I. Epidemiologia e etiologia
A fascite plantar é a causa mais comum de dor subxifóide. A maioria dos pacientes tem entre 40 e 60 anos de idade. A fascite plantar é geralmente causada pela tracção e microtraumatismo da membrana do tendão metatarso na tuberosidade medial do calcanhar. Outras estruturas envolvidas são o nervo do calcanhar medial, ou o nervo sequestrador. Estudos actuais não encontraram uma relação clara entre os esporões de calcanhar e a dor subacromial. O esporão está localizado no início do tendão flexor do dedo mindinho do pé, e não no início da membrana do tendão metatarso. Nas crianças, a acondroplasia (doença severa) é uma causa comum de dor no calcanhar. Além disso, 20% da dor subacromial é causada pelo aprisionamento do 1º ramo do nervo plantar lateral.
Anatomia
A membrana do tendão metatarso começa no osso do calcanhar e é constituída por três partes. O termo clínico para a membrana do tendão metatarso refere-se geralmente à parte média da membrana do tendão metatarso. Começa na tuberosidade medial do osso do calcanhar, passa pela falange proximal e pela placa metatarso longitudinal, atinge o osso da semente e termina na falange proximal do joanete. A extensão dorsal da articulação metatarsofalangiana marca o tempo da membrana do tendão metatarso, aumentando assim a altura do arco longitudinal do pé e a inversão do retropé. Este mecanismo é conhecido como o “mecanismo de corrente”.
O nervo do calcanhar medial começa abaixo do tornozelo medial do nervo tibial posterior e ramifica-se em um ou dois ramos superficiais que passam através do tecido subcutâneo entre a membrana do tendão metatarso e a pele, inervando a pele do calcanhar. O nervo metatarso lateral emana do nervo adutor do dedo menor do pé, que passa profundamente para o músculo joanete e se encontra por baixo da tuberosidade óssea, inervando o músculo adutor do dedo menor do pé e o periósteo adjacente. O aprisionamento nervoso do trocânter inferior pode ocorrer na cabeça medial do joanete e do músculo metatarsofalângico. As fibras sensoriais recebem a sensação do periósteo e as fibras motoras inervam o teres do digitorum flexor e o teres do digiti adutor minimi. Os nervos metatarso mediais e laterais atravessam o forame fascial do músculo adutor. Na presença de uma compressão do nervo tibial posterior, estes nervos podem ser aprisionados sob a banda de suporte do músculo flexor abaixo do tornozelo medial, ou podem ser aprisionados no ponto em que os nervos metatarso medial e lateral passam através da fáscia adutora.
Patologia
Tanto os pés arqueados altos como os pés planos podem afectar as tensões sobre a membrana do tendão metatarso. Um pé plano pode causar um maior stress no início da membrana do tendão metatarso e uma maior necessidade do mecanismo do cordão para manter o arco do pé durante o ciclo de marcha. Uma cinta para ajudar a manter o antepé pronunciado e o calcanhar virado para dentro, pode reduzir as forças de alongamento no início da membrana do tendão metatarso durante a propulsão. Se houver um pé arqueado alto, o osso do calcanhar é incapaz de absorver eficazmente o choque devido à falta de um mecanismo de rotação externa e o stress sobre o calcanhar é aumentado.
Muitos pacientes com tenossinovite metatarso têm uma contractura concomitante do tendão de Aquiles. A contractura do bezerro bíceps faz com que o pé gire para a frente e, portanto, aumenta a tensão na membrana do tendão metatarso, o que também coloca uma tensão excessiva no pé sob paragem da actividade. Quando a contractura do tendão metatarso está presente, o pé do paciente pode ser posicionado como um pé torto durante o sono à noite. Ao levantar-se, o pé e o tornozelo chegam a uma posição neutra e o tendão metatarso contraído é esticado, produzindo uma “dor de arranque” matinal. Não há nenhuma explicação acordada para a patogénese da tendinite metatarsiana. No entanto, a mobilidade restrita e a morfologia dos pés têm alguma influência.
História, apresentação clínica e exame físico
A tenossinovite metatarso é comumente observada em doentes de meia-idade. O paciente tem normalmente um início gradual, sem história de trauma. A dor concentra-se gradualmente no aspecto medial da superfície do metatarso do calcanhar, sem irradiar dor ou anomalias sensoriais. A dor é mais grave de manhã ao acordar e diminui quando se começa a andar e a membrana do tendão metatarso é esticada. A dor agrava-se se o nível de actividade aumenta durante o dia. Os pacientes graves podem desenvolver uma marcha dolorosa, com dores que ocorrem a cada passo. Observa-se uma ruptura aguda da membrana do tendão metatarso após trauma e múltiplos fechamentos. Podem estar presentes doentes com dor aguda, inchaço, sensibilidade e hematomas locais.
Os pacientes com síndrome do pé plano podem ter rotação anterior excessiva, o que aumenta a pressão no mecanismo de cordão, e na membrana do tendão metatarso. Quando os pacientes têm um pé arqueado alto e rígido, a rigidez do pé causa instabilidade do pé durante a carga de distracção. A análise desta diferente deformidade do pé é muito útil no desenvolvimento de um plano de tratamento. Exame especial do pé A dor aguda está localizada na tuberosidade interna do calcâneo. A dor pode ter origem no meio da membrana do tendão metatarso ou nas profundezas do nervo raptor.
A palpação da membrana tendinosa metatarsiana pode determinar se a dor tem origem numa paragem ou em toda a membrana tendinosa. Em extensão e flexão do dedo do pé, a membrana do tendão metatarso está tanto em estado relaxado como tenso. A membrana do tendão metatarso deve ser palpada para os nódulos, se presentes, podem ser fibromas plantares.
No caso da tendinite metatarsiana, um ponto de pressão distinto pode ser palpado no aspecto medial do calcanhar, no nó do calcanhar medial. Por vezes o paciente considera que a localização da dor é variável e o vaguear não pode apontar para um ponto de dor definido. Contudo, em tais pacientes, a dor de pressão é mais pronunciada no nó de calcanhar medial. A dor pode aumentar com a dorsoflexão da articulação metatarsofalângica. Pode haver um inchaço localizado. Se a dor for mais profunda no local, pode haver um entalamento nervoso do músculo adutor do dedo menor do pé.
A dorsiflexão do tornozelo deve ser realizada com a articulação do joelho em flexão e extensão. Para identificar contractura gastrocnémica ou contractura de hallux valgus. É importante assegurar que o pé traseiro esteja numa posição neutra durante o exame para eliminar a ilusão de inversão do pé.
Atrofia da almofada de gordura do calcanhar causa dor quando esta se encontra imediatamente abaixo do osso do calcanhar. A inflamação do tapete adiposo pode ser detectada à palpação. Dor crónica com dor grave devido à descompressão dos aspectos mediais e laterais do osso do calcanhar indica osteocondrite ou uma fractura do osso do calcanhar.
A percussão do canal do tornozelo é realizada para verificar a existência de dor, inflamação, ou sinal Tinal nos nervos tibiotalar posterior medial e lateral e no nervo do calcanhar medial. A sensação do pé é examinada. Se o paciente tiver dor radiante proximal ou distal, é realizado um teste de elevação da perna direita para excluir a doença do nervo espinhal. O 1º ramo do nervo metatarso lateral pode ficar preso na parte distal até ao início do joanete. Isto deve ser distinguido da dor no nó de calcanhar medial.
Os seguintes pontos são utilizados para diferenciar a dor sob o calcanhar.
1. tenossinovite metatarsal, a mais comum.
2. sintomas radiantes devidos à estenose lombar espinal.
3. Atrofia crónica da almofada de gordura do calcanhar.
4. Fibromatose, geralmente ocorrendo na porção do arco do pé, que pode ser tratada por alívio de pressão com uma taxa de 50% de recorrência com excisão cirúrgica.
5, pé arqueado alto ou deformação do pé plano.
6, contractura do tendão de Aquiles.
7, fracturas de stress do osso do calcanhar.
8, artrose devido a doença tendinosa stop.
9, rotura da membrana do tendão metatarso.
10, entalamento nervoso.
III. manifestações de imagem
Na radiografia do calcanhar na posição de suporte de peso de pé, o osso subtrocantérico é por vezes visível, mas esta não é normalmente a causa da dor. O tratamento não provoca uma alteração na apresentação de imagens. O exame isotópico pode revelar fracturas e osteocondrite. Os exames aos ossos e a ressonância magnética não são definitivos.
A artropatia seronegativa ocorre em machos jovens com início bilateral, artropatia unilateral assimétrica, dores nas costas, dores na anca, tendinite de Aquiles, e inflamação dos dedos dos pés.
Os testes laboratoriais são normalmente banais. Em casos de dor persistente, bilateral e severa, deve ser considerado o exame para doença sistémica. Por exemplo, artropatias serologicamente negativas. Se o doente tiver dores crónicas, recorrentes e graves nos calcanhares, também deve ser considerada a verificação de espondilite anquilosante, tendinite de Aquiles, e infecção dos dedos dos pés.
A dor neurogénica do calcanhar também deve ser diferenciada. A armadilha nervosa do adutor pollicis brevis, o ramo do calcanhar do nervo tibial e o nervo metatarso medial podem todos causar dor sob o calcanhar do atleta. As injecções locais de medicamentos anestésicos de acção prolongada podem ser utilizadas para identificar a localização exacta da lesão.
A síndrome do túnel do tornozelo pode causar dor no calcanhar e dor na planta do pé. Se o sinal do Tinal no canal do tornozelo estiver presente, o diagnóstico é feito. A neuropatia lombar pode também causar dores de calcanhar e, em casos raros, pode também ser observada neuropatia diabética ou alcoólica.
IV. Tratamento
(i) Tratamento conservador
O tratamento da dor subacromial pode começar com um tratamento conservador durante 6 meses a 1 ano e inclui o seguinte.
1. exercícios de alongamento para o tendão de Aquiles e membrana do tendão metatarso: 2 a 3 vezes por dia, precedendo a corrida.
2. redução da actividade: exercício cruzado para reduzir a carga.
3. medicamentos anti-inflamatórios não esteróides.
4. splinting noturno: manter o tornozelo em dorsiflexão a 5 graus
5) Fisioterapia: exercícios de alongamento e de força, terapia de penetração de ultra-sons.
6. travagem: creme de linha ou travagem de arranque durante 4 semanas.
7. terapia de fechamento: bom alívio da dor, mas risco de ruptura da membrana do tendão metatarso.
O tratamento conservador é eficaz em 95% dos doentes com tenossinovite metatarsal. Portanto, um ano de tratamento não cirúrgico pode aliviar completamente os sintomas. As crianças diagnosticadas com hipertrofia do calcanhar podem ser tratadas com uma cinta Plastazote macia ou uma almofada de copo de calcanhar combinada com sapatos desportivos apropriados.
8. terapia por ondas de choque por ultra-sons externas: A terapia por ondas de choque por ultra-sons externas é uma modalidade de tratamento eficaz e segura. No entanto, a sua utilização na China ainda não está generalizada. O tratamento é geralmente realizado uma vez por semana e após 3 tratamentos consecutivos cerca de 80% das dores dos pacientes desaparecem.
(ii) Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da tenossinovite plantar refratária ou crónica é controverso. A cirurgia não é utilizada em atletas. A cirurgia é geralmente considerada quando outros tratamentos não são bem sucedidos, quando o paciente não melhorou com fisioterapia, imobilização de gesso, talas nocturnas e na ausência de artrose, fracturas de stress, doença da coluna lombar e aprisionamento do nervo.
O tratamento cirúrgico pode incluir tenotomia metatarso, libertação de nervos, ressecção de calcanhar, tenotomia metatarso artroscópica ou uma combinação destes procedimentos.
A eficácia da tenotomia metatarsiana varia de 75 a 100 por cento. Há uma alteração significativa nos sintomas 6 a 8 meses após a cirurgia. Alguns estudos demonstraram que 88% a 100% dos atletas que tiveram uma tenotomia metatarsal podem começar a correr após 6 semanas a 4 ou 5 meses. No entanto, alguns médicos também aconselham cautela, e no seguimento a longo prazo apenas 53% dos pacientes não tinham restrições de movimento, 47% tinham alívio da dor e 49% estavam completamente satisfeitos. O reboco pós-operatório é proibido durante 3 semanas e o reboco de pernas curtas durante 2 a 4 semanas, com um aumento da actividade após 12 semanas, e os pacientes não podem atingir o seu nível de actividade pré-operatória após a cirurgia
(iii) Complicações
Complicações da tenotomia plantar artroscópica incluem fractura por stress, aneurisma, neuroma e recidiva da dor. As complicações da incisão são fracturas do calcanhar, instabilidade do arco patológico, dormência do calcanhar, formação de neuroma, problemas de cicatrização de feridas, e infecção de feridas. Há uma elevada incidência de dor no pé lateral, por isso recomenda-se que apenas o 1/3 medial do pé seja libertado ao efectuar uma libertação. A libertação de tendões pode afectar a estabilidade do arco e não é adequada se o paciente tiver pés chatos.