Aqui gostaria de vos dar uma ideia geral do que é o smog em termos tão simples e compreensíveis quanto possível. Etiologia: A causa exacta do smog é ainda desconhecida. Aqueles com causas conhecidas, tais como aterosclerose e doença vascular intracraniana causada por leptospirose, podem também causar alterações semelhantes a fumo nos vasos sanguíneos em angiografia. A essência da lesão: o smog é uma doença oclusiva progressiva crónica dos vasos sanguíneos cerebrais de origem desconhecida. Os neurónios no nosso cérebro, responsáveis por várias funções, são como as culturas no solo, o tecido neuroglial é como o solo e os vasos sanguíneos são como os canais de irrigação. Em circunstâncias normais, o cérebro é bem irrigado e as culturas crescem de forma exuberante. Se os canais de irrigação ficarem gradualmente bloqueados, então haverá uma seca e o cérebro ficará “seco” e as culturas tornar-se-ão desidratadas e gradualmente murcharão e amareladas (isquemia), ou mesmo morrerão (enfarte) em casos graves, que é o processo de isquemia cerebral e enfarte causado pelo smog. Mas os nossos cérebros são muito “inteligentes” e quando os canais principais são bloqueados, abrem automaticamente pequenos “canais secundários” para aliviar a “seca” a jusante tanto quanto possível, estes canais secundários são o que vemos no angiograma Estes são os “recipientes fumegantes” que vemos na angiografia. No entanto, estes vasos semelhantes ao fumo não são originais, e as suas paredes são muito finas e propensas à ruptura e hemorragia, o que pode causar “inundação” no cérebro, afogando as culturas e afectando a função neurológica. Assim o smog pode causar tanto isquemia cerebral (seca) como hemorragia cerebral (inundação). Como funciona a cirurgia: A cirurgia é para ligar os vasos sanguíneos do exterior do córtex cerebral ao cérebro. Uma ponte é uma ligação directa da artéria temporal superficial fora do crânio para os vasos corticais dentro do crânio. É como desviar a água do rio Yangtze para o rio Amarelo para aliviar a seca na bacia do rio Amarelo. A ponte melhora directamente o fornecimento de sangue ao cérebro. A cirurgia indirecta envolve a ligação de tecidos musculares e meníngeos ricos em fornecimento de sangue extra-cortical à superfície do córtex cerebral, do qual o cérebro retira automaticamente vasos sanguíneos para formar uma anastomose espontânea com os vasos corticais. Este processo demora geralmente cerca de quatro a seis meses. Com um melhor fornecimento de sangue ao cérebro, a necessidade de vasos sanguíneos fumegantes diminuirá gradualmente e, por conseguinte, indirectamente, a probabilidade de hemorragia cerebral é reduzida. Para as culturas que murcharam, podem normalmente ser restauradas à vida melhorando a irrigação. As culturas que já morreram, mesmo que a irrigação seja restaurada, não ajudarão. Contudo, uma melhor irrigação pode reduzir o risco de outras culturas morrerem de novo. A doença de Smouldering envolve frequentemente o fornecimento de sangue a ambos os hemisférios do cérebro e a cirurgia bilateral é preferível. A nossa abordagem cirúrgica: As directrizes japonesas de 2011 para a doença de smouldering recomendam o bypass directo ou uma combinação de procedimentos incluindo o bypass directo para adultos, e procedimentos tanto directos como indirectos para pacientes pediátricos. Em pacientes adultos ou crianças mais velhas utilizamos uma combinação de bypass directo de artéria cerebral média temporal superficial e fusão vascular cerebral-dural-muscular (bypass STA-MCA mais EDMS (nomeado pela primeira vez por nós em Novembro de 2007, ver literatura relacionada)), e a nossa área de remendo é relativamente grande, porque a área de remendo é como a área de terra plantada. Para obter uma melhor colheita, é necessário plantar uma área maior. Asseguramos que a artéria meníngea média e a rede arterial temporal profunda estejam intactas e que o córtex cerebral não seja danificado. A vantagem deste procedimento é que os três ramos vasculares da artéria carótida externa (artéria temporal superficial, artéria temporal profunda e artéria meníngea média) são utilizados na medida do possível. Hoje em dia, existe um ditado em alguns grupos de doentes que diz que “alguns lúpulos e algumas manchas”, o que soa como se quanto maior for o número melhor será o resultado, mas na realidade quanto maior for o número, maior será o dano da artéria meníngea média original ou da rede vascular da artéria temporal profunda. Mais uma vez, mais não é melhor, e há mesmo circunstâncias específicas (menos de 5%) que nos podem obrigar a abandonar o bypass directo por nossa própria iniciativa: uma diferença demasiado grande no diâmetro da artéria dador-receptor, ou uma artéria receptora demasiado fina ou fina. Estas situações requerem um exame microscópico cuidadoso e a experiência do cirurgião para determinar, e podem aumentar o risco por serem demasiado relutantes. Em resumo, o procedimento específico para cada paciente será flexível dependendo do que for realmente visto intra-operatoriamente, e é difícil determinar isto pré-operatoriamente com base apenas na DSA ou MRI. Em crianças com menos de dez anos de idade somos flexíveis na nossa decisão com base no tamanho e vascularidade da criança, sendo a cirurgia do adulto utilizada para as crianças próximas do tamanho adulto e a fusão vascular cerebral-dural-muscular utilizada para as crianças mais pequenas. Os resultados do seguimento mostram que a artéria temporal superficial pode formar uma anastomose espontânea com a artéria cortical através do flap gap ósseo mesmo sem um bypass directo, confiando no facto de a capacidade compensatória da criança exceder largamente a do adulto, e que este procedimento reduz largamente o tempo operatório e melhora a segurança da criança, sem diferença significativa entre o resultado real e a adição de uma anastomose directa. O momento da cirurgia para a doença de smouldering é muito selectivo, sendo os melhores resultados alcançados operando quando a doença é estável. Nos Estados Unidos, em unidades como o Harvard Children’s Hospital, descobriu-se que as crianças com doença de smouldering são por vezes tratadas como emergências. Algumas famílias (especialmente jovens pais de crianças pequenas) não ouvem racionalmente os conselhos do seu médico, mas a emoção sobrepõe-se à razão, esperando por um milagre inesperado, e adiando a cirurgia até que estejam demasiado doentes para adiar por mais tempo.