Os tipos especiais de cancro da mama, também conhecidos como formas especiais de cancro da mama, têm características clínicas diferentes das dos cancros da mama comuns. Têm características especiais em termos de diagnóstico, tratamento e prognóstico, e não podem ser tratados da mesma forma que os cancros da mama comuns. Este artigo fornece uma breve introdução ao diagnóstico e tratamento de três tipos especiais de cancro da mama: cancro da mama inflamatório, doença de Paget e tumor de mama lobulado.
Cancro mamário inflamatório (IBC)
O IBC é uma síndrome clínica de cancro da mama invasivo, altamente invasivo, maligno, propenso a metástases distantes e com um mau prognóstico. No entanto, está agora bem documentado que o IBC é uma doença distinta do cancro da mama localmente avançado no cancro da mama não-inflamatório. O IBC é responsável por aproximadamente 1-6% de todos os cancros da mama nos Estados Unidos. Devido à baixa incidência da doença, à dificuldade de obter casos suficientes para estudos clínicos num único centro, e à falta de provas médicas de alto nível baseadas em provas, o IBC não progrediu tão rapidamente como outros tumores mamários, e a maior parte do conhecimento actual da doença foi obtida a partir de estudos retrospectivos e estudos prospectivos de pequenas amostras, tendo as directrizes do NCCN e o consenso internacional de especialistas em cancro da mama inflamatório guiado a prática clínica.
A patogénese do IBC é o bloqueio dos vasos linfáticos da pele pelas células cancerosas, resultando no aumento da pressão e estagnação da vasculatura, levando ao eritema, edema e ao espessamento da pele. Os primeiros sintomas são frequentemente o aumento do peito, vermelho, firme e com aspecto de casca de laranja, por vezes com uma borda distintamente bronzeada ou pigmentação da pele com manchas, com bordas pouco claras e dor. O ultra-som pode detectar espessamento da pele do peito, canais distorcidos, grumos em 95% do envolvimento do peito e gânglios linfáticos regionais, e é um meio eficaz de biopsia. O IBC é propenso a metástases distantes para os pulmões, fígado e ossos, pelo que a TC do tórax e abdómen superior e as varreduras ósseas são realizadas rotineiramente.
O diagnóstico clínico do hemograma é feito com base no rápido desenvolvimento da doença, congestão e edema de mais de 1/3 da pele do peito (sinal de casca de laranja), e fronteiras óbvias palpáveis na área congestionada, muitas vezes sem massas palpáveis óbvias, etc. No entanto, é necessária uma aspiração fina da agulha ou um exame patológico para encontrar células cancerígenas na área vermelha e inchada para confirmar o diagnóstico. A biopsia da pele pode revelar uma invasão extensiva do cancro da pele e dos vasos linfáticos subcutâneos. É importante notar que o diagnóstico de IBC pode ser feito com base na sua apresentação clínica, embora seja necessária uma biopsia para avaliar a presença de tumor na mama e invasão linfovascular dérmica (DLI), a DLT não é necessária nem suficiente para diagnosticar a doença, pelo contrário, uma amostra negativa de DLI não exclui o diagnóstico de IBC, uma vez que a distribuição de células tumorais na vasculatura é irregular e são possíveis falsos negativos. A taxa de detecção clínica para DLI é na realidade inferior a 75%. Não existe um tipo histológico patológico específico de IBC, e vários subtipos histológicos podem ser vistos no IBC, mas o mais comum é o carcinoma ductal de alta qualidade. Como a quimioterapia pré-operatória deve ser administrada após o diagnóstico de IBC, as biópsias devem ser examinadas para o estado receptor de hormonas, estado Her-2, conteúdo de ADN e fracção de fase S, para além da patologia habitual.
O ICB deve ser diferenciado em primeiro lugar da mastite aguda e dos abcessos mamários, que podem ser diagnosticados por citologia aspirativa ou patologia da massa, para além da história e sinais típicos; em segundo lugar, deve ser diferenciado do linfoma maligno ou dos infiltrados mamários leucémicos, que são mais difíceis de diferenciar clinicamente e requerem citologia ou histologia para confirmar o diagnóstico; e mais importante ainda, deve ser diferenciado do cancro da mama não-inflamatório localmente avançado com co-infecção, uma vez que o IBC tem um prognóstico mais fraco do que este último, apesar de A distinção mais importante deve ser feita entre o IBC e o cancro da mama não-inflamatório localmente avançado, uma vez que o IBC tem um prognóstico mais pobre do que este último, sendo o risco de morte uma vez maior do que o cancro da mama não-inflamatório localmente avançado co-infectado, mesmo com o mesmo tratamento. A incidência de cancro da mama não-inflamatório localmente avançado com co-infecção continua a aumentar após os 50 anos de idade.
A lesão primária do IBC é classificada como T4d de acordo com o estágio de cancro AJCC (6ª edição), e o IBC é encenado como estágio IIIB, IIIC ou IV dependendo do envolvimento dos gânglios linfáticos e da presença de metástases distantes.
O hemograma é altamente agressivo, com metástases distantes presentes em 30% dos casos ao diagnóstico, uma taxa de recorrência local superior a 50% com cirurgia isolada ou combinada com radioterapia, uma sobrevida mediana de 6-15m e uma taxa de sobrevida de 5 anos inferior a 5%. Nos últimos 30 anos, utilizando uma combinação de quimioterapia pré-operatória, cirurgia e radioterapia pós-operatória, a sobrevida mediana aumentou para 40m e a taxa de sobrevida de 15 anos para 20-30%. O melhor regime de quimioterapia pré-operatória ainda não foi estabelecido, mas os regimes que contêm antraciclinas e paclitaxel demonstraram uma boa eficácia, e estudos demonstraram uma correlação significativa entre a eficácia da quimioterapia e as taxas de sobrevivência e controlo local, sendo o pCR um importante indicador prognóstico. A quimioterapia pré-operatória para IBC com boa eficácia, seguida de cirurgia e radioterapia local pode melhorar significativamente a sobrevivência em 5 anos, controlo local e sobrevivência sem metástases distantes.
O consenso do Painel Internacional sobre o Cancro da Mama Inflamatório sobre o padrão de cuidados para o cancro da mama inflamatório recomenda: um regime contendo anthraciclina e paclitaxel como padrão de quimioterapia pré-operatória para o IBC, combinado com o trastuzumab para as pacientes Her-2 positivas, e pelo menos 6 ciclos de quimioterapia pré-operatória durante 4-6 meses. A cirurgia de conservação dos seios está limitada a estudos clínicos, e o momento da reconstrução mamária é ainda controverso; a reconstrução mamária imediata não é actualmente recomendada; todas as pacientes com IBC devem ser submetidas a radioterapia após a cirurgia, e a área de radioterapia deve incluir: a região supraclavicular, a região dos gânglios linfáticos mamários internos, e para pacientes com menos de 45 anos de idade, com margens positivas ou demasiado próximas, ≥4 gânglios linfáticos positivos após quimioterapia pré-operatória, insensíveis à quimioterapia pré-operatória, e outras recidivas A TD recomendada para pacientes de alto risco deve ser de 66 Gy. A dose cutânea deve ser ajustada para aliviar reacções cutâneas agudas devido à radioterapia. A terapia de Trastuzumab deve ser continuada durante a radioterapia para pacientes Her-2-positivos; a terapia sistémica após a radioterapia inclui: quimioterapia, as opções de terapia endócrina para pacientes com receptores hormonais positivos referem-se ao cancro geral da mama, e a terapia de trastuzumab durante um total de 1 ano para pacientes Her-2-positivos.
A doença de Paget do peito
A doença de Paget da mama foi descrita pela primeira vez por Paget em 1874: foram encontradas células tumorais na epiderme do complexo de nipple-areola (NAC) antes da descoberta do cancro da mama. A doença de Paget da mama é um tipo específico de cancro da mama que representa aproximadamente 1 a 3 por cento dos cancros primários da mama. A raridade da doença e a tendência para confundi-la com outras doenças de pele leva frequentemente a atrasos no diagnóstico. Embora a maioria da doença de Paget da mama seja lenta a desenvolver-se, tenha uma malignidade baixa e um bom prognóstico, 80-90% das pacientes têm um tumor associado noutros locais da mama, que pode não estar necessariamente nas proximidades do CNA e pode ser in situ ou invasivo.
A doença de Paget da mama é frequentemente assintomática, ou meramente comichosa e desconfortável, pelo que não é normalmente notada pelas pacientes. A apresentação típica é a de alterações semelhantes à eczema no CNA, que podem começar com uma sensação anormal, comichão ou ardor, seguido de dor, eritema, descamação, erosão, escorrimento, hemorragia e crosta do mamilo, e pode ser acompanhado por descarga do mamilo e derrame de sangue, muitas vezes com múltiplas recidivas, e muitas vezes com protuberâncias palpáveis sob a aréola e mesmo invaginação do mamilo, e gânglios linfáticos axilares aumentados palpáveis. É muito fácil diagnosticar mal esta doença como alguma doença de pele benigna, como o eczema do mamilo ou dermatite nas fases iniciais, por isso qualquer mulher com mais de 40 anos de idade com erosão não provocada do mamilo que não melhore após várias semanas de tratamento deve ser considerada para uma biópsia cirúrgica para esclarecer o diagnóstico.
As pacientes cuja apresentação clínica é suspeita de ter a doença de Paget da mama devem fazer uma biopsia cirúrgica epidérmica completa da pele do CNA, que deve incluir pelo menos uma porção do CNA clinicamente envolvido, e um exame físico, mamografia, ultra-som, ressonância magnética e outros testes auxiliares, bem como uma biopsia para determinar se existe um tumor na mama.
A doença de Paget da mama desenvolve-se principalmente na aréola do mamilo e é classificada em três tipos dependendo se existe uma combinação de cancro da mama: (1) doença simples de Paget da mama, (2) doença de Paget da mama combinada com carcinoma intraductal, e (3) doença de Paget da mama combinada com carcinoma invasivo. As estratégias de tratamento devem ser adaptadas aos diferentes tipos.
A doença simples de Paget da mama é um carcinoma in situ e deve ser operada completamente após o diagnóstico. As margens cirúrgicas devem ser patologicamente livres de tecido doente para prevenir a recorrência após a cirurgia. Cirurgia de conservação da mama com mastectomia total + estadiamento axilar, ou com CNA total e margens negativas no tecido mamário subjacente, seguida de radioterapia da mama, radioterapia pusher para CNA, terapia endócrina tamoxifena para a positividade do receptor hormonal para reduzir o risco de recidiva, e positividade dos gânglios linfáticos como cancro da mama invasivo.
Doença de Paget da mama combinada com carcinoma intraductal da mama, ambos in situ, com mastectomia total + estadiamento axilar, ou cirurgia de conservação da mama com excisão total de NAC + tumores intramamamários e margens negativas do tecido mamário e do tumor sob o NAC, seguido de radioterapia da mama, com radioterapia de impulso para o NAC e local do tumor, e terapia endócrina de tamoxifen para pacientes com receptores hormonais positivos para reduzir o risco de recidiva. A positividade dos gânglios linfáticos é tratada como cancro da mama invasivo.
A doença de Paget da mama combinada com cancro invasivo da mama deve ser tratada como cancro invasivo, quer por mastectomia total + estadiamento cirúrgico, quer por NAC total + tumor intramamamário + estadiamento cirúrgico axilar, com cirurgia de conservação da mama para assegurar tecido mamário negativo e margens do tumor sob o NAC. A quimioterapia sistémica pós-operatória, a terapia orientada e a terapia endócrina são as mesmas que para o cancro da mama invasivo.
A quimioterapia sistémica pós-operatória, a terapia orientada e a terapia endócrina são as mesmas que para o cancro da mama invasivo.
O PTB é um tumor fibroepitelial raro, representando 0,3-0,9% de todos os tumores mamários e apenas 2-3% dos tumores fibroepitelial. O PTB desenvolve-se 20 anos mais tarde que o fibroadenoma, com uma idade média de início de 41-44 anos reportada no estrangeiro.
A principal característica clínica do PTB é uma massa solitária indolor, localizada principalmente no quadrante superior exterior, geralmente unilateral, com uma incidência igual de ataques laterais direita e esquerda. A massa geralmente não invade o músculo peitoral ou a pele, é bem móvel, tem um início insidioso, progride lentamente e tem um longo curso.
Em PTB, o exame pré-operatório pode incluir mamografia, ultra-som e histopatologia de aspiração de agulha fina. A mamografia em PTB mostra uma massa sólida bem definida ou ocasionalmente lobulada com pontos calcificados grosseiros dentro da massa e um halo translúcido em torno da massa, que se deve à compressão do espaço intersticial em torno do tumor. No exame ultra-sónico da mama, os tumores lobulados tendem a ser bem definidos, com áreas hipoecogénicas homogéneas e podem ter áreas císticas de degeneração. As imagens de ultra-som e mamografia são semelhantes às do fibroadenoma, mas a citologia da punção e o congelamento intra-operatório muitas vezes não conseguem confirmar o diagnóstico devido à escassez de tecido.
A OMS classifica o PTB como benigno, juncional e maligno com base nas características histológicas dos tumores lobulados. (Ver quadro abaixo)
Classificação histológica dos tumores lobulados (OMS, 2003)
Observações Benign Junctional Malignant
Hiperplasia de células mesenquimais Poucas Significativas
Pleomorfismo celular mesenquimal Moderado Moderado Óbvio
Número de schwannomas nucleares Poucos Moderados Muitos (>10)
Margens tumorais bem definidas Crescimento distendido Crescimento infiltrativo
Distribuição mesenquimatosa Distribuição mesenquimatosa homogénea Distribuição mesenquimatosa desigual Hiperplasia mesenquimatosa óbvia
Diferenciação mesenquimatosa heterogénea Rara Rara Comum
A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha para PTB e pode ser decidida pelo tamanho da massa e da mama, utilizando uma lumpectomia ou uma mastectomia parcial. A forma mais comum de recidiva PTB é a recidiva local. Metástases à distância ocorrem geralmente nos pulmões e a taxa de gânglios linfáticos axilares positivos é de apenas 1-2%, pelo que a dissecção dos gânglios linfáticos não é geralmente necessária, a menos que um exame clínico ou patologia revele doença dos gânglios linfáticos.
A maioria dos tumores lobulados tem um componente epitelial ER positivo (58%) e/ou PR positivo (75%), mas não foi demonstrado o papel da terapia endócrina no cancro da mama lobulado, e de forma semelhante, não há provas de que a quimioterapia adjuvante reduza as taxas de recidiva ou mortalidade. Quanto à radioterapia, a sua eficácia exacta é desconhecida, mas foi proposta radioterapia adjuvante para pacientes que não podem ser garantidos ≥lcm margens negativas ou que têm sobrecrescimento intersticial e diâmetro do tumor >5cm.
Em resumo, as características destes três tipos específicos de cancro da mama são: cancro da mama inflamatório: altamente invasivo, com mau prognóstico. O melhor modo de tratamento é: quimioterapia pré-operatória para reduzir o tumor a um nível operável, seguida de mastectomia e radioterapia; doença de paget da mama: uma simples lesão de CNA com uma progressão lenta e um bom prognóstico, mas a presença ou ausência de um tumor intramamamário combinado e o seu tipo devem ser esclarecidos e tratados como cancro invasivo ou in situ respectivamente; tumor lobular da mama: bom prognóstico, com um bom prognóstico. tumores lobulares: bom prognóstico, principalmente cirurgia local.