A Organização Mundial de Saúde (OMS, 1979) e a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, 1986) definiram a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável causada por danos nos tecidos ou potenciais danos nos tecidos.1 Em 1995, James Campell, Presidente da American Pain Society, propôs que a dor fosse classificada como o “quinto sinal vital Em 1995, James Campell, Presidente da Academia Americana de Dor, introduziu a dor como o “quinto sinal vital”. A dor é um problema clínico comum enfrentado pelos cirurgiões ortopédicos. Se a dor não for gerida eficazmente nas fases iniciais, a estimulação contínua da dor pode causar uma remodelação patológica do sistema nervoso central e a dor aguda pode evoluir para uma dor crónica incontrolável. A dor crónica não é apenas uma experiência sensorial angustiante para o doente, mas pode também afetar gravemente o funcionamento físico e social, prolongar os internamentos hospitalares, aumentar os custos médicos e impedir os doentes de participarem na vida normal e nas actividades sociais. Nos últimos anos, à medida que os padrões de vida melhoraram e a consciência da dor aumentou, a necessidade de analgesia também cresceu. Por conseguinte, a analgesia precoce, baseada na identificação da causa e no tratamento agressivo da condição ortopédica primária, é uma questão urgente que os médicos devem abordar. A gestão da dor abrangida por esta recomendação refere-se apenas à gestão da dor muscular esquelética aguda e crónica não maligna e oncológica e da dor ortopédica perioperatória, e não envolve o diagnóstico e a gestão da sua doença primária. Este artigo é apenas uma recomendação académica e a sua aplicação dependerá sempre do doente e da situação médica específica. II. Classificação da dor Dependendo da duração e da natureza da dor, esta pode ser dividida em dor aguda e dor crónica. A dor aguda é definida como a dor que se desenvolve recentemente e que pode existir durante um curto período de tempo (menos de 3 meses) [2, 3] e a dor que dura mais de 3 meses é considerada crónica [4]. Dependendo do mecanismo patológico, a dor pode ser classificada como dor recetiva à lesão e dor neuropática ou uma mistura de ambas. A dor recetiva à lesão é uma resposta a um estímulo nocivo nos receptores da lesão e a perceção da dor está associada a danos nos tecidos. As síndromes de dor causadas por lesões ou doenças do sistema nervoso periférico ou central são designadas por dor neuropática. 3) Determinação e avaliação da dor No processo de diagnóstico e avaliação da dor, a presença das seguintes condições deve ser confirmada através de uma anamnese detalhada, exame físico e testes auxiliares: (1) condições graves que requerem avaliação e tratamento urgentes, tais como tumores, infecções, fracturas e lesões nervosas; (2) factores psiquiátricos e profissionais que afectam a recuperação, incluindo: atitudes em relação à dor, emoções, características profissionais, etc. Os factores clínicos, psiquiátricos e profissionais acima referidos requerem uma intervenção e uma gestão simultâneas. (1) Para aliviar ou atenuar a dor; (2) Para melhorar a função; (3) Para reduzir os efeitos adversos da medicação; (4) Para melhorar a qualidade de vida, incluindo a melhoria do estado físico e mental. (2) Princípios de gestão da dor: devem ser incluídos cinco aspectos. (1) Ênfase na educação para a saúde: os doentes com dor são muitas vezes acompanhados de ansiedade e tensão, pelo que é necessário dar ênfase à educação para a saúde e à comunicação com eles, a fim de obter a sua cooperação e alcançar o efeito desejado da gestão da dor. 2. escolher uma avaliação razoável: no caso da dor aguda, é aconselhável manter o método de avaliação da dor simples. Se o grau de dor tiver de ser quantificado, pode optar-se por um método quantitativo. 3) Tratar a dor o mais cedo possível: Quando a dor se torna crónica, o tratamento é mais difícil. Por conseguinte, o tratamento precoce da dor é essencial. Para o tratamento da dor pós-operatória, defende-se a analgesia preventiva, ou seja, o tratamento analgésico é administrado antes da ocorrência de estímulos prejudiciais. 4, defendem a analgesia multimodal: a combinação de fármacos com diferentes mecanismos de ação em conjunto, desempenham um efeito sinérgico ou aditivo de analgesia, reduzem a dose e as reacções adversas de um único fármaco, e ao mesmo tempo podem melhorar a tolerância do fármaco, acelerar o início de ação e prolongar o tempo de analgesia. Atualmente, os modelos comuns são a combinação de opiáceos fracos com acetaminofeno ou anti-inflamatórios não esteróides (AINE), por exemplo, e a combinação de AINE e opiáceos ou anestésicos locais para bloqueios nervosos. No entanto, deve ter-se o cuidado de evitar a utilização repetida de medicamentos semelhantes. 5) Foco na analgesia individualizada: Existem diferenças individuais na resposta dos diferentes doentes à dor e aos fármacos analgésicos, pelo que o método analgésico deve ser diferente de pessoa para pessoa e não deve ser aplicado mecanicamente um regime fixo de fármacos. O objetivo final da analgesia individualizada é obter o melhor efeito analgésico com a menor dose possível. Métodos comuns de gestão da dor ortopédica: (a) Tratamento não farmacológico: inclui a educação do doente, fisioterapia (compressas frias, compressas quentes, acupunctura, massagem, terapia de estimulação eléctrica transcutânea), distração, terapia de relaxamento e terapia autocomportamental. Os tratamentos não farmacológicos têm efeitos terapêuticos e precauções diferentes para os diferentes tipos de dor, pelo que devem ser escolhidos tratamentos diferentes consoante a doença e a sua progressão. (ii) Medicação: Antes de utilizar qualquer tipo de medicação, consultar as respectivas instruções de utilização. 1) Medicamentos tópicos: várias emulsões de AINEs, cremes, pensos e fricções sem AINEs, capsaicina, etc. Os medicamentos tópicos são eficazes no alívio da dor causada por miofasciite, miofascite, cavernosite e áreas superficiais de osteoartrite e artrite reumatoide. 2, fármacos sistémicos: (1) acetaminofeno [5], pode inibir a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central, produzindo efeitos antipiréticos e analgésicos, a dose diária não excede 4000mg quando as reacções adversas são pequenas, uma sobredosagem pode causar danos no fígado, principalmente utilizados para dores ligeiras e moderadas. (2) Os AINEs [6], que podem ser divididos em AINEs tradicionais não selectivos e inibidores selectivos da COX-2, são utilizados para o tratamento sinérgico da dor ligeira ou moderada ou da dor intensa. Atualmente, os modos clínicos comuns de administração incluem a administração oral, injetável e anal. Ao selecionar os AINEs, é importante consultar as instruções do medicamento e avaliar os factores de risco dos AINEs (Quadro 1). Se os doentes apresentarem um risco elevado de reacções adversas gastrointestinais, utilizar AINE não selectivos com agentes gastroprotectores, tais como bloqueadores dos receptores H2, inibidores da bomba de protões e o protetor da mucosa gástrica misoprostol, ou utilizar inibidores selectivos da COX-2. Ao aplicar AINEs, os factores de eficácia e segurança devem ser ponderados a favor dos doentes com elevado risco de doença cardiovascular. Deve ter-se o cuidado de evitar a utilização concomitante de dois ou mais AINE, e os idosos devem utilizar AINE com um bom historial de segurança hepática, renal e gastrointestinal. 3) Analgésicos opióides[7]: actuam principalmente nos receptores opióides centrais ou periféricos para exercer efeitos analgésicos, incluindo codeína, tramadol, oxicodona, morfina e fentanil. Os efeitos adversos mais comuns dos analgésicos opióides incluem: náuseas, vómitos, obstipação, sonolência e sedação excessiva, depressão respiratória, etc. Quando os analgésicos opióides são utilizados para tratar a dor crónica, o nível de dor do doente deve ser monitorizado a tempo de ajustar a dose e evitar a dependência da droga. 4) Analgésicos compostos [8, 9]: compostos por dois ou mais analgésicos com mecanismos de ação diferentes para obter efeitos analgésicos sinérgicos. Atualmente, os analgésicos compostos mais utilizados incluem o acetaminofeno e o tramadol [10], entre outros. Nas preparações compostas, a dose diária de acetaminofeno não excede 2000 mg. 5) Terapia de encerramento: Trata-se de uma mistura de uma determinada concentração e quantidade de injeção de hormonas esteróides e anestésicos locais injectados na zona da lesão, como as articulações e a fáscia. A aplicação clínica da hormona esteroide consiste principalmente em utilizar o seu efeito anti-inflamatório, melhorar a permeabilidade capilar, inibir a resposta inflamatória e reduzir os danos causados por factores patogénicos ao organismo. Os corticosteróides vulgarmente utilizados incluem a metilprednisolona, a dexametasona, etc. A lidocaína, a procaína e a ropivacaína são normalmente utilizadas para aplicação local em torno das terminações nervosas ou dos troncos nervosos. 6. medicamentos adjuvantes: incluindo sedativos, antidepressivos, ansiolíticos ou relaxantes musculares, etc. O processo de gestão da dor músculo-esquelética O processo de gestão da dor músculo-esquelética [11-13] (Figura 1) inclui principalmente: (1) avaliação da história clínica e exame físico; (2) formulação do plano de gestão da dor; (3) análise da dor, dos efeitos analgésicos e das reacções adversas aos medicamentos; (4) modificação do plano de gestão da dor, se necessário; (5) educação para a saúde e avaliação repetida. (7) Gestão da dor perioperatória em ortopedia A dor perioperatória em ortopedia inclui a dor causada por doença primária e operações cirúrgicas, ou ambas. (i) Objectivos da analgesia perioperatória: (1) Reduzir a dor pós-operatória e melhorar a qualidade de vida dos doentes; (2) Melhorar a avaliação global da qualidade da cirurgia por parte dos doentes; (3) Permitir que os doentes iniciem a reabilitação mais cedo; (4) Reduzir as complicações pós-operatórias. (ii) Gestão da dor perioperatória em ortopedia: Uma gestão eficaz da dor perioperatória [14-19] (Figura 2) deve incluir três fases: pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória. A analgesia intra-operatória é efectuada pelo anestesista e não é repetida nesta recomendação. 1) Analgesia pré-operatória: alguns doentes necessitam de tratamento analgésico pré-operatório devido à sua doença primária e devem ser mudados para outros fármacos ou descontinuados tendo em conta o efeito do fármaco na hemorragia (por exemplo, aspirina). 2) Analgesia pós-operatória: a intensidade da dor pós-operatória é elevada e a resposta inflamatória é intensa; a intensidade e a duração da dor variam muito entre procedimentos e estão relacionadas com o local e o tipo de cirurgia (Quadro 2). A analgesia com fármacos por via oral pode ser utilizada para aqueles que estão prontos para comer após a cirurgia, enquanto outros métodos de administração de fármacos, como a administração intravenosa, podem ser escolhidos para aqueles que estão em jejum após a cirurgia. VIII Métodos comuns de avaliação da intensidade da dor (a) Escala de classificação numérica (NRS) [20]: 0-10 é utilizada para representar diferentes graus de dor: 0 é ausência de dor, 1-3 é dor ligeira (a dor ainda não interfere com o sono), 4-6 é dor moderada, 7-9 é dor intensa (não consegue dormir ou acorda com dores durante o sono) e 10 é dor intensa (Figura 3) . O doente deve ser questionado sobre a gravidade da dor, assinalado ou solicitado a fazer um círculo à volta do número que melhor representa o seu nível de dor. Este método é atualmente mais utilizado na prática clínica. (ii) Escalas de descrição verbal (VDS)[21] : Podem ser divididas em quatro níveis Nível 0: sem dor. Nível I (ligeiro): dor mas tolerável, vida normal, sem perturbações do sono. Grau II (moderado): a dor é significativa e intolerável, requer medicação sedativa e o sono é perturbado. Grau III (grave): a dor é grave e insuportável, requer medicação analgésica, o sono é gravemente perturbado, podendo ser acompanhada de perturbações autonómicas ou de uma posição corporal passiva. (iii) Pontuação visual analógica (visualanaloguescale, VAS) [21]: desenhar uma linha longa numa folha de papel ou utilizar uma fita métrica (10 cm de comprimento), em que uma extremidade representa a ausência de dor e a outra a dor intensa (Figura 4). Pede-se ao doente que desenhe um “X” no papel ou na régua no local que melhor reflecte o seu nível de dor. O avaliador estima o nível de dor do doente com base na localização do “X”. A EVA, embora amplamente utilizada na prática clínica, tem desvantagens: (1) não pode ser utilizada em doentes confusos ou sedados; (2) é adequada para doentes com função visual e motora normal; (3) tem de ser estimada pelo doente e o médico ou enfermeiro tem de avaliar a dor do doente. Necessita de ser estimada pelo doente e medida por um médico ou enfermeiro; (4) Dificuldade em comparar o original com a reprodução para medir a distância se houver variação no comprimento da reprodução fotográfica. (iv) Escala de Expressão da Dor Facial (FPS-R) [22, 23]: a FPS é mais objetiva e conveniente, desenvolvida com base no método analógico, e utiliza seis expressões diferentes da face, desde feliz a triste e a chorar (Figura 5). É simples de compreender e tem um leque de aplicações relativamente vasto, podendo ser utilizada como referência clínica mesmo para crianças pequenas que não se conseguem exprimir completa e claramente por palavras. (v) Questionário de McGill (MPQ) [24]: O principal objetivo do MPQ é avaliar a natureza da dor, sendo constituído por uma imagem corporal que indica a localização da dor e por 78 palavras descritivas utilizadas para descrever vários tipos de dor, organizadas por ordem crescente de intensidade, em categorias sensoriais, afectivas, avaliativas e não específicas. Trata-se de um método de pontuação multifatorial do inquérito sobre a dor, concebido para ser mais sofisticado, centrado na natureza, nas características, na intensidade, no estado concomitante da dor e nos vários factores agravantes sentidos pelos doentes após o tratamento da dor e nas suas inter-relações, sendo utilizado principalmente na investigação clínica.