Actualmente, o status quo do tratamento para pacientes diabéticos na China não é optimista, a maioria dos pacientes diabéticos não procuram um diagnóstico atempado, o tratamento clínico da diabetes está longe dos requisitos das directrizes de tratamento da diabetes, e a situação da glicemia que não cumpre a norma é muito grave. Portanto, a fim de melhorar o status quo do tratamento da diabetes e melhorar a taxa de controlo glicémico, combinei muitos anos de experiência prática na aplicação da insulina no tratamento da diabetes para discutir os seguintes pontos.
1.Insulin analógicos
1.1 As insulinas porcinas e bovinas têm 1 e 2 aminoácidos respectivamente, que são diferentes da insulina humana, e a insulina humana preparada por recombinação genética é um marco no tratamento da diabetes. A recente modificação da sequência de aminoácidos da insulina humana para produzir 3 análogos de insulina é um novo marco miliário. Estes incluem dois análogos de insulina de acção rápida (Lispro, nomes comerciais NovoRel e Aspart) e um de acção prolongada (Glargina, também conhecida como glargina insulina ou Lexapro).
2. escolha do tipo de insulina e calendário de injecção
2.1 Escolha do tipo de insulina Análogos de insulina humana (Aspart e Lispro, Glargina) são ainda peptídeos heterólogos e podem sensibilizar e produzir anticorpos. A insulina humana deve ser utilizada nos seguintes grupos: mulheres grávidas ou que estejam a planear engravidar, indivíduos alérgicos, aqueles que são imunes à insulina derivada de animais, aqueles que são novos no tratamento com insulina, aqueles que desejam utilizar a insulina de forma intermitente, e aqueles que têm vindo a utilizar análogos de insulina humana há muito tempo com eficácia reduzida. Além disso, a insulina humana é utilizada em todos os novos pacientes que não são conhecidos por utilizarem insulina.
2.2 Duração e eficácia das injecções de insulina
2.2.1 Os análogos de insulina de acção rápida Aspart e Ljspro devem ser injectados dentro de l5min antes ou imediatamente após três refeições, e o tempo de injecção é aleatório e popular. A hora do efeito de pico é a hora certa para controlar a hiperglicemia após esta refeição, e não há risco de hipoglicemia antes da refeição seguinte.
2.2.2 A insulina regular de curta duração deve ser injectada 3Omin antes de três refeições. Se comer 2-3min após a injecção, ou se injectar apenas após comer, o perigo é que é difícil controlar a hiperglicemia após cada refeição e há um risco aumentado de hipoglicémia antes da refeição seguinte.
2.2.3 Recomenda-se a injecção de glargina e NPH na hora de dormir (em vez de antes do jantar), com o efeito de controlar a hiperglicemia “de madrugada” e a hiperglicemia nocturna devido à toxicidade da glicose durante o dia. a glargina também pode substituir a secreção de insulina basal entre as refeições. O risco de hipoglicémia nocturna é menor com Glargina do que com NPH e, devido ao baixo pH do diluente de insulina, a Glargina só deve ser injectada sozinha e não deve ser misturada com qualquer outra insulina.
2.2.4 O pico da força de efeito de uma dose normal de NPH injectada antes do pequeno-almoço é difícil de controlar a hiperglicemia pós-lançamento (pelo que os agentes hipoglicémicos orais devem ser adicionados antes do almoço) e uma vez que a dose é aumentada para controlar a hiperglicemia pós-lançamento, é provável que ocorra hipoglicemia antes do jantar (pelo que o almoço deve ser dividido e lanchado entre o almoço e o jantar).
2.2.5 Em comparação com as injecções antes do jantar, as injecções NPH para a cama são mais eficazes no controlo da hiperglicemia nocturna e têm uma menor probabilidade de hipoglicémia nocturna.
2.2.6 A insulina pré-misturada é injectada antes do pequeno-almoço. Se for escolhida uma formulação de acção curta rápida 70 intermédia/30, deve primeiro ter como objectivo controlar a hiperglicemia pós-lançamento com uma dose de 70% intermédia. A restante insulina de acção rápida e curta na pré-mistura é frequentemente insuficiente para controlar a hiperglicemia pós-parto rápido e requer a adição de medicação oral antes do pequeno-almoço. Se for utilizada uma formulação de acção rápida de 50 média/50 antes do pequeno-almoço, a primeira preocupação deve ser o potencial de hipoglicemia devido a uma overdose de acção curta de 50%. A restante insulina de acção média na pré-mistura é frequentemente insuficiente para controlar a hiperglicemia pós-lançamento e requer a adição de medicação oral antes do almoço.
2.2.7 A insulina pré-misturada é dada antes do jantar. Se for utilizada uma formulação de curta duração de 70-média/30-rapidez, o objectivo deve ser controlar o “fenómeno do amanhecer” da hiperglicemia com uma dose de 70% de média acção. A restante insulina de acção rápida na pré-mistura é frequentemente insuficiente para controlar a hiperglicemia pós-jantar e requer a adição de medicação oral antes do jantar. Se for utilizada uma fórmula de acção curta 50-média/50-rápida antes do jantar, o objectivo deve ser controlar a hiperglicemia de “amanhecer” com os 50% de acção média, mas também evitar a hipoglicemia nocturna com os 50% de acção curta da insulina. Os agentes hipoglicémicos orais devem ser adicionados se o ajustamento da dose for difícil.
2.2.8 A glargina ou NPH à hora de dormir (mas não antes do jantar) é a “chave de ouro” para controlar a hiperglicemia “matinal” e a hiperglicemia nocturna devido à toxicidade da glicose durante o dia, com melhor eficácia e segurança do que a glargina ou NPH antes do jantar e É superior a qualquer insulina pré-misturada antes do jantar. Qualquer pessoa que tome insulina, sulfonilureia ou glargina antes do jantar, ou NPH/Glargina antes de se deitar, deve tomar uma pequena quantidade de hidratos de carbono antes de se deitar (uma refeição dividida para o jantar) para evitar a hipoglicémia nocturna.
3. regime de tratamento com insulina
3.1 Programa “Fornecimento fisiológico de insulina”, ou seja, 3-4 injecções por dia (programa de tratamento intensivo) A secreção fisiológica de insulina basal é de 0,5-1,Ou por hora, o que pode regular a glicemia durante toda a noite e entre as refeições e é suficiente para evitar a cetoacidose. Após a ingestão, os nutrientes estimulam a secreção aguda de insulina na primeira fase, seguida de uma secreção elevada na segunda fase que dura todo o período de hiperglicemia pós-prandial. Aproximadamente 5 a 8 u de insulina é segregada após cada refeição e cai de volta à secreção basal após a glicose sanguínea ter caído para níveis de pré-medição.
3.1.1 Regime completo de “fornecimento fisiológico de insulina” (4 injecções por dia) Este é um regime que imita completamente a secreção fisiológica da insulina e inclui
(1) Injecções de glargina na hora de dormir para simular a secreção basal fisiológica.
(2) Aspart ou Lispro em três refeições para simular a secreção fisiológica pós-prandial. Total de 4 injecções. Tem as vantagens da temporização aleatória das refeições, menos episódios de hipoglicemia, melhores níveis de HbAlc, simplicidade de aplicação e ajuste de dose, e boa adesão do paciente. É o regime mais eficaz e mais fácil para o ajuste da dose.
3.1.2 Regime de “fornecimento fisiológico de insulina” incompleto (3 injecções por dia) Após 3 injecções diárias de insulina, em alguns casos, a capacidade de secreção de insulina basal durante a noite não pode ser restaurada após a eliminação da toxicidade da glicose durante o dia, pelo que uma das 3 injecções deve ser uma injecção de Glargine ou NPH durante a cama. A maioria dos pacientes têm a sua toxicidade diurna de glicose eliminada após 3 injecções diárias de insulina, e a sua eficácia é equivalente a 4 injecções diárias, pelo que 3-4 injecções diárias de insulina são colectivamente referidas como “terapia intensiva de insulina”.
3.1.3 Comparação de regimes de tratamento “fornecimento fisiológico de insulina” completos e incompletos Quando comparados com base na obtenção de níveis de HbAlc quase normais, a eficácia dos seguintes regimes de aplicação de insulina é semelhante.
(1) A insulina regular antes de três refeições combinada com a injecção NPH para dormir é quase tão eficaz como a infusão subcutânea contínua de insulina 24h (CSII:bomba).
(2) Múltiplas injecções diurnas de insulina pré-medicina (MDI) combinadas com terapia nocturna de CSII (bomba) são quase tão eficazes como CSII- 24h.
3.1.4 As injecções de insulina pré-misturadas antes do pequeno-almoço e do jantar são 2 injecções por dia, um total de 4 injecções de insulina em vez de 4 injecções de insulina, o que na realidade fica muito aquém da satisfação de 4 injecções por dia. os doentes diabéticos do tipo 1 não são adequados para este regime, os doentes diabéticos do tipo 2 podem tentar mudar para injecções pré-misturadas de manhã e à noite combinadas com terapia hipoglicémica oral após 4 injecções por dia e controlar a sua doença.
3.2 Regime de injecção de insulina 1 a 2 vezes por dia (terapia insulínica não intensiva) Adequado para diabetes tipo 2, não adequado para diabetes tipo 1 e gestacional. Nenhuma insulina é injectada antes do almoço para permitir que os pacientes saiam para trabalhar, estudar e brincar durante o dia. Os períodos inevitáveis de hiperglicemia requerem a adição de agentes hipoglicémicos orais e, portanto, uma combinação de insulina e medicação oral. Aplicando 1/2 da dose máxima de medicamentos hipoglicémicos orais nos idosos, é possível obter 2/3 da eficácia máxima, com uma elevada relação eficiência/custo e uma baixa relação toxicidade/eficácia. Por conseguinte, o melhor é combinar 1-2 meias doses de drogas hipoglicémicas orais com insulina, de acordo com as indicações e contra-indicações. Depois de controlar a hiperglicemia pós-prandial e assim aliviar a toxicidade nocturna da glicose, a capacidade e sensibilidade da secreção de insulina basal à noite é muitas vezes restaurada, permitindo assim o controlo do “fenómeno do amanhecer” da hiperglicemia sem necessidade de injecções de Glargine ou NPH ao deitar. Contudo, em muitas pessoas, a hiperglicemia do “fenómeno do amanhecer” ainda está presente e as injecções de Glargine ou NPH ainda são a “chave de ouro” para controlar a hiperglicemia do “fenómeno do amanhecer”. Os protocolos específicos incluem:
3.2.1 Uma injecção por dia
(1) Insulina basal para dormir combinada com agentes hipoglicémicos orais diurnos, ou seja, o conhecido regime BIDO = glargina para dormir ou NPH + agentes hipoglicémicos orais diurnos. Método:Lanche de hidratos de carbono em jejum, seguido de injecção subcutânea de NPH ou Glargina, começando com 4-6u e aumentando gradualmente a dose (frequentemente 6-14u) até a glicemia em jejum atingir 6-8mmol/L. Indicações:Glicemia em jejum repetido >8mmol/L, sem hipoglicemia às 3am (>6mmol/L). Contra-indicações:Hipoglicemia nocturna causando hiperglicemia de recuperação em jejum (fenómeno Somogyi). Os alvos do tratamento com BIDO incluem: a. Pacientes de longo prazo, dieta e terapia de exercício combinado com um ou dois medicamentos hipoglicémicos orais durante o dia após um período de tratamento eficaz, a glicemia gira mas não consegue atingir o alvo. b. Pacientes com diabetes do tipo 2 recém-diagnosticados com elevação da glicemia tanto em jejum como pós-prandial é relativamente óbvio, sugerindo a presença de toxicidade da glicose.
(2) Uma pequena dose de NPH (4-8 U) é injectada antes do pequeno-almoço como treino para os doentes se auto-injectarem insulina.
(3) A insulina pré-misturada foi injectada antes do pequeno-almoço, ou antes do jantar.
3.2.2 2 2 injecções diárias O protocolo de tratamento inclui
(1) Insulina pré-misturada antes do pequeno-almoço + insulina pré-misturada antes do jantar.
(2) Insulina pré-misturada antes do pequeno-almoço + Glargine/NPH antes da hora de deitar.
(3) Insulina pré-misturada antes do pequeno-almoço + insulina de acção rápida de curta duração antes do jantar.
(4) Pequeno almoço rápido de acção curta + jantar rápido de acção curta.
(5) Pequeno almoço de acção rápida + pré-misturado para o jantar.
(6) Pequeno almoço rápido de curta duração + Glargine/NPH antes de dormir.
(7) Pre-breakfast medium-acting + pre-bedtime Glargine/NPH.
4. dose de insulina
4.1 Dose inicial Quando a cetoacidose, o stress e a doença não estão presentes, é aconselhável iniciar a insulina numa dose pequena, que pode ser fixada em 0,25u/(kg.24h), aproximadamente 12 a 2Ou ao longo do dia, como dose inicial. A distribuição das três refeições de insulina de acção rápida é: a maior parte antes do pequeno-almoço, a menor parte antes do almoço e a maior parte antes do jantar. Quando são necessárias doses maiores de 70N/30R ou formulações pré-misturadas 5ON/5OR, é aconselhável injectar 2/3 antes do pequeno-almoço e 1/3 antes do jantar.
4.2 Ajuste da dose A auto-medição da glucose no sangue pelo paciente em casa é extremamente importante para o ajuste da dose.
4.2.1 Dose de insulina de acção rápida O ajustamento da dose de insulina em cada refeição deve ser bastante pequeno para prevenir a hipoglicémia. Ou seja, a diabetes tipo 1 pode aumentar a insulina de lu cada vez que excede a glicemia alvo em cerca de 2,8 mmol/L, e a diabetes tipo 2 aumenta a insulina de lu cada vez que excede cerca de 1,7 mmol/L.
4.2.2 NPH e Glargina Se ocorrer hipoglicémia em jejum, a dose de NPH e Glargina no primeiro dia de cama deve ser reduzida, enquanto que >6mmol/L às 3 da manhã, juntamente com uma glicemia em jejum >8mmnl/L, indica que a dose de NPH e Glargina no primeiro dia de cama deve ser aumentada.
4.2.3 Dose total ao longo do dia A dose pode ser ajustada a cada 1 a 2 d. A dose total deve ser aumentada em 10% se o valor médio da glicemia for >l2mmol/L durante 24h6 vezes ao longo do dia; se o valor médio da glicemia for <6mmnl/l, a dose total deve ser reduzida em 10%. Para a glucose no sangue dos dedos <4mmol/L após 2h de injecção de insulina, a quantidade correspondente de injecção de insulina antes das refeições deve também ser reduzida em 10%.
4.2.4 Alterações periódicas na dose No processo de controlo da doença, a força de redução da glicose dos fármacos hipoglicémicos divide-se em: período incremental, período platô, período decrescente e novo período platô, se o doente não comparecer na clínica durante o período decrescente, pode ocorrer hipoglicemia.
5. escolha do regime de insulina para cada tipo de diabetes
5.1 Diabetes mellitus tipo 1 A primeira escolha é o regime de insulina de 3-4 injecções diárias. 5 anos após receberem a terapia de baixa dose de insulina em doentes com LADA, não há diminuição significativa do peptídeo C e 90% dos doentes continuam a manter a sua função original de ilhotas; contudo, naqueles que utilizam sulfonilureia, o peptídeo C diminui significativamente e 1/3 dos casos requerem a terapia de insulina. Portanto, quando é difícil diferenciar entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2, é melhor dar insulinoterapia de acordo com o tipo 1. 2 preparações pré-misturadas de efeito intermédio/de acção rápida dadas duas vezes por dia, de manhã e à noite, são frequentemente insatisfatórias. a diabetes tipo 1 pode ser tratada com uma combinação de metformina, glitazonas e acarbose, mas a sulfonilureia e os glinídeos estão contra-indicados.
5.2 Diabetes mellitus tipo 2
5.2.1 Eliminar tradições antigas e defender as melhores opções de tratamento. É aconselhável considerar uma terapia de insulina precoce e apropriada para a diabetes tipo 2 e abandonar a abordagem tradicional de iniciar a insulina tarde quando vários medicamentos hipoglicémicos orais são ineficazes. O início precoce da insulinoterapia é recomendado para aqueles que são magros. O consenso actual entre os especialistas é que o melhor plano de tratamento para a diabetes tipo 2 é uma combinação de agentes hipoglicémicos orais e insulina, especialmente quando se adiciona insulina basal ao deitar e um ou dois agentes hipoglicémicos orais continuam a ser utilizados durante o dia, referido como o plano BIDO. A teoria é que a insulina basal nocturna melhora suficientemente o controlo glicémico nocturno para reduzir a toxicidade e lipotoxicidade da glicose durante o dia, permitindo assim que os agentes hipoglicémicos orais durante o dia explorem plenamente os seus efeitos promotores e sensibilizantes da insulina. Se a glicemia pós-prandial ainda não atingir o padrão, pode ser adicionada insulina regular antes das refeições, ou mesmo tratamento intensivo a curto prazo com 3 a 4 injecções por dia.
5.2.2 Três tipos de opções de tratamento para a diabetes tipo 2
(A terapia BIDO tem uma vasta gama de indicações, uma elevada relação custo-eficácia e muitas vezes elimina a necessidade de hospitalização. As 2 injecções diárias de insulina podem ser pré-misturadas de insulina antes do pequeno-almoço em combinação com Glargine/NPH à hora de deitar.
(2) A insulinoterapia intensiva 3 a 4 vezes por dia é normalmente aplicada apenas durante um curto período de tempo. Nos diabéticos de tipo 2, a metformina e a insulina são a melhor combinação, se não houver contra-indicações.
(3) Em alguns casos, os agentes hipoglicémicos orais podem ser utilizados apenas nas fases iniciais.