O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura importante que estabiliza a articulação do joelho. É uma lesão grave no joelho que muitas vezes leva à instabilidade da articulação do joelho e ao movimento reduzido ou perdido. Se não for tratada adequadamente, pode levar a osteoartrose degenerativa grave em fases avançadas. Existe um consenso para reconstruir o LCA ferido, a fim de restaurar a estrutura e função das articulações.
De Janeiro de 2007 a Março de 2010, 42 pacientes com lesão do LCA do joelho foram tratados com reconstrução artroscópica do tendão do semitendinoso autólogo e do tendão fino do fémur no nosso hospital.
1. dados clínicos
Havia 42 casos neste grupo, 23 homens e 19 mulheres. A idade variou entre os 18 e os 60 anos, com uma mediana de 29 anos de idade. Todos eram pacientes com lesão no joelho do LCA. Havia 18 casos de joelho esquerdo e 24 casos de joelho direito. Causas de lesões: 28 lesões desportivas, 4 quedas, 6 acidentes rodoviários, 1 queda de altura e 3 outras lesões. Houve 11 casos de lesão ligamentar colateral medial combinada, 26 casos de lesão ligamentar meniscal, e 3 casos de lesão ligamentar colateral medial combinada e lesão ligamentar meniscal medial. Todos eles tinham dor, inchaço, fraqueza e limitação de movimento na articulação do joelho.
A RM mostrou que os diâmetros anterior e posterior do LCA estavam engrossados e alargados, e que havia um sinal elevado no ligamento. A pontuação pré-operatória do joelho de Lyshohm[1] foi (61,4±2,3). O tempo entre a lesão e a consulta variou de 2 semanas a 55 meses.
2. métodos
2.1 Abordagem cirúrgica
Foi utilizada uma abordagem anterolateral do joelho para exploração microscópica para identificar o local e a extensão da lesão do LCA e a presença ou ausência de co-injúrio. Foi utilizado um plaina artroscópico para raspar a membrana sinovial hiperplástica e o tecido da cicatriz da fossa intercondiliana para aparar o coto do LCA e preservar o coto. Uma incisão longitudinal de 3 cm de comprimento foi feita um dedo abaixo da tuberosidade tibial para libertar o tendão semitendinoso e o tendão femoral fino, e o tendão foi cortado 18-26 cm de comprimento com um extractor de tendões.
Os dois tendões foram excisados do músculo e da rugosidade, entrançados e suturados em ambas as extremidades com uma trança de poliéster nº 2 e deixados em tracção, e dobrados de volta em 4 cordões para preparar um enxerto de tensão de 7-10 cm de comprimento, 7-8 mm de diâmetro, 15-20 N.
Foram utilizadas as abordagens anteromedial e anterolateral do joelho, preservando 1 a 2 mm do remanescente da paragem inferior do LCA, e o localizador do túnel tibial foi colocado na abordagem anteromedial, com o localizador tibial num ângulo de 25° a 30° em relação ao plano sagital da tíbia e de 50° a 55° em relação ao planalto tibial, e o pino guia de localização foi perfurado no centro do coto; o bordo superior posterior da parede lateral da fossa intercondiliana do fémur (em 2 pontos no joelho esquerdo e 10 pontos no joelho direito) e Uma broca oca do mesmo diâmetro que o tendão é utilizada para criar os túneis tibiais e femorais ao longo do pino guia. O comprimento do túnel ósseo é medido e é seleccionado um comprimento apropriado de Endobutton.
O tendão dobrado é suspenso do Endobutton, a linha de tracção é passada através do túnel tibial, a cavidade articular e o túnel femoral, o tendão enxertado é colocado, o Endobutton é virado no aspecto anterolateral do fémur distal, a linha de tracção é puxada na abertura externa do túnel tibial e o joelho é repetidamente flexionado e estendido 10 vezes para apertar o ligamento reconstruído. Após confirmação microscópica da posição e tensão do ligamento reconstruído, o parafuso de compressão do túnel tibial é aparafusado a 30° de flexão do joelho para comprimir firmemente o ligamento contra a parede do túnel tibial.
As extremidades dos tendões foram reforçadas fora do túnel tibial com fixação das unhas por portal em 23 casos e parafusos ósseos corticais + arruelas no membro inferior em 19 casos. Após reconstrução do ligamento em boa posição e tensão por exame microscópico novamente, a cavidade articular foi enxaguada, a incisão foi suturada e envolvida com uma almofada de algodão e ligadura elástica com pressão.
2.2 Gestão pós-operatória
Imediatamente após a cirurgia, foram realizados exercícios de bomba de tornozelo, seguidos de contracção isométrica dos músculos quadríceps e N da corda e exercícios de elevação das pernas direitas; 1 semana após a cirurgia, foram realizados exercícios incompletos de suporte de peso, juntamente com exercícios de flexão e extensão e equilíbrio das articulações; 2 semanas após a cirurgia, foram realizados exercícios completos de suporte de peso; 3 meses após a cirurgia, a cinta foi removida e a vida diária retomada; 6 meses após a cirurgia, exercícios extenuantes ou treino específico foram gradualmente retomados. O paciente irá gradualmente retomar o treino desportivo extenuante ou especializado aos 6 meses após a cirurgia.
3. resultados
Todos os pacientes deste grupo tiveram a fase I de cicatrização da incisão, e as funções de flexão e extensão do joelho voltaram ao normal 6 a 8 semanas após a cirurgia. Não houve complicações tais como infecção incisional, infecção da cavidade articular ou embolia venosa profunda. Todos os doentes tinham graus variáveis de estase pós-operatória na cavidade articular, que foram curados após tratamento com compressas frias, elevação do membro afectado, punção do joelho e extracção de fluidos ou ligaduras de compressão. Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados durante 6 a 18 meses. Todos os doentes regressaram ao trabalho com flexão do joelho superior a 120°.
Um paciente tinha dores no joelho e sensibilidade ao exercício extenuante, três pacientes tinham claudicação ligeira e os restantes tinham uma marcha geralmente normal. O teste da gaveta e o teste Lachman foram positivos em 2 casos e suspeitos em 4 casos. A pontuação pós-operatória de Lysholm foi (92,5±3,66).
4. discussão
A lesão do LCA é uma lesão intra-articular grave do joelho, que pode afectar significativamente a estabilidade do joelho e levar a disfunções motoras, e se não for tratada ou tratada incorrectamente, pode causar ainda mais danos na articulação do joelho. A reconstrução artroscópica do LCA tem as vantagens de uma pequena incisão, menos danos nos tecidos, posicionamento intra-operatório preciso, menor probabilidade de infecção, ausência de complicações pós-operatórias óbvias e cura pós-operatória rápida, etc. Tem sido amplamente realizada em casa e no estrangeiro, e é actualmente o melhor método para tratar lesões do LCA.
4.1 Selecção de enxertos
Os enxertos mais frequentemente utilizados para reconstrução do LCA incluem os ossos médios autólogos 1/3 – tendão patelar – osso, tendão do cordão N autólogo, tendão do aloenxerto e ligamento artificial. As diferentes características dos tecidos destes enxertos levam a diferenças na estabilidade do joelho, reabilitação funcional precoce, longevidade do enxerto e complicações pós-operatórias após a reconstrução do LCA.
A utilização de tendões aloenxertos para reconstrução do LCA está associada ao risco de rejeição imunitária e transmissão de doenças; por conseguinte, não recomendamos a utilização de tendões aloenxertos para reconstrução inicial ou de um único feixe de LCA, mas sim como opção para a revisão e reparação de lesões multi-ligamentosas do joelho. A reconstrução do LCA usando ligamentos artificiais tem as seguintes desvantagens: resultado incerto a longo prazo; fragmentos de ligamentos artificiais desgastados podem causar sinovite refractária; existe um elevado potencial de infecção, que é difícil de eliminar uma vez presente; existem problemas de histocompatibilidade; e o procedimento é dispendioso.
A reconstrução do LCA utilizando osso autólogo médio-1/3 – tendão patelar – osso foi outrora o padrão de ouro para a reconstrução do LCA [2]. Contudo, este método tem a desvantagem de ser altamente invasivo e propenso à dor patelar anterior pós-operatória, e é agora principalmente utilizado para a revisão reconstrutiva do LCA. Actualmente, a utilização de um tendão N-tendão 4-femoral autólogo para a reconstrução do LCA está a tornar-se o “padrão de ouro” para a reconstrução do LCA. A força inicial do tendão semitendinoso e do tendão femoral fino pode atingir 4.589 N depois de dobrado, o que é muito superior à força de um LCA normal (1.730 N), e pode satisfazer totalmente a resistência à tracção do LCA reconstruído [3]. Além disso, há menos trauma ao tomar o tendão do cordão N e menos impacto sobre a função da articulação do joelho no tendão que toma partido.
Além disso, não há problema de rejeição quando o tendão autólogo de 4 cordões de N é utilizado para a reconstrução do LCA. Portanto, acreditamos que o N-tendon autólogo de 4 cordas é um material ideal para substituir o LCA. No nosso trabalho clínico, descobrimos também que a estabilidade da articulação do joelho no período pós-operatório precoce é boa independentemente do tipo de enxerto utilizado e da espessura do ligamento reconstruído. Contudo, ao longo do tempo e com o aumento da actividade, a tensão e a força do ligamento reconstruído diminuíram em diferentes graus, com alguns pacientes a apresentarem testes de gaveta positivos ou suspeitos e testes Lachman, e alguns pacientes a apresentarem mesmo sintomas clínicos de instabilidade do joelho.
Contudo, da perspectiva da segurança, eficácia, economia, redução do trauma cirúrgico e eficácia a longo prazo, acreditamos que a aplicação do tendão do cordão N femoral autólogo 4 para a reconstrução do LCA é uma escolha mais ideal.
4.2 Posicionamento dos túneis tibiais e femorais
A reconstrução isométrica do LCA é uma importante garantia de bom funcionamento e estabilidade da articulação do joelho, que requer um elevado grau de posicionamento dos túneis tibial e femoral. Na prática clínica, seleccionámos o bordo superior posterior da parede lateral da fossa intercondiliana (às 2 horas no joelho esquerdo e 10 horas no joelho direito), a 5 mm da parede posterior, como ponto de posicionamento para o túnel femoral, onde a fixação isométrica do enxerto dará os melhores resultados.
No que respeita ao estabelecimento do túnel ósseo, temos o seguinte entendimento.
(i) Muitos estudiosos fixam o localizador tibial num ângulo de 45°, mas em geral, porque a incisão interna anterior artroscópica é mais alta do que a crista intercondiliana, quando o localizador tibial é fixado, o braço superior do localizador está principalmente num ângulo de 5° a 10° em relação à secção transversal do planalto tibial[u1], pelo que muitas vezes fixamos o ângulo do localizador tibial entre 50° e 55°.
② O túnel femoral é estabelecido principalmente através do túnel tibial, pelo que também é necessário um ângulo de 25° a 30° para dentro no plano coronal[u2] ao posicionar o túnel tibial de modo a que seja possível posicionar o túnel femoral ligeiramente mais baixo, caso contrário é também necessária uma incisão auxiliar anteroinferior inferior para posicionar o túnel femoral.
4.3 Fixação da endoprótese
Com o desenvolvimento contínuo de materiais de fixação interna, existem agora diferentes tipos de métodos de fixação endofisária, tais como: parafusos de extrusão de titânio, parafusos de extrusão absorvíveis, pregos de penetração transversal, pregos de portal e botões internos. No entanto, qualquer método de fixação está sujeito a micromovimentos no período pós-operatório precoce, o que também pode contribuir para a ampliação do túnel ósseo e para a frouxidão ligamentar. No lado femoral, utilizamos placas micro-perfuradas de Endobutton para suspender o tendão e pode ser alcançada uma boa cicatrização entre tendão e osso.
Geralmente seis meses após a reconstrução, o fenótipo do tendão enxertado é semelhante ao de um LCA normal [7]. Com a fixação da suspensão, o tendão exerce menos pressão sobre a parede do tracto ósseo, permitindo que a parede posterior do tracto femoral seja preservada mais fina, a fim de aproximar a paragem superior do LCA reconstruído do ponto anatómico[u3] . No lado tibial, utilizamos rotineiramente a fixação dupla e no túnel tibial usamos parafusos de interface absorvíveis com bons resultados. A fixação de parafusos de interface reabsorvível é conveniente, fiável e não requer remoção cirúrgica secundária, e reduz o “efeito limpador” e o “efeito bungee” e a ampliação do túnel ósseo.
No caso de fixação por parafuso de interface reabsorvível, o comprimento do túnel tibial é prolongado para evitar a entrada na cavidade articular e o diâmetro do prego é ≥1 mm superior ao do túnel ósseo para aumentar a fiabilidade da fixação. Para além da utilização de parafusos de interface absorvíveis no túnel, também utilizámos pregos de portal ou parafusos lisos fora do túnel tibial para reforçar a fixação para aumentar a estabilidade inicial e facilitar uma reabilitação mais precoce.
4.4 Retenção do cepo do LCA
Há um debate sobre se o cepo do LCA deve ser retido. Liu Yujie et al[8] concluíram que há duas vantagens em reter o coto do LCA: (i) facilita a revascularização do ligamento implantado, que é propenso ao envolvimento sinovial; e (ii) facilita a restauração da propriocepção. No entanto, há uma falta de meios científicos para testar se a preservação do coto do LCA é benéfica para a restauração da propriocepção.
Acreditamos que dois pontos devem ser observados na preservação do cepo do LCA.
(i) O cirurgião deve ter uma vasta experiência cirúrgica, para que o coto não afecte a precisão do posicionamento;
(ii) Uma vez estabelecido o tracto ósseo tibial, a broca tibial pode ser inserida 1 cm na cavidade articular através do tracto ósseo[u4] e o joelho pode ser gradualmente flexionado e estendido sob observação artroscópica para compreender se o coto está a colidir ou não, e se estiver, precisa de ser removido.
Além disso, o exercício funcional planeado e gradual e a reabilitação do joelho afectado no pós-operatório podem evitar a rigidez adesiva do joelho, melhorar a força muscular e aumentar a estabilidade articular. Deve ser dada especial ênfase aos exercícios para os músculos femorais mediais a fim de evitar fraqueza de marcha e fraqueza das pernas no joelho afectado.