As dores de calcanhar são um problema frequente para os cirurgiões ortopédicos. O tratamento bem sucedido baseia-se numa revisão cuidadosa do historial médico e num exame sistemático para identificar correctamente a causa da dor e, subsequentemente, começar a desenvolver um plano de tratamento adequado. Os pacientes devem ser informados de que é irrealista continuar a actividade enquanto são tratados. Tanto os pacientes como os médicos sentem-se frequentemente frustrados devido ao tempo que leva para que os sintomas se resolvam. A maioria dos peritos recomenda 6 a 12 meses de tratamento conservador antes de considerar o tratamento cirúrgico. A dor de calcanhar pode ser dividida em dois tipos: a dor de sub roda e a síndrome da dor de calcanhar posterior. Embora todos os cirurgiões ortopédicos estejam familiarizados com o termo síndrome da dor do calcanhar, a diferença não é muitas vezes totalmente compreendida.
I. Introdução às dores de calcanhar posteriores
Existem muitas causas de dor no calcanhar posterior e deve ser distinguida da dor subacromial tomando uma história e examinando o doente. A dor sobre o calcanhar posterior pode ser causada pelos seguintes factores.
1. bursite de calcanhar posterior
alargamento da bursa do calcanhar superior posterior, a chamada deformidade de Haglund.
2. tendinite do tendão de Aquiles no momento da cessação
uma bursa inflamatória entre a pele e o tendão de Aquiles.
Qualquer um dos factores acima referidos pode estar presente sozinho ou em combinação uns com os outros numa síndrome. A análise cuidadosa das queixas do doente e dos resultados objectivos é essencial para se chegar ao diagnóstico correcto.
II. patogénese
1. Etiologia: O processo de calcanhar superior posterior alargado (deformidade de Haglund) colide com as fibras da paragem do tendão de Aquiles, causando irritação do processo ósseo e das fibras do tendão de Aquiles. O alargamento do processo ósseo posterior do calcanhar leva à tendinite na paragem, bursite posterior do calcanhar e bursite posterior de Aquiles, que juntas constituem a síndrome de Haglund. A tendinite de Aquiles associada à síndrome de Haglund está normalmente localizada imediatamente ou ligeiramente acima da paragem do tendão de Aquiles no aspecto posterior do calcanhar, mas não mais perto da extremidade. A calcificação do tendão de Aquiles nesta área é representativa da calcificação do tendão degenerativo. A tendinopatia de Aquiles pode ser dividida em disfunção do ponto de paragem e disfunção do ponto de não paragem. A paragem da tendinite de Aquiles ocorre no tendão de Aquiles e à sua volta e pode estar associada à deformidade de Haglund ou à formação de redundâncias ósseas dentro do tendão de Aquiles. As perturbações biológicas do tendão de Aquiles causadas por carga intrínseca constante podem ser a causa da paragem da tendinite de Aquiles, enquanto que a bursite posterior de Aquiles é produzida por impacto do processo do calcanhar posterior contra o tendão de Aquiles. A bursite subcutânea posterior, uma inflamação da bursa entre o tendão de Aquiles e a sua pele superficial, é frequentemente causada por fricção entre a parte superior do sapato e a protuberância posterior do calcanhar. É mais comum nas mulheres e menos comum nos atletas.
2. epidemiologia: a bursite de Aquiles posterior é mais comum em pessoas mais jovens (cerca de 30 anos de idade), enquanto que parar a tendinite de Aquiles com formação óssea é mais comum em pessoas mais velhas.
3. anatomia: O tendão de Aquiles termina na parte posterior medial do aspecto posterior do osso do calcanhar. A bursa posterior de Aquiles está localizada entre o tendão de Aquiles e a tuberosidade do calcanhar superior posterior e está numa posição constante. A pressão sobre a bursa do calcanhar posterior aumenta durante a dorsiflexão do tornozelo e diminui durante a plantarflexão. Anatomicamente, a fibrocartilagem na superfície posterior do calcanhar constitui a parede anterior da bursa do calcanhar posterior, que é indistinguível da fina bainha tendinosa do tendão de Aquiles. A bursa do calcanhar posterior é uma estrutura em forma de disco localizada posteriormente acima do osso do calcanhar, que é côncava anteriormente e cobre o osso do calcanhar como uma tampa. A bursa posterior de Aquiles encontra-se a uma distância relativamente constante entre o eixo da articulação do tornozelo e a paragem do tendão de Aquiles. Se a bursa do calcanhar posterior estiver ausente, então a distância entre o eixo do tornozelo e a paragem do tendão de Aquiles é encurtada durante a dorsiflexão da articulação do tornozelo. Isto resulta num encurtamento do braço de força e afecta assim a função do músculo gastrocnémio. Assim, o processo de calcanhar posterior actua como uma alavanca de apoio para assegurar que a tensão do grupo gastrocnémico que actua no tendão de Aquiles se mantenha estável durante a dorsiflexão ou plantarflexão do pé.
A morfologia da tuberosidade superior posterior do calcâneo pode ser sobre, normal ou sub-projectada. Os seguintes marcos anatómicos da vista lateral existem na anatomia radiográfica do calcanhar.
(1) A superfície articular do talar do calcanhar marca a extremidade mais proximal do aspecto posterior do calcanhar.
(2) A projecção bursal é na área acima da tuberosidade do calcanhar posterior.
(3) O aspecto posterior da tuberosidade do calcanhar posterior é a paragem do tendão de Aquiles.
(4) A tuberosidade do calcanhar medial é a paragem do feixe central da membrana do tendão metatarso.
4. patofisiologia: A síndrome do calcanhar posterior está geralmente associada a um pé arqueado alto com inversão do osso do calcanhar. A combinação destes factores faz com que o pé não consiga estender-se dorsalmente como é normal. A presença de um inchaço posterior do calcanhar aumenta a pressão entre o tendão de Aquiles e a parte superior do sapato, tornando assim mais provável a ocorrência de dor. A bursite do calcanhar posterior é geralmente vista em casos de pronação do retropé compensatório, valgo do antepé compensatório e deformação da primeira fila de metatarso por deformação plantarflexão devido ao movimento anormal da articulação subtalar e relações coronal e sagital anormais. A inversão do retropé torna o osso do calcanhar mais vertical e, portanto, torna o nó do calcanhar póstero-superior mais proeminente.
A ruptura do tendão de Aquiles ocorre frequentemente 2-6 cm proximal à paragem do tendão de Aquiles numa área de falta de fornecimento de sangue e nutrição. Esta é uma descoberta importante em relação à síndrome do calcanhar bursa posterior, uma vez que este tipo de tendinite típica de Aquiles ocorre mais proximamente ao local da síndrome do calcanhar bursa posterior. Isto também sugere que o ponto de paragem tendinite de Aquiles é devido a uma deformidade do pé ou impacto causado por um inchaço posterior do calcanhar aumentado, em vez de isquemia.
Diagnóstico
1. história e exame físico
A história geralmente inclui o seguinte.
(1) Um início lento de dor chata atrás do calcanhar, agravada pelo exercício ou pelo uso de sapatos específicos.
(2) Dor depois de se levantar de uma posição sentada, ou depois de se levantar de manhã cedo.
(3) Inchaço progressivo na paragem do tendão de Aquiles.
2. manifestações clínicas
(1) Uma palpação cuidadosa ao longo do tendão de Aquiles até ao seu ponto de paragem é útil no diagnóstico da tendinite de Aquiles do ponto de paragem.
(2) Pode haver um aumento da temperatura da pele, inchaço ou sensibilidade na paragem do tendão de Aquiles.
(3) Se o próprio tendão de Aquiles não estiver inchado nem doloroso para palpar, a palpação dos aspectos mediais e laterais da borda anterior do tendão de Aquiles pode ajudar a diagnosticar a bursite retrocalcaneal.
(4) Em alguns casos, a palpação percussiva da bursa pode ser útil para fazer o diagnóstico.
(5) Na bursite posterior de Aquiles, a dor é aumentada na dorsiflexão do pé devido ao aumento da pressão na bursa sinovial entre o tendão de Aquiles e o osso do calcanhar.
(6) Esta condição pode coexistir com a paragem da tendinite de Aquiles em combinação com o espessamento e inchaço do tendão de Aquiles.
(7) A bursa inflamatória subcutânea localiza-se entre a pele e o tendão de Aquiles e não nas camadas mais profundas do tendão de Aquiles.
(8) Pode haver um aumento da temperatura da pele na crista do calcanhar posterior e a pele na sua superfície pode ser espessada e inflamada.
(9) A presença da deformidade de Haglund pode ser determinada pela palpação da pele sobre o calcanhar posterior e pode ser acompanhada pela formação de calos.
(10) A osteocondrite localizada pode estar presente como uma área dispersa e limitada de dor de pressão sobre o osso do calcanhar. Isto é normalmente encontrado posteriormente no aspecto lateral do osso do calcanhar e é mais frequentemente devido à compressão prolongada pela parte superior do sapato.
(11) A dorsiflexão passiva da articulação do tornozelo pode ser utilizada para avaliar a presença de contractura do tendão de Aquiles, resultando num aumento da tensão na paragem do tendão de Aquiles.
(12) O joelho deve ser examinado separadamente em extensão e flexão e em abdução e adução dos pés anteriores para diferenciar a simples tensão gastrocnémica.
3. características de imagem
(1) Uma vista lateral do pé é tomada na posição de pé. Isto permite avaliar a biomecânica do pé e a área específica por detrás do osso do calcanhar. Os pontos de referência são os seguintes.
(2) A borda posterior do aspecto posterior do osso do calcanhar na projecção da bursa superior.
(3) O nó de calcanhar posterior no ponto em que o tendão de Aquiles pára.
(4) A tuberosidade medial e a tuberosidade anterior.
A morfologia e apresentação do processo do calcanhar superior posterior deve ser notada: a avaliação da radiografia lateral deve incluir a medição do ângulo posterior do calcanhar, que é considerado sobreprojectado se for superior a 75°. Em doentes com síndrome de Haglund sintomática, esta é geralmente acompanhada por um ângulo de inclinação do calcanhar posterior superior a 75° e um ângulo de inclinação do calcanhar superior a 90°. Uma linha recta pode também ser feita ao longo dos nós mediais e anteriores do calcanhar e uma linha paralela através do lábio posterior da superfície articular calcanhar-talar, e se a bursa saltar para além desta linha pode ser considerada anormal. Outros resultados de imagem são descritos abaixo.
(i) bursite posterior do calcanhar (perda do recesso translúcido do calcanhar posterior entre o tendão de Aquiles e a projecção bursal).
(ii) tendinite de Aquiles (a largura do tendão de Aquiles excede 9 mm a 2 cm proximal à projecção bursal).
(iii) Bursite subcutânea posterior do tendão de Aquiles (protuberância do tecido mole atrás da paragem do tendão de Aquiles).
(iv) O córtex está intacto mas sobressai da linha da projecção bursal.
Alguns especialistas não consideram as medições de raio-x úteis para a tomada de decisões clínicas e, por conseguinte, concentram-se mais na recolha da história e no exame físico. A ressonância magnética (RM) pode visualizar o tendão de Aquiles e a bursa e mostrar quaisquer anomalias ósseas sobre o aspecto posterior do calcanhar. A RM pode também visualizar a extensão da tendinite de Aquiles e diferenciá-la da bursite simples.
4. testes laboratoriais
A bursite do calcanhar posterior pode por vezes ser uma manifestação de artrite sistémica ou gota. Podem ser utilizados testes laboratoriais específicos para excluir estas condições. Descobriu-se que a dor do calcanhar devido à tendinite metatarsofalângica ou tendinite de Aquiles pode ser observada em doentes com espondilite anquilosante seronegativa, mas é rara em doentes com artrite reumatóide.
Tratamento
1. tratamento não cirúrgico
Os tratamentos conservadores para as dores posteriores do calcanhar incluem o seguinte.
(1) Modificação do movimento para reduzir a carga sobre o tendão de Aquiles.
(2) Formação alternada de bicicleta elíptica e estacionária.
(3) Exercícios de alongamento para puxar o complexo muscular gastrocnemius-fibularis.
(4) Mudar o calçado para evitar pressão directa sobre o aspecto posterior do calcanhar a partir da parte superior.
(5) Acrescentar acolchoamento à área para reduzir a pressão.
(6) Ajustar o material e a altura da parte superior.
(7) O ligeiro acolchoamento no calcanhar eleva o calcanhar para reduzir o ângulo de inclinação do osso do calcanhar e permite que a proeminência óssea avance em relação à parte superior.
(8) Aplicar um medicamento anti-inflamatório não esteróide.
(9) Deve ter-se cuidado se forem necessárias injecções locais de esteróides, pois podem levar à ruptura dos tendões.
(10) A imobilização nocturna pode reduzir a dor matinal e ajudar a melhorar a flexibilidade do tendão de Aquiles.
(11) Para os atletas, especialmente os corredores, que são vistos por dores agudas ou crónicas de Aquiles, o treino pode ser modificado de uma ou mais das seguintes formas, a fim de se conseguir uma cura não cirúrgica.
(12) Reduzir ou parar a rotina habitual de treino semanal de quilometragem.
(13) Interrupção temporária do treino intervalado e escalada de colinas.
(14) Mudança de uma superfície dura de treino para uma superfície macia
(15) Flexibilidade e treino de força para o complexo gastrocnemius-fibularis.
(16) Para doentes com dores graves, tendinite de Aquiles significativa ou onde o tratamento conservador falhou, pode ser utilizada a imobilização num gesso. O membro afectado é imobilizado num molde de perna curta caminhável durante 4-8 semanas até desaparecer a dor de pressão local. Para pacientes com tendinite de Aquiles combinada, a travagem prolongada com uma órtese de tornozelo moldada pode levar à cura após 6-9 meses.
(17) Nas crianças atletas, a dor de Aquiles pode ser causada pela osteocondrite da tuberosidade do calcâneo (doença de Sever) ou tendinite de Aquiles, que se caracteriza por dor de pressão positiva na paragem do tendão de Aquiles. Em casos graves, o tendão de Aquiles pode ser localizado e torcido. O tratamento inclui o repouso e a aplicação de medicamentos anti-inflamatórios. A diferença entre os dois tipos de dor de calcanhar é que na osteocondrite a dor de pressão aparece abaixo da tuberosidade do calcanhar, enquanto que na tendinite de Aquiles a dor de pressão está localizada proximalmente à paragem do tendão de Aquiles.
2. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado em casos em que o tratamento conservador falhou e não há doença sistémica, ou em casos de ruptura de tendões. A cirurgia deve procurar a causa específica dos sintomas de cada paciente e, guiada por resultados clínicos e de imagem, pode incluir um desbridamento combinado do tendão de Aquiles, bursa posterior de Aquiles, bursa subcutânea do tendão de Aquiles, bursa nodal posterior de Aquiles, e transposição tendinosa.
Para reduzir o impacto entre a bursa e a paragem do tendão de Aquiles, foi proposta uma osteotomia de cunha fechada dorsal para reduzir a carga de tecido mole durante a extensão dorsal. Contudo, os dados de acompanhamento são insuficientes para demonstrar a eficácia deste procedimento. Em pacientes com nó de Haglund e bursite retrocalcaneal, o procedimento deve ser realizado na posição prona com a assistência de um torniquete. É normalmente utilizada uma simples incisão postero-lateral ou combinada postero-lateral e postero-medial, tendo o cuidado de evitar o nervo peroneal. É necessária uma retracção cuidadosa da paragem do tendão de Aquiles para evitar danos no mesmo.
(1) Excisar a bursa do calcanhar posterior e expor todas as tuberosidades ósseas.
(2) Exceder o processo superior posterior do calcanhar, deixando intacta a articulação talocrural e a paragem do tendão de Aquiles.
(3) Alisar o bordo posterior do Aquiles com uma lima de osso e pode ser necessário fixar o tendão de Aquiles à superfície óssea usando alfinetes de ancoragem.
(4) O tecido degenerativo crónico na tendinite de Aquiles tem um padrão histológico diferente do de um tendão de Aquiles agudamente rompido.
(5) Se tanto a tendinite de Aquiles como a calcificação estiverem presentes, poderá ser necessária uma transposição do tendão flexor do joanete com o objectivo de reforçar o tendão de Aquiles e melhorar o fluxo sanguíneo.