A fibrilação atrial (FA) tornou-se uma séria ameaça à saúde na China e, como a arritmia cardíaca mais comum, é provável que se torne um dos maiores problemas de saúde pública nos próximos 10 anos. De acordo com os resultados do National Heart Lung and Blood Institute (EUA) em 2005, a China tem o maior número absoluto de doentes com fibrilação atrial do mundo, cerca de 9 milhões. Deve também notar-se que, de acordo com o primeiro estudo epidemiológico em grande escala sobre fibrilação atrial na China, a fibrilação atrial paroxística e isolada representa mais de um terço do número total de pacientes. Por outras palavras, existem actualmente mais de 3 milhões de pacientes com FA paroxística e isolada na China, que é sem dúvida um dos grupos prioritários para a intervenção da FA, e a investigação e intervenção para este grupo de pacientes com FA tornou-se o foco do trabalho médico cardiovascular, que é também o principal grupo de indicação de técnicas de cirurgia cardíaca minimamente invasivas para a FA. Han Jie, Centro de Cirurgia Cardíaca, Hospital Pequim Anzhen Em termos de princípios de tratamento e dos pacientes para quem são indicados, a fibrilação atrial pode geralmente ser classificada em dois grupos principais: o primeiro grupo é a fibrilação atrial paroxística e isolada, ou seja, pacientes com fibrilação atrial sem doença cardíaca orgânica grave; o segundo grupo é a fibrilação atrial que é complicada por doença cardíaca orgânica. Com base na classificação acima, o tratamento actual da FA pode ser dividido em duas categorias principais. Uma é a técnica de ablação intervencionista do cateter, que é principalmente adequada para a primeira categoria, ou seja, a FA paroxística, isolada. A segunda é a técnica cirúrgica de ablação cardíaca, que é utilizada principalmente para o segundo grupo de pacientes com fibrilação atrial combinada com distúrbios cardíacos que requerem intervenção cirúrgica, tais como doença valvar, doença arterial coronária e doença precordial. Durante muito tempo, estas duas técnicas têm sido desenvolvidas em paralelo, devido aos diferentes grupos de pacientes para os quais são indicadas. A ablação intervencionista do cateter é uma técnica em rápida evolução, com novas teorias a serem desenvolvidas e o número de pacientes que dela beneficiam a nível mundial à medida que os sistemas e técnicas de calibração continuam a melhorar. No campo da cirurgia cardíaca, com o desenvolvimento de técnicas de cirurgia cardíaca minimamente invasivas, o âmbito do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial está agora a expandir-se para além das suas indicações originais para o tratamento da fibrilação atrial isolada e paroxística, os alvos primários da intervenção de cateteres. As seguintes técnicas de ablação minimamente invasivas têm sido relatadas a nível mundial: ablação toracoscópica por radiofrequência seca (Wolf Mini-maze), toracoscopia combinada com radiofrequência irrigada assistida por robot, micro-ondas toracoscópicas Estas técnicas caracterizam-se por pequenas incisões, a utilização de dispositivos avançados de energia de ablação e técnicas toracoscópicas para ablação do epicárdio enquanto o coração não bate, com as vantagens de danos mínimos ao paciente, operação precisa e rápida, poucas complicações e alta eficácia. Por exemplo, na edição de Agosto de 2006 dos Anais de Cirurgia Torácica, Pruitt et al. publicaram a sua experiência de realizar ablação por microondas minimamente invasiva em 50 pacientes (33 com paroxística e 17 com fibrilação atrial persistente) que tinham falhado a terapia medicamentosa. O seguimento pós-operatório mais longo foi de 16 meses, com 79,5 (35/44) doentes a recuperar ao ritmo sinusal, com resultados globalmente satisfatórios. Contudo, dada a complexidade do tratamento da fibrilação atrial e a elevada taxa de reablação da ablação do cateter, há quatro critérios a considerar ao avaliar se um procedimento cumpre os requisitos das técnicas de ablação minimamente invasivas e se atinge verdadeiramente o objectivo de curar a fibrilação atrial e eliminar o risco de trombose e embolia: 1. Em primeiro lugar, é importante compreender se a energia de ablação utilizada para o procedimento é realmente capaz de garantir a penetração necessária na parede durante a manipulação epicárdica. Por exemplo, a ablação por microondas e ablação por HIFU, embora ideal, não garantem um bom contacto entre os eléctrodos de ablação e a parede atrial devido às limitações dos seus dispositivos de ablação, e podem deixar lacunas entre eles. Akpinar relatou recentemente a utilização do sistema robótico da Vinci em combinação com um sistema de ablação por radiofrequência monopolar de lavagem para cirurgia da válvula mitral e ablação simultânea por radiofrequência para fibrilação atrial, mas embora utilize um sistema cirúrgico de última geração e realize todas as operações com uma pequena incisão, não pode ser chamado minimamente invasivo. O procedimento não é considerado minimamente invasivo. 3. se o procedimento é realizado no ouvido esquerdo do coração. Uma grande vantagem do procedimento sobre a ablação do cateter é a capacidade de realizar uma ressecção da aurícula esquerda em pacientes com trombose da aurícula esquerda, eliminando assim o risco de embolia, mesmo em pacientes com fibrilação atrial que ainda não têm trombose, e reduzindo significativamente o seu risco. Se isto não for possível ou difícil, como no caso da ablação HIFU, então não é considerado um procedimento minimamente invasivo ideal. 4. Se o procedimento pode ser realizado com marcadores electrofisiológicos intra-operatórios, tais como fio de ablação através da parede e marcadores do Epicárdio Ganglionic Plex (GPs). Por exemplo, o papel do nervo autonómico no desenvolvimento da fibrilação atrial está a tornar-se cada vez mais importante, e a distribuição dos médicos de família é subepicárdica, pelo que a capacidade de os marcar durante a cirurgia e de realizar ablação guiada pelos resultados das marcações é um reflexo do avanço das técnicas cirúrgicas, incluindo a cirurgia minimamente invasiva. Em resumo, a técnica representativa para a ablação minimamente invasiva da fibrilação atrial é o procedimento Wolf Mini-maze assistido toracoscopicamente, em termos de conceito de tratamento, dificuldade técnica, tempo para o desenvolvimento clínico, número de casos tratados, eficácia a médio e longo prazo, e viabilidade de disseminação. O procedimento Wolf Mini-maze foi proposto pelo Dr. Randall Wolf da Faculdade de Medicina da Universidade de Cincinnati em 2002 e desde então tem sido implementado e aperfeiçoado na prática clínica. Especificamente, o procedimento é realizado fazendo três pequenas incisões entre as costelas de cada lado do paciente e utilizando um dispositivo de radiofrequência bipolar (Atricure TM) sob vigilância toracoscópica. O procedimento consiste em quatro operações principais: isolamento extensivo das veias pulmonares bilaterais; ablação linear do átrio esquerdo; denervação parcial do epicárdio; e excisão da aurícula esquerda.