1. princípios básicos da hepatectomia: ① Exaustão, ressecção máxima completa do tumor e ausência de tumor residual no bordo cortado; ② Segurança, preservação máxima do tecido hepático normal, redução da mortalidade cirúrgica e complicações cirúrgicas. 2. classificação dos métodos de hepatectomia. A ressecção hepática inclui a ressecção radical e a ressecção paliativa. Acredita-se geralmente que os critérios para a ressecção radical do carcinoma hepatocelular podem ser classificados em 3 níveis, de acordo com o grau de perfeição cirúrgica. Grau I: ressecção completa do tumor visto a olho nu, sem cancro residual na extremidade cortada. Grau Ⅱ critérios: 4 condições adicionais são adicionadas ao grau Ⅰ critérios: (1) número de tumores ≤ 2; (2) ausência de tronco portal e ramos primários, ducto hepático comum e ramos primários, trombo de veia cava inferior e tronco hepático; (3) ausência de metástases dos gânglios linfáticos hilares; (4) ausência de metástases extra-hepáticas. Critérios do Grau III: Com base nos critérios do Grau II, a condição de resultados negativos de seguimento pós-operatório deve ser acrescentada, ou seja, para aqueles com aumento do AFP sérico antes da cirurgia, o AFP deve ser reduzido ao normal e nenhum tumor deve permanecer na imagem no prazo de 2 meses após a cirurgia. 3) Indicações para hepatectomia. (1) Condições básicas do paciente: principalmente a condição geral pode tolerar a operação; a lesão hepática pode ser removida; a função hepática reservada pode ser adequadamente compensada. Especificamente, estes incluem: bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; função hepática normal, ou apenas uma ligeira deterioração (Child-Pugh grau A), ou classificação da função hepática de grau B, recuperada para grau A após tratamento de protecção hepática a curto prazo; função de reserva hepática (por exemplo ICGR15) basicamente dentro do intervalo normal; nenhum tumor extra-hepático metastático inconectável. A ICG15 <14% é geralmente considerada como o limiar para realizar com segurança uma hepatectomia importante com uma baixa probabilidade de insuficiência hepática. (2) As lesões locais para hepatectomia radical devem satisfazer as seguintes condições: ① carcinoma hepatocelular único com superfície lisa, limites periféricos claros ou formação de pseudo-envelope, e <30% do tecido hepático destruído por tumor; ou >30% do tecido hepático destruído por tumor, mas com significativo aumento compensatório do lado livre de tumor do fígado para mais de 50% do volume hepático padrão; ② tumores múltiplos com <3 nódulos confinados a um segmento ou lóbulo do fígado. um segmento ou um lóbulo. Para o carcinoma hepatocelular múltiplo, estudos demonstraram que pacientes com carcinoma hepatocelular múltiplo com <3 tumores podem beneficiar significativamente da cirurgia se as condições para a cirurgia forem satisfeitas; se o número de tumores for >3, o resultado não é superior ao tratamento não cirúrgico, tal como a embolização intervencionista da artéria hepática, mesmo que a ressecção cirúrgica tenha sido realizada. (3) Hepatectomia laparoscópica: Actualmente, a hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular é cada vez mais realizada, e as suas principais indicações são focos de cancro isolados, <5cm, localizados em 2-6 segmentos hepáticos; tem as vantagens de menos trauma, perda de sangue e baixa mortalidade operatória. Portanto, alguns estudiosos acreditam que a hepatectomia laparoscópica funciona melhor para o carcinoma hepatocelular bem posicionado, especialmente para o carcinoma hepatocelular em fase inicial; contudo, são ainda necessários estudos comparativos prospectivos com a cirurgia aberta tradicional. (4) As lesões localizadas para hepatectomia paliativa devem satisfazer as seguintes condições: (i) 3-5 tumores múltiplos para além de metade do fígado com múltiplas ressecções limitadas; (ii) tumores confinados a 2-3 segmentos hepáticos adjacentes ou metade do fígado com marcado aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% do volume hepático padrão; (iii) carcinoma hepatocelular na região central do fígado (lobo médio ou segmentos IV, V e VIII) com marcado aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores (3) Carcinoma hepatocelular na região central do fígado (lobo médio ou segmentos IV e V) com significativo aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% do volume hepático padrão (5) A hepatectomia paliativa envolve também as seguintes condições: carcinoma hepatocelular combinado com trombose venosa portal (PVTT) e/ou trombose da veia cava, carcinoma hepatocelular combinado com trombose do canal biliar, carcinoma hepatocelular combinado com hipertensão portal cirrótica, e ressecção do carcinoma hepatocelular refractário. Cada uma destas condições tem a sua própria indicação correspondente para o tratamento cirúrgico (ver Quadro 3). O carcinoma hepatocelular com trombose venosa portal é uma apresentação comum do HCC em fase média a tardia. Neste grupo de pacientes, se o tumor estiver confinado a uma metade do fígado e se se esperar que a embolia seja removida intra-operatoriamente, pode ser considerada a ressecção cirúrgica do tumor e a remoção da embolia através da veia porta, seguida de embolização interventiva e quimioterapia da veia porta. É também comum o cancro do fígado invadir os canais biliares e formar embolias nos canais biliares, resultando em icterícia significativa. Para icterícia obstrutiva formada por embolia do cancro, se o tumor puder ser removido cirurgicamente e a embolia removida, a icterícia pode ser rapidamente aliviada, pelo que a icterícia não é uma contra-indicação óbvia à cirurgia. Além disso, para o carcinoma hepatocelular que não é adequado para a ressecção paliativa, deve ser considerado o tratamento cirúrgico paliativo não-resectivo, como a ligadura intra-operatória da artéria hepática e/ou artéria hepática e a quimioterapia de canulação da veia porta. O tratamento de lesões intra-hepáticas microscópicas merece atenção. Algumas lesões microscópicas não são detectadas por imagem ou exploração intra-operatória, resultando numa maior taxa de recorrência após a ressecção hepática. Se houver suspeita de ressecção incompleta, então o TACE pós-operatório é ideal, não só por razões terapêuticas mas também para a verificação de focos residuais de cancro. Se houver focos residuais de cancro, devem ser tomadas medidas correctivas imediatas. Além disso, os casos pós-operatórios devem ser testados quanto à carga viral da hepatite (HBV ADN e/ou HCV RNA); se indicado, o tratamento antiviral deve ser administrado activamente para reduzir a possibilidade de recidiva do cancro do fígado. 4. técnicas cirúrgicas melhoradas. Em princípio, a hepatectomia deve ser considerada para tumores únicos com reserva hepática adequada e sem metástases extra-hepáticas, invasão de grandes vasos ou trombose venosa portal; a hepatectomia também deve ser considerada para tumores múltiplos que sejam tecnicamente viáveis e satisfaçam as condições acima referidas. Contudo, a complexidade cirúrgica e a taxa de ressecção radical do carcinoma hepatocelular intermédio e avançado, especialmente para tumores grandes ou múltiplos, permanece relativamente baixa. A quimioembolização pré-operatória através da artéria hepática pode encolher o tumor em alguns pacientes antes da ressecção; a embolização do lóbulo principal do tumor através da veia porta pode causar um aumento compensatório do fígado restante antes da ressecção. Para tumores grandes, pode ser utilizada uma abordagem anterior à hepatectomia sem libertar o ligamento perihepático, com dissecção directa do parênquima hepático e condutas intra-hepáticas, seguida pela libertação do ligamento e remoção do tumor. Para tumores múltiplos, a ressecção cirúrgica combinada com a ablação intra-operatória (por exemplo, radiofrequência intra-operatória) pode ser utilizada para remover os tumores marginais do fígado e a radiofrequência para tratar os tumores mais profundos. Nos casos de embolia das veias portal ou hepática, a embolia das veias portal deve ser realizada bloqueando o fluxo das veias portal do lado saudável para evitar a disseminação da embolia. No caso de embolia hepática das veias, o fluxo de sangue total do fígado pode ser bloqueado e a embolia pode ser removida na sua totalidade, se possível. Para o carcinoma hepatocelular com embolia do canal biliar, se o tumor tiver invadido parcialmente a parede do canal biliar ao remover a embolia, o canal biliar afectado deve ser removido e o canal biliar reconstruído ao mesmo tempo para reduzir a taxa de recidiva local. 5) Prevenir metástases e recidivas pós-operatórias. A elevada taxa de recorrência e metástase após ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular intermédio e avançado está relacionada com a possível existência de focos microscópicos disseminados ou ocorrência multicêntrica antes da cirurgia. Uma vez ocorrida a recidiva, é muitas vezes difícil ter outra hipótese de ressecção. O tratamento local não cirúrgico e o tratamento sistémico podem ser adoptados para controlar o desenvolvimento tumoral e prolongar a sobrevivência dos pacientes. Para aqueles com elevado risco de recorrência, estudos clínicos demonstraram a eficácia da embolização intervencionista profiláctica pós-operatória para detectar e controlar o cancro residual microscópico no fígado após a cirurgia. Embora estudos clínicos randomizados tenham sugerido que o interferão alfa pode prevenir a recorrência, o seu efeito na taxa de recorrência a longo prazo e em pacientes com diferentes tipos de hepatite é ainda controverso e não é ainda um padrão aceite de cuidados para a prevenção da recorrência. 6. contra-indicações à cirurgia: (1) função cardiopulmonar deficiente ou combinação de doenças graves de outros sistemas de órgãos vitais que não toleram cirurgia; (2) cirrose grave com função hepática deficiente Child-Pugh grau C; (3) metástases extra-hepáticas já presentes.