1. critérios de selecção para o transplante de fígado. Actualmente, o transplante de fígado para o cancro do fígado na China é utilizado principalmente como tratamento complementar para pacientes que não podem ser ressecados cirurgicamente, não podem ser tratados com ablação por microondas ou TACE, e cuja função hepática não pode ser tolerada. Escolher a indicação certa é a chave para melhorar a eficácia do transplante hepático para o carcinoma hepatocelular e assegurar a utilização justa e eficaz dos recursos extremamente valiosos dos doadores de fígado. Os critérios de Milão para transplante de fígado são utilizados internacionalmente, bem como os critérios da UCSF e os critérios da TNM modificada de Pittsburgh. (1) Critérios de Milão: propostos pela Mazzaferro e outros em Itália em 1996. Em 1998, a United States Network for Organ Allocation (UNOS) começou a adoptar os critérios de Milão (mais a pontuação MELD/PELD, também conhecida como os critérios UNOS) como a base principal para a selecção dos receptores de transplante de fígado para o cancro do fígado. Os critérios de Milão tornaram-se gradualmente nos critérios de rastreio mais utilizados para transplante de fígado no mundo. As vantagens dos critérios de Milão são que tem uma eficácia comprovada, uma taxa de sobrevivência de 5 anos de ≥ 75%, uma taxa de recorrência de < 10%, e que apenas o tamanho e o número de tumores precisam de ser tidos em conta, tornando-o fácil de utilizar na prática clínica. Contudo, os critérios de Milão são demasiado rigorosos e muitos doentes com cancro do fígado que poderiam ser potencialmente bem tratados com transplantes de fígado vêem o seu acesso negado. Devido à escassez de doadores, os pacientes com cancro do fígado que satisfazem os critérios de Milão são facilmente eliminados enquanto esperam por um doador de fígado devido ao crescimento de tumores para além dos critérios. Em segundo lugar, não há diferença significativa na taxa de sobrevivência global de pequenos carcinomas hepatocelulares que satisfazem os critérios de Milão para transplante hepático em comparação com a ressecção hepática, excepto que o primeiro tem uma taxa de sobrevivência sem tumores significativamente mais elevada do que o segundo, e dada a falta de doadores e os elevados custos, o tratamento directo dos carcinomas hepatocelulares resistentes à ressecção que satisfazem os critérios para transplante hepático é amplamente debatido, especialmente em alguns países em desenvolvimento. Além disso, os critérios de Milão são difíceis de aplicar aos transplantes de fígado de dadores vivos e ao rastreio dos receptores de transplantes de fígado após a redução do cancro do fígado intermédio a avançado. (2) Critérios da Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF): Em 2001, os critérios da UCSF foram propostos por Yao et al. nos Estados Unidos, que expandiram as indicações para transplante de fígado com base nos critérios de Milão para incluir: um único tumor que não excedesse 6,5 cm de diâmetro; tumores múltiplos ≤3 em número, ≤4,5 cm em diâmetro máximo e ≤8 cm em diâmetro total do tumor; e nenhuma invasão vascular ou linfonodal. Os critérios UCSF também alargam o âmbito dos critérios de Milão sem reduzir significativamente a sobrevivência pós-operatória; por conseguinte, nos últimos anos, tem havido um aumento na literatura que apoia a utilização dos critérios UCSF para a selecção dos receptores de transplante hepático para o carcinoma hepatocelular, embora haja controvérsias; por exemplo, os critérios sugerem que as metástases linfonodais e a invasão vascular tumoral (especialmente a invasão microvascular) são difíceis de diagnosticar no pré-operatório. Após discussão completa pelo painel, esta directriz tende a recomendar os critérios da UCSF. (3) Pittsburgh modificado TNM: Em 2000, Marsh et al. propuseram que apenas a presença de qualquer um dos três critérios - invasão de grandes vasos, envolvimento de gânglios linfáticos ou metástases distantes - deveria ser considerada como contra-indicação ao transplante hepático, em vez do tamanho, número e distribuição de tumores como critério de exclusão, expandindo assim significativamente o âmbito do transplante hepático para o cancro hepático e permitindo potencialmente que quase 50% dos pacientes atinjam a sobrevida a longo prazo. Nos últimos anos, tem havido um número crescente de estudos que apoiam os critérios da UCSF. No entanto, este critério também tem desvantagens significativas. Por exemplo, é difícil avaliar com precisão a invasão microvascular ou de ramos de segmentos hepáticos pré-operatórios, e muitos pacientes com carcinoma hepatocelular com antecedentes de hepatite podem ter um aumento inflamatório dos gânglios linfáticos, como no hilo, o que requer secções congeladas intra-operatórias para fazer um diagnóstico definitivo. Em segundo lugar, devido ao crescente conflito entre a oferta e a procura de fígado, enquanto as indicações alargadas para transplante hepático para carcinoma hepatocelular podem permitir que alguns pacientes individuais com carcinoma hepatocelular intermediário a avançado possam beneficiar disto, a sua taxa de sobrevivência global é significativamente reduzida e isto reduz a disponibilidade de fígado doador para pacientes com doença hepática benigna que possam ser capazes de alcançar sobrevivência a longo prazo. (4) Normas internas: Actualmente, não existem normas unificadas na China, e várias unidades e estudiosos têm sucessivamente proposto diferentes normas, incluindo as normas Hangzhou, as normas Fudan de Xangai, as normas Huaxi e o consenso Sanya. Os requisitos para a ausência de invasão de grandes vasos, metástases linfonodais e metástases extra-hepáticas são relativamente consistentes entre as normas, mas os requisitos para o tamanho e número de tumores são diferentes. As normas domésticas acima mencionadas alargaram o âmbito das indicações para transplante hepático para carcinoma hepatocelular, permitindo que mais pacientes com cancro do fígado beneficiem do transplante hepático sem reduzir significativamente a taxa de sobrevivência cumulativa e a taxa de sobrevivência sem tumores após a cirurgia, o que pode estar mais de acordo com a situação nacional e a situação real dos pacientes na China. No entanto, é necessário um estudo de colaboração multicêntrico normalizado para apoiar e provar isto, de modo a obter provas médicas baseadas em provas de alto nível para alcançar o reconhecimento e uniformidade. 2. prevenção da recorrência após transplante de fígado. A característica comum dos critérios acima mencionados para receptores de transplantes de fígado com cancro do fígado doméstico e estrangeiro é que todos eles utilizam a dimensão do tumor como principal indicador. Acredita-se geralmente que o comportamento biológico do tumor é o factor mais importante para determinar o prognóstico do doente. Assim, com o desenvolvimento contínuo da biologia molecular, serão descobertos alguns marcadores moleculares que podem reflectir melhor o comportamento biológico do cancro do fígado e prever o prognóstico dos pacientes, o que pode ajudar a melhorar os actuais critérios de transplante hepático para o cancro do fígado e aumentar a taxa de sobrevivência global. Acredita-se actualmente que o tratamento farmacológico adequado (incluindo terapia antiviral, bem como quimioterapia) após transplante hepático pode potencialmente reduzir e retardar a recorrência do cancro hepático e melhorar a sobrevivência, mas é necessária mais investigação para obter provas médicas suficientes baseadas em provas.