Visão geral A neurocirurgia evoluiu da micro-cirurgia para a neurocirurgia minimamente invasiva. A neurocirurgia minimamente invasiva é uma abordagem minimamente invasiva para proteger e restaurar a função neurológica, maximizando a dor do doente e minimizando as lesões induzidas por medicamentos. Representa uma cultura humanista com um rosto humano e é uma manifestação do novo modelo médico “bio-psico-social”. A neurocirurgia microscópica baseia-se na imagiologia moderna e é garantida por um conjunto de equipamentos e instrumentos cirúrgicos compatíveis com a microcirurgia, sendo uma operação centrada na lesão que minimiza os danos no tecido cerebral. A neurocirurgia contemporânea exige resultados de tratamento que vão para além da prevenção e redução das complicações pós-cirúrgicas, incluindo o reposicionamento anatómico e o restabelecimento da função neurológica e psicológica do doente, na medida do possível. A neurocirurgia minimamente invasiva é um objetivo a perseguir em todas as actividades cirúrgicas e não se limita a um método de tratamento específico, a uma abordagem cirúrgica específica ou à aplicação de um instrumento cirúrgico específico. Explicação cuidadosa da doença ao doente e à sua família antes da cirurgia. Devem ser efectuados os melhores testes de diagnóstico possíveis e a preparação para a cirurgia deve ser concluída no mais curto espaço de tempo possível. O doente deve estar o mais relaxado possível e, se necessário, deve ser administrada medicação. O tratamento cirúrgico pré-operatório é planeado individualmente para cada doente, tendo em conta todos os pormenores anatómicos e funcionais para otimizar o plano cirúrgico. É selecionada uma anestesia adequada para a intervenção cirúrgica. É efectuada uma monitorização neurológica intra-operatória. Os principais objectivos da neurocirurgia minimamente invasiva são o posicionamento preciso do trajeto, o encurtamento do trajeto cirúrgico para proporcionar um amplo espaço de manobra e a minimização da perturbação e dos danos no sistema nervoso central e nas estruturas vasculares durante a cirurgia. É tido em consideração o impacto da cicatriz de cicatrização na face do doente aquando do encerramento da sutura craniana. A gestão pós-operatória inclui: evitar a dor pós-operatória do doente e minimizar o tempo de observação na UCI. Manter o acesso à heparinização salina e tomar medicação oral o mais cedo possível para dar alta ao doente. Antes da alta, explicar ao doente e à sua família as modalidades de revisão pós-alta, os intervalos e as opções de tratamento adicionais. Os doentes podem ser contactados por telefone após a alta. Com o desenvolvimento do diagnóstico por imagem, incluindo a TAC craniana, a RMN, a DSA, a PET e outras ferramentas de diagnóstico mais recentes, estão disponíveis informações anatómicas pormenorizadas sobre as lesões neurológicas e as estruturas de tecido normal circundantes, o que permite ao neurocirurgião fazer um diagnóstico localizado da lesão e um diagnóstico patológico da maioria das lesões, permitindo um melhor planeamento do tratamento pré-operatório para cada doente. Este facto elevou a fasquia da neurocirurgia. O advento do microscópio operatório, da neuro-navegação, da neuro-endoscopia, de vários instrumentos cirúrgicos delicados e a utilização competente de técnicas microcirúrgicas elevaram a micro-cirurgia a um novo patamar. Em resultado do rápido desenvolvimento da medicina, a neurocirurgia minimamente invasiva surgiu como um ramo da cirurgia minimamente invasiva, apoiada pelas exigências crescentes dos doentes e pelas novas conquistas científicas e tecnológicas. Inclui vários tipos emergentes de neurocirurgia minimamente invasiva, radioterapia de intervenção e estereotáxica. A neurocirurgia minimamente invasiva inclui seis aspectos da neurocirurgia minimamente invasiva: (1) cirurgia guiada por imagens, (2) acesso a micro ossos, (3) cirurgia assistida por neuroendoscopia, (4) embolização intravascular, (5) radiocirurgia estereotáxica e (6) neurocirurgia molecular. Uma vez que a cirurgia de navegação combina técnicas modernas de neuroimagem de diagnóstico, cirurgia estereotáxica e técnicas de microcirurgia com computadores de alto desempenho, é capaz de apresentar, de forma precisa, dinâmica e em tempo real, a localização espacial em 3D das estruturas anatómicas e das lesões do sistema nervoso e as suas relações adjacentes. Vantagens da neuronavegação Apresenta as seguintes vantagens em relação à cirurgia de navegação enquadrada: (i) conceção do plano cirúrgico pré-operatório; (ii) localização espacial 3D intra-operatória em tempo real; (iii) visualização das estruturas que circundam o campo operatório; (iv) indicação da relação espacial 3D entre a posição cirúrgica atual e o local-alvo; (v) ajuste intra-operatório atempado da abordagem cirúrgica; (vi) visualização das estruturas que podem ser encontradas na abordagem; (vii) visualização de estruturas importantes; e (viii) visualização da extensão da ressecção da lesão. É utilizado para várias lesões que ocupam o intracraniano (por exemplo, tumores, quistos e abcessos), malformações vasculares, epilepsia, tumores da base do crânio, malformações congénitas ou adquiridas, lesões dos seios nasais, da coluna vertebral e da medula espinal, etc. Uma vez registados os dados do doente, o sistema pode seguir primeiro as sondas cirúrgicas e, por conseguinte, o procedimento com uma precisão milimétrica. As incisões mais pequenas, a remoção mais precisa do tecido doente e a redução dos danos no tecido normal circundante reduzem as complicações pós-cirúrgicas e melhoram o prognóstico. A tecnologia de navegação por RMN aberta melhorou a segurança, a eficácia e a relação desempenho/preço da cirurgia e fez avançar a neurocirurgia. A RM intra-operatória fornece informações imagiológicas úteis para a navegação, a determinação dos limites do tumor intracraniano, a remoção completa e segura do tumor e a redução das complicações cirúrgicas. A aplicação de sistemas de navegação intra-operatória por RMN oferece amplas perspectivas para o desenvolvimento da neurocirurgia. Em especial, o aparecimento de unidades cirúrgicas que integram a neuroimagem, a anestesia e o equipamento cirúrgico permite colocar a cirurgia inteiramente no contexto da imagiologia, permitindo ao cirurgião submeter o doente operado a uma RM a qualquer momento para determinar o estado da operação em curso, orientar a cirurgia e melhorar o resultado cirúrgico. A utilização da RM aberta na cirurgia alterou o conceito tradicional de cirurgia, e acredita-se que, num futuro próximo, este tipo de unidade cirúrgica com tecnologia de ponta será promovido em aplicações clínicas. B. Cirurgia de acesso aos micro ossos A cirurgia de acesso aos micro ossos é uma das características da neurocirurgia minimamente invasiva, que tem as vantagens de uma lesão mínima induzida por medicamentos, uma reação pós-operatória ligeira e bons resultados cirúrgicos. Com o desenvolvimento de técnicas de microcirurgia e os avanços na tecnologia de neuroimagem, a taxa de deteção de alguns tumores intracranianos pequenos e profundos foi melhorada e a localização anatómica das lesões é mais precisa. A utilização de técnicas de neurocirurgia microscópica tornou possível o tratamento cirúrgico destas lesões através de pequenas incisões no couro cabeludo, janelas de micro ossos e uma menor exposição e envolvimento dos tecidos normais que rodeiam as lesões, alterando assim a abordagem tradicional da craniotomia. Em particular, a introdução da tecnologia de navegação intra-operatória proporcionou uma garantia técnica fiável para o aparecimento e promoção da técnica de abordagem micro-óssea. Vantagens da abordagem por janela microóssea Redução da incisão no couro cabeludo e da janela óssea, reduzindo a exposição e a interferência com a gama normal de tecido cerebral; menos danos cirúrgicos, reduzindo as complicações associadas à craniotomia tradicional, como a epilepsia pós-operatória e o hematoma pós-operatório, melhorando a segurança cirúrgica; tempos de abertura e fecho mais curtos, reduzindo a hemorragia cirúrgica; manutenção da boa aparência do doente; e rápida recuperação do doente após a cirurgia. É especialmente adequada para lesões cerebrais profundas, tais como: tumor da base do crânio, tumor da zona da sela, tumor do corno pontocerebeloso, aneurisma intracraniano, etc. No entanto, esta abordagem não é adequada para tumores enormes da base do crânio, malformações arteriovenosas e aneurismas hemorrágicos. A abordagem microscópica baseia-se em técnicas microcirúrgicas e deve também estar equipada com equipamento e instrumentos cirúrgicos microscópicos abrangentes, tais como camas cirúrgicas controladas, brocas cranianas de alta velocidade, suportes para a cabeça e microscópios operacionais. Estão também disponíveis microdissectores especiais e retractores intracranianos automáticos. Com a introdução da tecnologia de navegação, a abordagem da janela micro óssea permitiu à neurocirurgia atingir um novo nível de cirurgia minimamente invasiva, que terá uma perspetiva de aplicação mais alargada com o apoio da tecnologia de neuro-navegação e da neuro-endoscopia. Cirurgia assistida por neuroendoscopia A cirurgia assistida por neuroendoscopia: a utilização da neuroendoscopia, também conhecida como ventriculoscopia, para auxiliar a neurocirurgia, pode reduzir o âmbito da craniotomia, ampliar as estruturas anatómicas na imagem do campo cirúrgico para melhorar a luz local, melhorar o efeito cirúrgico, é uma técnica importante da neurocirurgia minimamente invasiva. A microcirurgia assistida por neuroendoscopia para aneurismas intracranianos, quistos aracnóides, pequenas lesões intracerebroventriculares e remoção de tumores da hipófise através de uma única narina tem produzido bons resultados. Vantagens da neuroendoscopia: 1. o próprio tubo de visão endoscópica pode ter uma visão lateral, o que pode eliminar o espaço morto intra-operatório 2. 3. o neuroendoscópio é mais adequado para o acesso a micro ossos e cirurgia menos invasiva. Limitações do neuroendoscópio: 1. O neuroendoscópio em si é limitado pelo diâmetro do tubo, com um campo de visão estreito e um pequeno espaço operacional, dificultando a observação de todo o campo cirúrgico. A cirurgia neuroendoscópica requer uma certa quantidade de espaço, pelo que as imagens no parênquima cerebral não são bem visualizadas e não podem ser aplicadas. 2. os espécimes histológicos de biópsia obtidos por neuroendoscopia são demasiado pequenos e carecem de um diagnóstico patológico conclusivo; este problema deve ser plenamente apreciado e deve ser explicado ao doente no pré-operatório. 3) A cirurgia neuroendoscópica exige instrumentos adequados, mais finos, mais específicos e adaptados a operações mais profundas; o grau de adequação e de razoabilidade dos instrumentos pode, por vezes, ter um grande impacto na duração da operação e mesmo no resultado. A neuroendoscopia é apenas um instrumento para os procedimentos perioperatórios, não devendo ser utilizada na busca pura da aplicação da neuroendoscopia na cirurgia, e a expansão arbitrária das indicações cirúrgicas pode resultar em lesões graves de origem médica. Neurorradiologia de intervenção Neurorradiologia de intervenção: é um método de administração de fármacos ou outros materiais especiais na área lesionada do sistema nervoso central com a ajuda de instrumentos de orientação (cateteres, fios-guia, etc.) sob monitorização por raios X, para conseguir objectivos de embolização, lise, expansão, modelação ou tratamento antitumoral. Os principais alvos de tratamento são os aneurismas intracranianos, as malformações arteriovenosas do cérebro e da medula espinal, as fístulas arteriovenosas, as fístulas arteriovenosas durais, a estenose dos seios arteriais e venosos, o enfarte cerebral agudo e os tumores da cabeça e do pescoço. As técnicas de tratamento dividem-se em embolização endovascular, infusão intravascular de fármacos e angioplastia. Os alvos de acesso ou de tratamento para estes procedimentos são as artérias e as veias de drenagem relevantes, daí os nomes neurocirurgia endovascular e neurocirurgia endovascular. A maior vantagem da neurorradioterapia de intervenção é o facto de evitar o trauma tecidular associado à cirurgia aberta, constituindo uma parte importante da neurocirurgia minimamente invasiva. Atualmente, o âmbito da neurorradioterapia de intervenção está a ser alargado, a escala está a expandir-se, o efeito está a tornar-se cada vez mais perfeito, ocupando uma posição cada vez mais importante no campo da neurocirurgia, especialmente para o tratamento de doenças cerebrovasculares, tendo feito muitos avanços, mostrando uma perspetiva ampla e um campo com forte vitalidade. V. Radiocirurgia estereotáxica Gamma Knife estereotáxica: As indicações para o tratamento com Gamma Knife devem basear-se na natureza da lesão, na dimensão, na localização, na relação com as estruturas importantes adjacentes e na idade do doente, no seu estado geral e noutros factores a determinar. Em geral, as lesões intracranianas de pequeno a médio diâmetro, como as MAV, os tumores intracranianos benignos, os tumores metastáticos, alguns tumores malignos, os tumores intracranianos da base e da órbita, os tumores nasofaríngeos e algumas doenças neurocirúrgicas funcionais, podem ser tratados com Gamma Knife se as lesões estiverem bem definidas. O tratamento com Gamma Knife não é uma boa opção, especialmente para lesões localizadas em áreas funcionais profundas e importantes, difíceis de remover por cirurgia convencional ou mais traumáticas, com maiores complicações, bem como para doentes com idade avançada, mau estado geral ou com doenças sistémicas que não toleram a cirurgia. O Gamma Knife é também complementar a outros tratamentos para MAVs e tumores intracranianos residuais pós-operatórios ou recorrentes precoces. Em geral, verifica-se uma alteração significativa na apresentação clínica recente após o tratamento com Gamma Knife e o início da eficácia é um processo tardio e gradual. A eficácia é avaliada principalmente com base no facto de o tumor continuar a crescer (aumentar de tamanho) nas imagens, de a MAV diminuir até desaparecer e de os sintomas clínicos melhorarem. Ao mesmo tempo, uma vez que a maioria das complicações causadas pelo tratamento com Gamma Knife também ocorrem 1 a 18 meses após o tratamento, o acompanhamento clínico e imagiológico torna-se mais importante. Neurocirurgia molecular Neurocirurgia molecular: A utilização de técnicas bioquímicas moleculares no tratamento de doenças neurocirúrgicas está ainda em fase de investigação. Envolve tumores cranianos, doenças cerebrovasculares, lesões neurológicas, doenças neurofuncionais e doenças neurodegenerativas. 1. terapia genética para doenças malignas do cérebro 2. células estaminais neurais para estudos de tratamento experimental de lesões do cérebro e da medula espinal 3. chips de genes e tecnologias proteómicas 4. transplante de células para recuperação da função cerebral após acidente vascular cerebral em experiências com animais e ensaios clínicos. Embora o transplante intracerebral não resolva todos os problemas neurológicos difíceis, repara e restabelece a função neurológica. E há muitas perguntas sem resposta. Mas o transplante intracerebral é certamente um dos pontos quentes da investigação em neurociências e a via mais promissora para tratar doenças degenerativas do sistema nervoso central.