I. HISTÓRIA As lesões cardíacas penetrantes eram geralmente consideradas incuráveis até ao final do século XIX, quando esta visão começou a mudar em 1897, quando a primeira reparação bem sucedida de uma lesão cardíaca humana penetrante foi realizada pelo médico alemão Rehn. Seguiu-se em breve uma série de casos de salvamento bem sucedidos. No início do século XX, a taxa de sucesso relatada situava-se entre 40 e 50 por cento. Com o passar do tempo, a consciência dos sinais clínicos de lesão cardíaca penetrante, particularmente em relação às compressões cardíacas, a invenção e utilização de equipamento de diagnóstico, e a disponibilidade de técnicas de sutura cardíaca e de cesarianas de emergência levaram a uma taxa de sucesso crescente. 1999 Thourani et al. em 1999, relatou uma taxa de sobrevivência de 92% num grupo de 128 pacientes. As lesões por penetração cardíaca são principalmente classificadas como feridas de facadas e de armas de fogo, e a proporção de cada uma varia muito de país para país e de período para período. A grande maioria dos ferimentos na China são punhaladas. Campbell na África do Sul relatou 1198 casos de lesões cardíacas penetrantes entre 1990 e 1992, 84% dos quais foram ferimentos com facadas e 16% com armas de fogo. Nos Estados Unidos, a proporção de ferimentos com armas de fogo varia, mas tem geralmente mostrado uma tendência ascendente nas últimas três décadas, atingindo 65-70% nos últimos anos. Os ferimentos com armas de fogo têm uma taxa de mortalidade mais elevada em comparação com as facadas, com uma diferença de aproximadamente 2-4 vezes, principalmente devido ao facto de os ferimentos com armas de fogo serem mais susceptíveis de resultar em múltiplos ferimentos na cavidade cardíaca e ferimentos combinados. Manifestações clínicas Desde a completa estabilidade hemodinâmica até à paragem cardíaca, podem ocorrer diferentes alterações fisiopatológicas após uma lesão cardíaca penetrante. Isto depende do mecanismo da lesão, do tempo entre a lesão e o tratamento, e da localização e extensão da lesão. Dependendo do tamanho e localização dos danos no coração e pericárdio, o sangue pode acumular-se na cavidade pericárdica, fluir para a cavidade pleural ou para fora do corpo, resultando em tamponamento cardíaco ou perda de sangue. Se tanto o coração como as feridas do pericárdio forem suficientemente grandes, o sangue fluirá para a cavidade torácica esquerda ou para fora do corpo, causando a morte quando a perda de sangue exceder 40-50% do volume de sangue em circulação. A principal manifestação da perda de sangue é cerca de 10-14% dos doentes. 51-78% dos doentes presentes com tamponamento cardíaco. moreno et al. analisaram retrospectivamente 100 doentes e encontraram uma taxa de sobrevivência de 73% em doentes que apresentavam tamponamento cardíaco, em comparação com 11% em doentes que não apresentavam tamponamento cardíaco. Resultados semelhantes foram relatados por Carlos et al. Sugerem que a presença ou ausência de compressões cardíacas é um factor chave na sobrevivência do paciente. No entanto, Juan et al. realizaram uma análise de regressão multifactorial em 105 pacientes e sugeriram que a presença ou ausência de tamponamento cardíaco não estava associada à mortalidade. A maioria dos autores acredita que as compressões cardíacas são de dois lados na medida em que impedem que o sangue saia do pericárdio, prevenindo o choque hemorrágico e dando ao doente a oportunidade de receber tratamento. No entanto, também comprime as câmaras cardíacas, afectando o retorno do sangue, reduzindo o débito cardíaco ou mesmo a paragem cardíaca. Não existem dados para definir quanto tempo dura o efeito protector da compressão cardíaca na perda de sangue e quando esta se torna prejudicial. Cerca de 1/3 dos doentes apresentam um estado circulatório estável após uma lesão, principalmente devido a uma laceração cardíaca bloqueada por um coágulo de sangue após terem sofrido uma perda de sangue relativamente ligeira ou compressão cardíaca. No entanto, este estado estável é apenas temporário e alguns destes casos deterioram-se ou mesmo morrem após terem sido perdidos, sendo a causa subjacente na sua maioria compressões cardíacas retardadas. A apresentação clínica do tamponamento cardíaco é altamente variável, com a tríade tradicional Beck’s presente em apenas 10-40% dos pacientes, sendo o mais frequente um aumento da pressão venosa central. Quando combinado com hipovolemia causada por perda de sangue e manifestada como um tipo de tamponamento cardíaco de baixa pressão, os sintomas são ainda mais atípicos e a pressão venosa central pode ainda ser normal após grave comprometimento hemodinâmico, enquanto que o pulso estranho está mais raramente presente, tornando o diagnóstico difícil. A ecografia cardíaca de emergência foi aplicada pela primeira vez a traumas cardíacos por Choo em 1984 [20]. Num estudo prospectivo de 73 pacientes com lesões cardíacas penetrantes, Jimenez concluiu que a precisão da ecografia cardíaca era de 96%, a especificidade era de 97% e a sensibilidade de 90%. Plummer et al. reduziram o tempo desde a admissão à cirurgia de 42,4 para 15,5 minutos e aumentaram a sobrevida de 57% para 100% desde a introdução da ultra-sonografia cardíaca de emergência. Desde o início dos anos 90, muitos cirurgiões, pouco dispostos a serem restringidos pela disponibilidade de operadores de ultra-sons (normalmente fora do trabalho durante as horas de maior trauma), começaram a realizar a sua própria ultra-sonografia cardíaca, reduzindo o tempo para 0,8 minutos com uma taxa de precisão de 98%. 1999 Thourani citou a ultra-sonografia cardíaca de emergência como um dos três maiores avanços na gestão de lesões cardíacas penetrantes (sistema de transporte rápido pré-hospitalar, emergência Em 1999, Thourani citou a ecografia cardíaca de emergência como um dos três principais avanços na gestão de lesões cardíacas penetrantes (sistema de trânsito rápido pré-hospitalar, ecografia cardíaca de emergência, intervenção cirúrgica precoce). A pericardiocentese tem uma taxa de 80% de falsos-negativos na presença de formação de coágulos dentro do pericárdio, e as taxas de falsos-positivos são frequentes, embora alguns autores sugiram que a pericardiocentese também tem um papel terapêutico, embora a taxa de complicações seja bastante elevada. Com a utilização generalizada da ecografia cardíaca, a maioria dos cirurgiões afastou-se nos últimos anos da pericardiocentese como instrumento de diagnóstico e terapêutico para penetrar as lesões cardíacas. Quando o diagnóstico não pode ser estabelecido, alguns autores utilizam aberturas de pericárdio subxifóide para explorar, mas além de ter um falso negativo de aproximadamente 20%, esta abordagem é considerada por mais autores para desperdiçar tempo valioso de ressuscitação e para permitir ao paciente continuar a perder sangue do tubo de drenagem. Nos casos em que o paciente ainda está estável e precisa de ser explorado, é melhor utilizar uma pequena incisão torácica anterior, que pode proporcionar exposição suficiente para a reparação cardíaca, se necessário. Morales realizou aberturas de pericárdio de diagnóstico assistido toracoscopicamente em 108 casos estáveis não especificados de suspeita de lesão cardíaca penetrante com 100% de sensibilidade, 96% de especificidade e 97% de precisão. Apesar da taxa de sucesso extremamente baixa da dissecção em salas de emergência (10-15%), muitos cirurgiões ainda vêem grande valor nesta abordagem complexa e extremamente desafiante. Se o paciente ainda estiver hemodinamicamente estável, pode ser alcançada uma taxa de sucesso três vezes maior do que uma dissecção de urgência, enviando o paciente para a sala de operações para dissecção após um diagnóstico definitivo, se possível. Contudo, os doentes em situação de quase morte, como paragem cardíaca ou tensão arterial sistólica inferior a 60 mmHg, devem ser submetidos a uma dissecção de urgência, e estas indicações são amplamente aceites. Uma dissecção de urgência permite a realização de compressões cardíacas intra-torácicas (isto poupa cerca de 10% dos doentes em paragem cardíaca), reparação da lesão se possível, controlo imediato da hemorragia, alívio das compressões cardíacas, prevenção de embolia aérea e também bloqueio temporário da aorta descendente para assegurar a perfusão do miocárdio. A maioria das dissecções de urgência são realizadas utilizando uma incisão lateral no tórax, o que permite um acesso rápido ao tórax. Suturas não invasivas (por exemplo, sutura prolene) são usadas para fechar a laceração cardíaca. Para feridas maiores ou lesões multi-câmaras que são difíceis de gerir na sala de emergência, alguns métodos adjuvantes podem ser usados para parar temporariamente a hemorragia, tais como cateteres de balão ou fechos de agrafos, e depois enviados para a sala de operações para posterior gestão após estabilização hemodinâmica. Feliciano et al. usaram fechos de agrafos de pele como meio temporário de hemostasia na sala de emergência para dissecação do tórax, que mais tarde foi substituído por suturas convencionais após o transporte para a sala de operações. Em contraste, alguns autores deixaram os agrafos no corpo e não os removeram, acreditando que não há efeito sobre a ferida, mas não há dados de acompanhamento a longo prazo que o provem. Mayrose et al. demonstraram em estudos com animais que a utilização de um fecho agrafado para reparar lacerações cardíacas requeria significativamente menos tempo do que a técnica tradicional de sutura suspeita, com igual resistência mecânica, e era particularmente adequada para a reparação cardíaca de emergência. No entanto, Juan [10] et al. defenderam o ponto de vista oposto, argumentando que os fechos agrafados não eram eficazes para estancar a hemorragia e podiam tornar a laceração da ferida maior. Em pacientes com dificuldades de sutura, Roger et al. usaram 0,15-0,3 mg/kg de adenosina (nome comercial: Adenocard) por via intravenosa para induzir uma paragem cardíaca de cerca de 20 segundos, permitindo ao cirurgião realizar as suturas mais críticas com precisão enquanto o coração estava em repouso. Eastman et al. revestiram fatias de pericárdio com um adesivo acrílico doméstico e depois colaram a ferida para parar a hemorragia, o que foi realizado com sucesso em seis casos, mas não foram vistos outros relatórios relevantes sobre esta terapia.