O abcesso pituitário é uma doença infecciosa rara da sela. A sua incidência é extremamente baixa, menos de 1% das perturbações da hipófise [1, 2]. As causas comuns são [1-5]: (1) propagação directa da meningite, osteomielite em torno do seio pterigóides, sinusite paranasal, tromboflebite do seio cavernoso, e fuga nasal de líquido cefalorraquidiano para a sela; (2) infecção de outras partes do corpo, causada pela via sanguínea; (3) secundária a outras lesões na sela, tais como hemorragia adenoma pituitário, necrose, cisto lacrimoso ou craniofaringioma; e (4) secundária a cirurgia na zona da sela. Os organismos causadores comuns são os cocos positivos de Gram-stained, outros incluem bactérias negativas de Gram-stained, Escherichia coli, anaerobes, fungos, etc. Embora as tomografias e ressonâncias magnéticas tenham certas características, ainda são difíceis de distinguir de certas lesões pituitárias e podem ser facilmente negligenciadas. Como o tecido inflamatório não só comprime a hipófise normal, mas também os danos inflamatórios são muitas vezes irreversíveis e uma vez mal diagnosticados durante um longo período de tempo, os sintomas de visão, danos do campo visual e hipopituitarismo causados por abcessos hipofisários são difíceis de recuperar. Por conseguinte, o diagnóstico precoce de abcessos hipofisários deve ter alta prioridade por parte dos clínicos da linha de frente. Uma paciente idosa com antecedentes de diabetes mellitus há mais de 10 anos foi internada no hospital com “dor de cabeça com visão turva durante 3 meses”. Seis meses mais tarde, o paciente teve uma recorrência da dor de cabeça sem febre ou fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. A dor de cabeça continuou a agravar-se e evoluiu para uma grave dor de cabeça com perda de visão e diplopia após um mês. Foi considerado um abcesso pituitário intra-saddle. Foi novamente realizada uma única abordagem do seio pterigóides nasal para remover o abcesso. O pus branco intra-operatório foi confirmado na sela, que foi repetidamente lavado e tratado com antibióticos de largo espectro no pós-operatório. O abcesso desapareceu na repetição da ressonância magnética meio mês depois e teve alta. Características da doença 1. Ao contrário de outras doenças da hipófise, o aparecimento de abcessos pituitários tem frequentemente certos factores causais: ① Imunocomprometimento devido a doenças sistémicas, tais como lesões graves ou choque, diabetes, uremia, leucemia, hipoproteinemia ou uso de hormonas pesadas. ② Factores locais: lesões pituitárias (por exemplo, tumor pituitário, craniofaringioma, cisto de Rathke, etc.), cirurgia pituitária e radioterapia para doenças pituitárias podem perturbar a circulação sanguínea local na glândula pituitária e reduzir a resistência da glândula pituitária a bactérias patogénicas, o que também pode aumentar a incidência de abcessos pituitários. Embora os abcessos pituitários sejam tipicamente infecciosos, muitas vezes carecem de sinais claros de febre e irritação meníngea, devido à natureza limitada da lesão. Em comparação com outras lesões pituitárias, os sinais e sintomas clínicos têm as seguintes características: (i) a dor de cabeça causada por abcessos pituitários é mais intensa, provavelmente devido à irritação inflamatória e ao aumento da tensão intra-saddle. (ii) Devido ao efeito destrutivo do abcesso, os pacientes tendem a apresentar hipopituitarismo, que em casos graves pode levar a hipopituitarismo total em vez de síndrome de hipersecreção hormonal. (iii) As perturbações do campo visual manifestam-se cedo, e dependendo da velocidade de desenvolvimento do abcesso podem ser graduais ou rápidas, e precisam de ser distinguidas das pancadas de tumores na hipófise. (iv) perturbações da motilidade ocular, tais como diplopia, inclinação interna do olho e ptose, são susceptíveis de ocorrer e estão associadas a abcessos que invadem os nervos motoneuroticos e raptos. ⑤ A fuga de líquido cerebrospinal é frequentemente combinada, especialmente em doentes após cirurgia de borboleta transnasal, e deve ter-se o cuidado de identificar a presença de fuga nasal de líquido cerebrospinal. (6) Alguns doentes podem ter febre, mal-estar, calafrios e outros sinais de infecção periférica. (7) Alguns doentes podem apresentar sinais de infecção intracraniana, como dores de cabeça, náuseas, vómitos, febre alta, e uma sensação de resistência no pescoço. O exame endócrino pode mostrar níveis diminuídos de PRL, GH, ACTH, LH, FSH, TSH e outras hormonas. Os leucócitos do sangue periférico podem ser normais ou elevados, e alguns doentes podem ter aumentado a sedimentação e a proteína C-reativa[6]. O exame do líquido cerebrospinal pode mostrar um aumento de leucócitos e proteínas, com pouca ou nenhuma alteração de açúcar e cloreto. Os sinais mais comuns nas tomografias computorizadas são o alargamento da sela pterigóides e a destruição do osso da sela, com sombras de tecido mole visíveis dentro e sobre a sela. No varrimento por ressonância magnética, o talo pituitário normal desaparece e há uma lesão de ocupação intra ou supra-sombra. Devido ao conteúdo proteico do abcesso, a imagem ponderada em T1 pode ser de sinal baixo ou ligeiramente alto, enquanto a imagem ponderada em T2 é de sinal iso ou alto. Tratamento Os doentes diagnosticados com abcessos hipofisários devem ser tratados com cirurgia o mais cedo possível; o tratamento conservador com medicamentos é muitas vezes ineficaz. Só se o paciente estiver em mau estado geral e não puder tolerar a cirurgia, o tratamento conservador, tal como suporte nutricional e terapia anti-inflamatória, pode ser administrado primeiro activamente, e depois a cirurgia pode ser realizada numa fase posterior quando a condição for estável. Tendo em conta a complexa estrutura neurovascular da zona da sela, os abcessos pituitários não podem ser removidos tão completamente como os abcessos noutras partes do corpo, e a craniotomia pode facilmente causar a propagação e o agravamento da infecção, e a remoção incompleta do cisto pode facilmente levar à recorrência do abcesso e às aderências do nervo pós-operatório, resultando em complicações graves, tais como danos no nervo óptico. Para pacientes com extensão intra-saddle ou supra-saddle suave, uma abordagem transsfenoidal à remoção do abscesso pituitário é a melhor opção para remover completamente o abscesso e reduzir a hipótese de danos pituitários, evitando ao mesmo tempo a propagação do abscesso devido à sua comunicação com o espaço subaracnoideo [6, 8, 9]. A lavagem intra-operatória da cavidade de abcesso e do seio pterigóides é realizada repetidamente com grandes quantidades de solução salina, peróxido de hidrogénio e antibiótico. Ao mesmo tempo, houve o cuidado de proteger o tecido pituitário normal e de evitar danos no septo da sela, o que poderia levar a fugas nasais de líquido cefalorraquidiano e infecções intracranianas secundárias. No final da operação, corpos estranhos, tais como esponjas de gelatina, devem ser evitados na sela e nos seios pterigóides. Os antibióticos devem ser utilizados durante 3 a 4 semanas após a cirurgia. Antes da detecção de bactérias, podem ser utilizados antibióticos de largo espectro que podem atravessar facilmente a barreira hemato-encefálica de acordo com a condição, e podem ser feitos os ajustes apropriados após os resultados da cultura bacteriana e os testes de sensibilidade aos medicamentos estarem disponíveis. Para pacientes com hipopituitarismo, deve ser utilizada terapia de reposição hormonal. Pontos-chave 1. baixa incidência, muitas vezes combinada com doença sistémica que leva à imunodeficiência, ou história prévia de cirurgia pituitária ou radioterapia. 2. as manifestações clínicas incluem dores de cabeça mais intensas, perturbações do campo visual precoce, diplopia, ptose e outras perturbações da motilidade ocular, e alguns pacientes podem ter febre, mal-estar, calafrios e outros sinais de infecção periférica. 3. o exame endócrino mostra sobretudo hipopituitarismo em vez de síndrome de sobreprodução hormonal. 4, A lesão é cística no TAC ou ressonância magnética, com perda de sinal elevado no lóbulo pituitário posterior e melhoria típica da lesão em forma de anéis. 5. a cirurgia transfrontal deve ser evitada se houver suspeita de abcessos pituitários, e a abordagem transsfenoidal pode efectivamente evitar a propagação da infecção para o crânio. 6, reforçar o apoio nutricional e o tratamento sintomático, para pacientes com hipopituitarismo combinado, deve ser usada a terapia de reposição hormonal. Pontos cegos 1. A uroémese é considerada um indicador importante para diferenciar o abscesso pituitário do adenoma pituitário, que está presente em apenas 10% dos doentes. Os doentes com abcessos pituitários apresentam-se frequentemente mais cedo e a sua incidência é mais elevada. Quando um paciente com uma lesão cística na zona da sela apresenta um aumento súbito dos sintomas e dores fortes, a possibilidade de um cisto pituitário deve ser considerada e diferenciada de um derrame de tumor pituitário. 3. a DWI na RM é útil no diagnóstico do abcesso pituitário, mas é difícil distingui-la do AVC pituitário e do tumor cístico pituitário, pelo que necessita de ser considerada em conjunto com o exame endócrino e a apresentação clínica. 4. uma vez encontrado um abcesso pituitário intra-operatório, deve ser dada atenção à recolha de espécimes e ao processo de cultura bacteriana para evitar contaminação secundária que poderia induzir em erro a escolha de antibióticos pós-operatórios. Para além do reforço pré-operatório e pós-operatório da terapia antibiótica, o apoio nutricional e o tratamento sintomático devem ser melhorados para os doentes com imunidade reduzida, e a terapia de reposição hormonal deve ser utilizada prontamente para os doentes com hipoplasia pituitária combinada. Conselhos clínicos 1. prestar atenção à história médica e acompanhar cuidadosamente a história de febre recorrente, especialmente a história de doenças auto-imunes e inflamatórias do seio pterigóideo. 2. prestar atenção à sequência de sintomas e ao padrão de alterações nos níveis de cada hormona para fazer uma análise abrangente. 3. ler cuidadosamente os detalhes dos dados de imagem e analisar as diferenças na identificação das várias perturbações da hipófise.