A condição clínica da doença de refluxo gastro-esofágico e danos na mucosa esofágica causados pela exposição excessiva (ou exposição) da luz gastro-esofágica a sucos gástricos é chamada doença de refluxo gastro-esofágico (DRGE). O desenvolvimento do GERD e as suas complicações é multifactorial. Estes incluem defeitos no mecanismo anti-refluxo do próprio esófago, tais como disfunções do esfíncter esofágico inferior (LES) e movimentos anormais do corpo do esófago, bem como disfunções de muitos factores mecânicos fora do esófago.
A doença do refluxo gastro-esofágico é o refluxo do conteúdo gástrico, incluindo sais biliares e enzimas pancreáticas do duodeno para o estômago, para o esófago, e é classificada como fisiológica ou patológica. Refluxo patológico é o refluxo que ocorre devido à disfunção do esfíncter esofágico inferior e/ou anomalias nos tecidos associadas à sua função, na medida em que a pressão é baixa, causando uma série de sintomas clínicos e complicações.
Função de baixa barreira anti-refluxo
①Low les pressure: A redução da pressão é a principal causa do refluxo gastro-esofágico. Em condições fisiológicas, as les relaxam reflexivamente quando há uma acção de deglutição e a pressão baixa, empurrando os alimentos para o estômago através do peristaltismo esofágico normal, regressando depois aos níveis normais e ocorre um aumento de pressão reactiva para evitar o refluxo alimentar; quando a pressão intra-gástrica e intra-abdominal sobe, as les reagem contraindo activamente para fazer com que a sua pressão exceda a pressão intra-gástrica aumentada, desempenhando um papel anti-refluxo. Se esta função normal for perturbada por algum factor, pode causar refluxo do conteúdo gástrico para o esófago.
Se a função normal do esófago for perturbada por algum factor, isto pode levar a um refluxo do conteúdo gástrico para o esófago. A função normal anti-refluxo pode ser perturbada por lesões funcionais do ligamento septal e da mucosa inferior. Em circunstâncias normais, a capacidade do esófago para limpar o refluxo depende do peristaltismo propulsivo do esófago, do efeito neutralizante da saliva, da força gravitacional do esófago e do bicarbonato segregado sob a mucosa do esófago de acordo com a folha de exame GERD, entre outros factores, a fim de encurtar o tempo de contacto entre o refluxo e a mucosa do esófago; quando a amplitude do peristaltismo do esófago é reduzida, ou desaparece, ou quando ocorre peristaltismo patológico, a capacidade do esófago para limpar o refluxo através do peristaltismo é reduzida. Quando a amplitude do peristaltismo é reduzida ou perdida, ou quando ocorre peristaltismo patológico, a capacidade do esófago para remover o material através do peristaltismo diminui, o que também prolonga o tempo de residência do material refluxado no esófago e aumenta os danos na mucosa.
A função de barreira da mucosa esofágica é perturbada pela camada mucosa, tampão intracelular, metabolismo celular e fornecimento de sangue. Certas substâncias no refluxo (principalmente ácido gástrico, pepsina e, em menor grau, sais biliares e enzimas pancreáticas do refluxo duodenal para o estômago) prejudicam a função de barreira da mucosa esofágica, enfraquecendo a resistência da mucosa e causando a inflamação da mucosa esofágica.
Avaria gástrica e duodenal
(1) O baixo esvaziamento gástrico aumenta o conteúdo gástrico e a pressão, o que pode induzir a abertura quando a pressão intra-gástrica aumenta para além da pressão; o aumento da capacidade gástrica, por sua vez, leva a uma dilatação gástrica, resultando no encurtamento do segmento de esófago pancreático, o que reduz a função da barreira anti-refluxo. ②In lesões duodenogástricas, fechamento incompleto do esfíncter cardiaco leva ao refluxo duodenogástrico.
Sintomas: O vómito é a principal manifestação em recém-nascidos e bebés. 80% das crianças têm vómitos na primeira semana após o nascimento, com diferentes graus de severidade, principalmente depois de comerem, por vezes à noite ou com o estômago vazio, e em casos graves sob a forma de ejecções; o vómito é o conteúdo estomacal, por vezes contendo uma pequena quantidade de bílis, mas também sob a forma de derrame de leite, regurgitação ou espuma. Nas crianças mais velhas, a regurgitação, refluxo ácido e arroto são os sintomas mais comuns.
Esofagite de refluxo
Sintomas comuns: ① sensação de ardor: visto em crianças mais velhas que são expressivas, localizadas no esterno inferior, agravadas por bebidas ácidas e aliviadas por antiácidos; ② dor na garganta: crianças presentes com dificuldades de alimentação, irritabilidade e recusa em comer, crianças mais velhas queixam-se de dor na garganta, vómitos graves e disfagia persistente se complicada por estrangulamento esofágico; ③ vómitos e sangue nas fezes: em casos graves de esofagite, pode ocorrer ulceração e erosão. Os sintomas de vómitos de sangue ou fezes negras podem ocorrer.
O epitélio escamoso na extremidade inferior do esófago é substituído por uma derme colunar proliferante. As principais comorbidades são úlceras de esófago, estrangulamentos e adenocarcinoma. As úlceras são frequentemente profundas e podem levar à fístula esofagotraqueal.
Outros sintomas sistémicos
1. síndrome de aspiração O refluxo causa directa ou indirectamente doenças respiratórias, manifestadas por infecções respiratórias recorrentes lentas
Doença do refluxo gastro-esofágico
Os sintomas da síndrome de aspiração incluem: doença respiratória crónica, asma refratária, pneumonia por aspiração recorrente, apneia e asfixia em bebés prematuros, e síndrome de morte súbita infantil.
A desnutrição é observada em cerca de 80% das crianças e caracteriza-se principalmente pela perda de peso e retardamento do crescimento.
3.Other sintomas tais como rouquidão, otite média, sinusite, úlceras recorrentes da boca e cárie dentária.
Algumas crianças podem desenvolver sintomas psiquiátricos e neurológicos: ①sandifer’s syndrome: a criança com germe patológico tem uma postura de “cabeça de galo” semelhante a um pescoço inclinado, acompanhada de refluxo gastro-esofágico, dedos de pilão e argamassa, enteropatia e anemia com perda de proteínas; ②infant crying syndrome: manifestado como irritabilidade, terrores nocturnos, choro durante a alimentação, etc. (ii) Síndrome do choro e agitação infantil: manifestada pela irritabilidade, terrores nocturnos, choro na alimentação, etc.
Diagnóstico clínico
A apresentação clínica do ger é complexa e pouco específica, e é difícil distinguir entre o ger fisiológico e o ger patológico com base apenas nos sintomas clínicos. Qualquer descoberta clínica de vómitos recorrentes inexplicáveis, disfagia, infecções respiratórias crónicas recorrentes, asma refratária, atraso no crescimento, desnutrição, anemia, asfixia recorrente e apneia deve ser considerada como uma possibilidade para a presença de ger, e os testes auxiliares necessários devem ser seleccionados para cada situação a fim de clarificar o diagnóstico.
Isto pode ser auxiliado pela utilização da gravidade para melhorar a eliminação de ácido durante o sono e reduzir o refluxo nocturno, que pode ser auxiliado pela utilização de produtos como o génio dos colchões. Alimentos como a gordura, chocolate, chá e café podem reduzir a pressão do LES e devem ser controlados adequadamente. O tabaco e o álcool podem enfraquecer a capacidade de contorno ácido do esófago, reduzir a pressão LES e enfraquecer a função protectora do epitélio esofágico, pelo que os pacientes com DRGE devem deixar de fumar e abster-se do álcool. Evitar um estômago cheio 3 horas antes de dormir também pode reduzir o refluxo nocturno. 25% dos pacientes podem melhorar os seus sintomas após a mudança destes hábitos.
Medicamentos
Se os sintomas de refluxo não melhorarem com as mudanças de estilo de vida, deve ser iniciada a medicação sistemática. O objectivo do tratamento é reduzir o refluxo, aliviar os sintomas, reduzir os danos da mucosa do material refluxado e melhorar a função de defesa anti-refluxo da mucosa esofágica, a fim de curar a esofagite, prevenir a recorrência e prevenir e tratar complicações importantes.
(i) Bloqueadores dos receptores H2
Os bloqueadores dos receptores H2 (H2RAS) são os principais medicamentos actualmente utilizados no tratamento clínico de GERD. Estes fármacos competem com a histamina para receptores H2 nas células de revestimento gástrico e ligam-se a elas, inibindo a secreção ácida das células de revestimento estimuladas por histamina e reduzindo a secreção ácida gástrica, reduzindo assim o efeito prejudicial do refluxo no revestimento esofágico, aliviando os sintomas e promovendo a cura do revestimento esofágico danificado.
Existem quatro tipos de bloqueadores dos receptores H2 amplamente utilizados na prática clínica, nomeadamente cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina. O IT-006 está actualmente a ser estudado como um bloqueador específico dos receptores, e a sua força de ligação ao receptor é mais forte do que a da ranitidina e da famotidina, e o seu efeito inibidor na secreção ácida é também mais forte.
(ii) Inibidores da bomba de prótons
O trifosfato de hidrogénio-potássio adenosina trifosfatase (ATPase) é distribuído na membrana celular da piscina tubular e nos túbulos secretos das células da parede gástrica. Esta enzima é o derradeiro caminho mediador da secreção do ácido gástrico, bombeando K+ extracelular para dentro da célula e H+ para fora da célula, onde H+ se liga com CL_ para formar ácido gástrico. Os inibidores da bomba de prótons (PPIs) inibem a bomba de prótons nas células do revestimento gástrico através de um efeito antagonista irreversível não competitivo, produzindo um efeito supressor de ácido mais forte e duradouro do que os bloqueadores dos receptores H2. Os fármacos normalmente utilizados na prática clínica são omeprazol, lansoprazol e toltrazol.
(iii) Drogas procinéticas
A DRGE é uma doença dismótica, frequentemente com motilidade esofágica e gástrica anormal, e podem ser usados medicamentos procinéticos quando a terapia com H2RAS e PPI é ineficaz. A eficácia dos medicamentos pró-cinéticos no tratamento do GERS é semelhante à do H2RAS, mas são significativamente mais eficazes do que os supressores ácidos para aqueles com sintomas de dismotilidade, tais como distensão abdominal e calor. Por exemplo, Metoclopramida, Domperidone, Cisapride, Levosulpiride, Erythromycin, etc.
(iv) Agentes de protecção mucosa
Como agente tópico, o tioglicolato de alumínio fornece uma barreira física contra o conteúdo gástrico refluxado ao aderir à superfície da mucosa do esófago e tem um efeito tampão suave sobre o ácido gástrico, mas não afecta a secreção de ácido gástrico ou pepsina e não tem qualquer efeito sobre a pressão de LES. O controlo dos sintomas de GERD e cura da esofagite com tioglicolato, tomado a 1g por dose quatro vezes por dia, é semelhante à eficácia das doses padrão de H2RAS. No entanto, foi também sugerido que o tioglicolato de alumínio é ineficaz no GERD.
O carbonato de alumínio magnésio liga ácidos biliares refluxados, reduzindo os seus danos na mucosa, e actua como uma barreira física para aderir à superfície da mucosa. É agora amplamente utilizado na prática clínica.
(v) Outras drogas
Atropina e morfina foram os primeiros medicamentos a visar o TLESR, e Mittal descobriu que a atropina reduziu a pressão do LES ao diminuir o tom gástrico, reduzindo ao mesmo tempo a frequência do TLESR. O Loxiglumicle reduz o TLESR sem afectar o relaxamento do LES durante a deglutição. Além disso, o Loxiglumicle acelera o esvaziamento gástrico e o trânsito do cólon. Os estudos clínicos encontraram poucos efeitos secundários, mas deve prestar-se atenção ao efeito da colelitíase devido à sua diminuição do esvaziamento da vesícula biliar. Outro grupo de drogas que podem reduzir o TLESR são os inibidores da sintase N0 como a NG-monomethyl-L-arginina que não só inibem o TLESR induzido pela dilatação gástrica como também aceleram a velocidade e amplitude do peristaltismo esofágico. Os agonistas receptores GABAB como o Baclofeno reduziram significativamente o número de episódios de refluxo de 1,0 h (0,3-2,7) para 0,3/h (0-1,0) e aumentaram o TLESR de 5,7 Espera-se, portanto, que o baclofeno seja um medicamento eficaz no tratamento do GERD.
(vi) Terapia combinada
Os doentes com esofagite de grau 2-3 tratados com cimetidina 1g/d em combinação com cisapride 40mg/d durante 12 semanas mostraram melhor alívio sintomático e cicatrização do que apenas a cimetidina. A monitorização a longo prazo do pH mostrou que a combinação de cisapride e ranitidina foi eficaz na redução do refluxo total, refluxo vertical e refluxo pós-prandial, e na redução da recorrência de GERD.
Terapia de manutenção
Klinkeberg-Knol et al. relataram uma taxa de 47% de recorrência ao longo de 12 meses de conicidade do medicamento após a cura com omeprazol 40mg/d, enfatizando que a terapia de manutenção é a chave para controlar a GERD.
O uso de omeprazol 20 mg uma vez por dia como dose de manutenção reduziu a taxa de recaídas de 54% – 75% para 11% – 23%. Num estudo de acompanhamento de 26 meses, verificou-se que a recorrência dos sintomas de refluxo estava associada a uma baixa pressão LES, sugerindo que os agentes pró-cinéticos a longo prazo e o cisapride 20mg uma vez por dia são eficazes na prevenção da recorrência. vigeri sugere que o omeprazol 20mg uma vez por dia combinado com o cisapride 10mg três vezes por dia é o regime ideal para prevenir a recorrência.
Tratamento de complicações
As complicações comuns da DRGE incluem a restrição do esófago, úlcera de esófago, encurtamento do esófago e o esófago de Barrett. Para estrangulamentos esofágicos ligeiros, podem ser melhorados através de restrição dietética e tratamento farmacológico (PPI). Estruturas simples de curto prazo podem ser tratadas com dilatadores de Teflon (por exemplo, Hurst-malonney), curvas ou angulares podem ser dilatadas com fios-guia pré-posicionados endoscopicamente ou sob vigilância por raios X (dilatadores Savary, etc.). Quando o lúmen esofágico é reconstruído para 13-15 mm, o paciente está livre de disfagia. Se a estenose se agravar progressivamente, é aconselhável dilatar a cada 4-6 meses, sendo possível a formação de stent, se necessário. A cirurgia cirúrgica anti-refluxo também pode ser indicada em alguns pacientes.
O esófago de Barrett é uma complicação grave do GERD e é frequentemente tratado com doses elevadas de PPI e agentes mucoprotectores. Devido ao seu potencial maligno, o acompanhamento endoscópico e a biopsia devem ser realizados para detectar hiperplasia e adenocarcinoma heterogéneos numa fase precoce. Quando os pacientes têm hiperplasia heterogénea de grau baixo, podem ser tratados com dose elevada de PPI e acompanhados com endoscopia e biopsia após 3-6 meses para monitorizar a progressão da doença. A hiperplasia heterogénea moderada a grave ou hiperplasia nodular pode ser tratada com laser endoscópico, electrocoagulação, coagulação iónica ou mesmo esofagectomia local.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser considerada nos casos em que a medicação a longo prazo falhou ou é necessária para toda a vida, onde a dilatação não é tolerada, ou onde é necessária uma dilatação repetida; Belsey, Nissen e Hill fundoplication são os três procedimentos anti-refluxo mais amplamente utilizados na prática clínica. O objectivo do procedimento é criar um segmento ventral do esófago, criando uma “aba viva” em torno do esófago inferior com os músculos fúndicos na junção gastro-esofágica para aumentar a pressão LES. Em pacientes com motilidade esofágica normal, a fundoplicação do NiSSen é frequentemente bem sucedida; em pacientes com perturbações da motilidade esofágica, a cirurgia é menos eficaz e é provável que ocorra disfagia pós-operatória, pelo que a cirurgia incompleta (ou seja, a fundoplicação do Toupet) não pode ser realizada ou é a única opção. A cirurgia anti-refluxo é eficaz para aliviar os sintomas e curar os danos da mucosa do esófago até 85%. No entanto, o acompanhamento a longo prazo revela uma taxa de recorrência de 10%. Uma complicação comum da cirurgia anti-refluxo é a disfagia. A vagotomia não tem qualquer benefício para o GERD.
O advento da cirurgia laparoscópica anti-refluxo proporcionou aos clínicos uma nova opção de tratamento cirúrgico e alguns clínicos adoptaram a cirurgia laparoscópica como um dos métodos preferidos da cirurgia anti-refluxo.