for tomado duas vezes por dia durante três semanas antes de um tromboembolismo venoso, a dose em falta deve ser compensada o mais rapidamente possível para garantir que duas doses de 15 mg de rivaroxaban tenham sido tomadas nesse dia.
P: E se um paciente necessitar de tratamento dentário?
A: Para a gestão dentária geral (por exemplo, escalada ou extracção), o novo anticoagulante oral pode não precisar de ser descontinuado; o ácido tranexâmico pode ser aplicado como enxaguamento bucal antes e depois do procedimento geral. Em alternativa, o novo anticoagulante oral pode ser interrompido na véspera do procedimento e retomado na noite seguinte ao procedimento. Para outros procedimentos pós-operatórios, é necessário aconselhamento médico especializado.
P: Quais são os resultados para os pacientes com válvulas cardíacas protéticas?
R: Os novos anticoagulantes orais não são utilizados para tratar pacientes com válvulas cardíacas mecânicas. Em doentes com válvulas bio-protéticas combinadas com fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso, podem ser indicados novos anticoagulantes orais.
Combinação de anticoagulantes orais novos com outros medicamentos.
P: Os analgésicos podem ser utilizados em combinação com anticoagulantes orais novos?
R: Há uma classe de analgésicos chamados anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) que são normalmente utilizados na prática clínica, e a combinação a longo prazo com novos anticoagulantes orais deve ser evitada. Contudo, para condições tais como dores agudas nas articulações, são permitidas combinações de curto prazo (por exemplo, 3 a 5 dias). Para dores nas articulações, dores de cabeça, constipação e gripe, etc., o acetaminofeno é mais seguro de aplicar do que os AINE. Se a co-administração a longo prazo for de facto necessária, deve ser procurada uma consulta especial com um profissional médico.
P: Existem outros medicamentos para evitar a combinação ao tomar novos anticoagulantes orais?
A: Para o dabigatran, amiodarona e antifúngicos azólicos aumentam os níveis sanguíneos e a rifampicina diminui os níveis sanguíneos. Para rivaroxaban, antifúngicos azole e claritromicina aumentam os níveis sanguíneos e antiepilépticos (por exemplo fenitoína, carbamazepina) e a rifampicina diminui os níveis sanguíneos. Para Apixaban, pode ser semelhante ao Rivaroxaban.
P: As ervas ou suplementos têm algum efeito sobre os novos anticoagulantes orais?
R: Evite a erva de São João, não foram encontrados outros efeitos herbais.
Acompanhamento e seguimento dos pacientes.
P: Os doentes que tomam os novos anticoagulantes orais requerem um acompanhamento clínico regular?
R: Sim. Os doentes em terapia a longo prazo devem ser acompanhados pelo menos uma vez a cada 6 a 12 meses. Precisam de ser avaliadas para complicações hemorrágicas, para avaliar o risco de tromboembolismo, para avaliar o risco de complicações hemorrágicas, e para avaliar a função renal. Estes factores determinam se a dose do novo anticoagulante oral precisa de ser ajustada e se precisa de ser ajustada de um novo anticoagulante oral para outro ou para a warfarina. Além disso, as visitas de acompanhamento podem avaliar a conformidade do paciente com a medicação, avaliar a combinação de medicamentos, e se o tratamento deve ser temporariamente interrompido se for necessária uma manipulação.
P: Os pacientes precisam de testes de coagulação de rotina?
R: Não.
P: O doente precisa de fazer exames de sangue de rotina?
R: Sim. A função renal é verificada a cada 6 a 12 meses e as alterações na função renal determinam a dose de medicação, ou se é necessária uma alteração na medicação.
P: Eu estava a tomar warfarin e agora quero mudar para um novo anticoagulante oral Como é que eu mudo?
R: Depois de parar a warfarina, aguardar que o INR desça para 2,0 ou menos antes de iniciar o novo anticoagulante oral.
Algumas perguntas urgentes para doentes que tomam novos anticoagulantes orais.
P: O que acontece quando um doente tem um AVC isquémico agudo?
R: A gestão é semelhante à de outros pacientes com AVC isquémico. A trombólise deve ser considerada em doentes apropriados (especialmente se passaram 12 a 18 horas desde a última dose do novo anticoagulante oral). Considerar a co-administração de agentes antiplaquetários. A consulta interespecialista deve ser considerada nesta situação.
P: O que acontece quando um doente desenvolve uma síndrome coronária aguda?
R: A gestão é semelhante à de outros pacientes com síndromes coronárias agudas. Recomenda-se a consulta interespecialista.
P: O que acontece se um doente tiver um trauma grave ou uma hemorragia grave?
R: O foco está nos cuidados de apoio e na gestão da causa da hemorragia. Recomenda-se a consulta inter-especialista.
Comparação de novos anticoagulantes orais.
P: Existem estudos comparando vários novos anticoagulantes orais?
R: Não há ensaios clínicos aleatórios directamente comparáveis. Todos os estudos actuais são comparações de vários novos anticoagulantes orais com anticoagulantes tradicionais, como a warfarina.
P: Quais dos anticoagulantes orais mais recentes são os mais eficazes e seguros para pacientes com fibrilação atrial?
R: Há vantagens e desvantagens para cada um. A escolha é considerada com base no risco trombótico, risco de hemorragia, comorbilidades (historial de AVC, insuficiência renal, etc.).
A consideração pode ser baseada nas seguintes características.
Para pacientes com fibrilação atrial em alto risco de AVC (CHADS2 pontuação de pelo menos 3) ou um histórico de AVC, podem ser aplicados dabigatran 150 mg duas vezes por dia, rivaroxaban 20 mg uma vez por dia e apixaban 5 mg duas vezes por dia.
Para doentes com fibrilação atrial com elevado risco de hemorragia, pode ser aplicado Apixaban 5 mg duas vezes por dia e dabigatran 110 mg duas vezes por dia.
Em doentes idosos (80 anos ou mais) com função renal reduzida (CrCl <50 mL/min), Apixaban 2,5 mg duas vezes por dia e Rivaroxaban 15 mg uma vez por dia podem ser administrados.
É de notar que o regime acima referido não se limita ao acima referido e que o conselho de um especialista deve ser seguido.
P: Que novos anticoagulantes orais são os mais eficazes e seguros para os doentes com tromboembolismo venoso?
R: Não existem ensaios clínicos directamente comparáveis.
P: Como utilizo o medicamento em doentes com função renal reduzida?
R: Dabigatran.
Para CrCl >50 mL/min, aplicar 150 mg ou 110 mg duas vezes por dia e voltar a verificar CrCl de 12 em 12 meses.
Para CrCl 30-50 mL/min, aplicar 110 mg ou 150 mg duas vezes por dia e verificar novamente CrCl de 6 em 6 meses, também em caso de doença aguda.
Quando CrCl <30 mL/min, tente não o utilizar.
Rivaroxaban.
Para CrCl >= 50 mL/min, 20 mg uma vez por dia e rever CrCl de 12 em 12 meses.
CrCl 15 mg diariamente a CrCl 30-49 mL/min e rever CrCl de 6 em 6 meses, também em caso de doença aguda.
Quando CrCl <30 mL/min, tente não o utilizar.
Apixaban.
Para CrCl >50 mL/min, 5 mg duas vezes por dia e rever CrCl de 12 em 12 meses.
CrCl 25-50 mL/min, 5 mg duas vezes por dia, reduzido a 2,5 mg duas vezes por dia se 1) creatinina >= 133 umol/L, 2) idade >= 80 anos, 3) peso <= 60 kg. rever CrCl a cada 6 meses, também em caso de doença aguda.
No CrCl 15-24 mL/min, falta informação clínica.
No CrCl <15, tente não o utilizar.